低壓力單球囊單側(cè)PKP治療多椎體OVCF的臨床療效分析*

羅文東,林 豐,趙 剛△,舒 鈞,王 成,楊建義,袁 勇,何紹烜,陳翰博

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科/云南省骨質(zhì)疏松研究中心，昆明 650101；2.云南省通海縣人民醫(yī)院骨科 652700;3.云南省昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院骨科 650200)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphonplasty,PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的有效方法[1-2],其操作簡(jiǎn)單，屬于微創(chuàng)技術(shù)，可有效增加脊柱的強(qiáng)度和穩(wěn)定性、糾正畸形，在緩解疼痛、使患者早期下床方面效果顯著。但目前仍存在一些并發(fā)癥如骨水泥漏、球囊破裂、臨近椎體骨折等，不僅困擾著臨床醫(yī)生，也給患者帶來了更多的痛苦和負(fù)擔(dān)。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年1月至2016年6月共收治15例(33個(gè)椎體)采用低壓力單球囊單側(cè)PKP治療OVCF患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例OVCF患者，共33個(gè)椎體，其中男4例，女11例，年齡62～83歲，平均72.4歲；病程3 d至8個(gè)月，平均3個(gè)月，28個(gè)椎體為初次骨折，5個(gè)椎體為再次骨折；其中雙椎體12例，3椎體3例?；颊咝g(shù)前行X線片、CT及MRI檢查術(shù)后行X線片及CT檢查，隨訪6個(gè)月。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理 采用PKP(應(yīng)用蘇州愛得科技發(fā)展有限公司研發(fā)椎體成形系統(tǒng))治療OVCF?；静僮鳎?1)患者取俯臥位，C型臂垂直透視使患椎呈“雙邊影”，穿刺點(diǎn)為椎弓根影的外上緣，即左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置，并在體表標(biāo)記。(2)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下小切口切開皮膚，穿刺針進(jìn)針，當(dāng)穿刺針的針尖達(dá)到椎體的后壁時(shí)，正位透視并調(diào)節(jié)針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，繼續(xù)進(jìn)針2～3 mm，取出穿刺針芯，置入導(dǎo)針后拔出套管，工作套管沿導(dǎo)針穿刺至椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處，取出導(dǎo)針。(3)經(jīng)工作套管用精細(xì)鉆擴(kuò)道至椎體前1/3，然后將球囊放入椎體前3/4處，在C型臂透視下緩慢勻速地向球囊內(nèi)注入造影劑(碘海醇)，擴(kuò)張球囊壓力不超過220 Psi(pounds per square inch)。(4)將調(diào)配好的骨水泥于“牙膏狀”期在C型臂的監(jiān)測(cè)下注入椎體。當(dāng)骨水泥靠近椎體周壁時(shí)停止注入，旋轉(zhuǎn)工作套管并取出，縫合皮膚，術(shù)畢或再進(jìn)行下一個(gè)椎體操作。(5)臥床6 h后在腰圍的保護(hù)下離床活動(dòng)，預(yù)防性使用抗生素1 d，并進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,典型病例見圖1～4。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片

圖2 腰椎MRI

圖3 術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片

1.3評(píng)估指標(biāo)及方法 對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周、6個(gè)月進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)、活動(dòng)能力評(píng)分、止痛藥使用評(píng)分。

分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者行脊柱標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位 X 線攝片，根據(jù)比例尺在X線片上測(cè)量椎體前緣、中線高度，測(cè)局部后凸Cobb角。術(shù)中記錄球囊壓力、骨水泥注入量及手術(shù)時(shí)間。術(shù)中記錄是否有球囊破裂、骨水泥滲漏等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個(gè)月記錄是否有肺栓塞、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥。

圖4 單側(cè)術(shù)口

2 結(jié) 果

本組15例患者順利完成手術(shù)。球囊擴(kuò)張壓力120～220 Psi。骨水泥注射量胸椎1～3 mL，腰椎2～5 mL。雙椎體手術(shù)時(shí)間70～90 min，3椎體手術(shù)時(shí)間120～150 min。3例(4個(gè)椎體)發(fā)生骨水泥椎間盤滲漏，均無明顯臨床癥狀。無球囊破裂、肺栓塞、臨近椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后6個(gè)月VAS、活動(dòng)能力、止痛藥使用評(píng)分與術(shù)前1 d比較均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度、椎體中線高度、Cobb角與術(shù)前比較，高度與Cobb角顯著恢復(fù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 手術(shù)前后VAS、活動(dòng)能力、止痛藥使用評(píng)分比較分)

