某三甲醫(yī)院下腔靜脈濾器安置與未回收患者5年回顧性分析*

李凱平,劉麗萍,傅麒寧,劉智平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院:1.血管外科;2.內(nèi)分泌科,重慶 400016)

下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)是為預(yù)防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)而設(shè)計(jì)的一種器具，可有效預(yù)防致死性PE[1]。1967年IVCF首次被報(bào)道應(yīng)用于臨床，STEIN等[2]統(tǒng)計(jì)美國國家醫(yī)療中心數(shù)據(jù)庫50家州立醫(yī)院資料表明：全美濾器應(yīng)用量從1979-1999年的20年間增長了20倍。2012年美國IVCF臨床應(yīng)用超過25萬例次[3]。伴隨著IVCF臨床應(yīng)用增加，遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸凸顯：包括濾器斷裂、移位、下腔靜脈穿孔、下腔靜脈血栓形成或閉塞、再發(fā)PE、DVT復(fù)發(fā)及血栓形成后綜合征(post- thrombotic syndrome，PTS)等[4-5]。2014年美國FDA發(fā)布安全通告，建議安置IVCF的患者應(yīng)當(dāng)在無需預(yù)防肺栓塞后盡早予以回收