*：P<0.01，與術(shù)前1 d比較

表2 手術(shù)前后椎體參數(shù)比較

*：P<0.01，與術(shù)前比較

3 討 論

3.1低壓力單球囊單側(cè)PKP治療多椎體OVCF的優(yōu)點(diǎn) 球囊壓力過大可導(dǎo)致椎體皮質(zhì)破裂，注射骨水泥時(shí)易引發(fā)骨水泥滲漏。另外，球囊壓力過大，注入椎體的骨水泥相應(yīng)增多，骨水泥注射量往往與滲漏率呈正相關(guān)，滲漏的可能性將增加[3]。當(dāng)球囊壓力過大，注入的骨水泥增多，傷椎經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后，將導(dǎo)致傷椎剛度和彈性模量增加，使相鄰椎體所承載的負(fù)荷也隨之增加，最終導(dǎo)致相鄰椎體壓縮骨折。球囊破裂雖然未報(bào)道對(duì)患者產(chǎn)生任何不適，但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。球囊破裂與術(shù)中球囊壓力過大存在直接的關(guān)系[4]，應(yīng)避免追求椎體復(fù)位而使用較大球囊壓力導(dǎo)致球囊破裂。本組15例患者(33椎)，球囊擴(kuò)張壓力120～220 Psi，平均200 Psi，未發(fā)生球囊破裂。隋福革等[5]認(rèn)為PKP治療OVCF球囊壓力不宜超過300 Psi，當(dāng)球囊壓力接近300 Psi時(shí)，預(yù)示可能即將出現(xiàn)破裂。李勇等[6]研究顯示球囊壓力均未超過200 Psi，取得了滿意的臨床效果。然而，球囊壓力過低、注入骨水泥量少可能達(dá)不到滿意的椎體復(fù)位效果，也是臨床醫(yī)師面臨的問題。筆者認(rèn)為，在球囊壓力不超過220 Psi的前提下，盡可能擴(kuò)張球囊但不超過椎體上下終板及椎體前后緣，不僅手術(shù)安全，而且療效滿意，該觀點(diǎn)與WARDLAW等[7]相符。

PKP球囊為一次性耗材，價(jià)格昂貴，多個(gè)球囊同時(shí)擴(kuò)張治療多個(gè)椎體，勢(shì)必增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RYU等[8]認(rèn)為單球囊PKP治療OVCF，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，與雙球囊臨床效果相當(dāng)。王成日等[9]研究表明單球囊與雙球囊或多球囊 PKP 相比，單球囊單側(cè)穿刺 PKP 技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)雙側(cè)椎弓根入路還是單側(cè)入路，目前尚無定論。雙側(cè)椎弓根入路可使骨水泥在椎體中均勻彌散分布，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、射線暴露多、費(fèi)用高，同時(shí)雙側(cè)可能導(dǎo)致傷椎的過度強(qiáng)化，更易導(dǎo)致臨近椎體骨折。一項(xiàng)單側(cè)和雙側(cè)的Meta分析發(fā)現(xiàn)單雙側(cè)入路在疼痛緩解、骨水泥滲漏、后凸角恢復(fù)、臨近椎體骨折等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但雙側(cè)入路導(dǎo)致更長(zhǎng)的操作時(shí)間和輻射暴露，建議選擇單側(cè)入路[4]。SONG等[10]通過比較單側(cè)和雙側(cè)入路行PKP治療OVCF，得出單側(cè)和雙側(cè)入路手術(shù)前后在椎體壓縮率和Cobb角恢復(fù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至在疼痛改善方面單側(cè)入路優(yōu)于雙側(cè)入路。但有學(xué)者[11]認(rèn)為單側(cè)入路易使椎體單側(cè)承重及受力不均，導(dǎo)致脊柱向椎體未受力的一側(cè)偏移。筆者認(rèn)為，單側(cè)入路即可達(dá)到滿意的療效，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間、減少射線暴露、降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、降低圍術(shù)期患者風(fēng)險(xiǎn)。

3.2低壓力單球囊單側(cè)PKP術(shù)治療多椎體OVCF的注意事項(xiàng)

3.2.1低壓力技術(shù) 擴(kuò)張球囊時(shí)壓力不必追求過大，有些學(xué)者因刻意追求椎體復(fù)位，擴(kuò)張球囊時(shí)給予較大擴(kuò)張壓力，這樣很容易導(dǎo)致球囊破裂，特別是對(duì)于陳舊性骨折，過大壓力擴(kuò)張時(shí)可導(dǎo)致椎體內(nèi)較硬骨塊刺破球囊。對(duì)于新鮮壓縮骨折，在球囊壓力不超過220 Psi的前提下，盡可能擴(kuò)張球囊不超過椎體上下終板及椎體前后緣。本組病例擴(kuò)張球囊壓力均未超過220 Psi，無1例出現(xiàn)球囊破裂。

3.2.2單側(cè)穿刺技術(shù) 充分結(jié)合患者病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，明確穿刺點(diǎn)、穿刺方向及深度，從椎體壓縮較重的一側(cè)、新鮮骨折的一側(cè)或椎體旋轉(zhuǎn)的同側(cè)進(jìn)針穿刺。在確保安全的前提下，盡可能加大外展角度，X線側(cè)位當(dāng)穿刺針頭到達(dá)椎體前1/3時(shí)，正位透視針頭至少達(dá)到椎體中線，使骨水泥盡可能向椎體對(duì)側(cè)彌散。

3.2.3骨水泥推注技術(shù) 骨水泥滲漏是PKP術(shù)最常見的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)邊透視邊推注，正確把握骨水泥的注射時(shí)機(jī)及注射量[12]，骨水泥在牙膏期進(jìn)行推注，不應(yīng)追求大劑量骨水泥推注，骨水泥注射量與疼痛緩解無直接關(guān)系[13]，羅文東等[14]認(rèn)為應(yīng)用高黏度骨水泥可有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用低壓力單球囊單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，具有有效緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、恢復(fù)活動(dòng)能力、減少止痛藥物使用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。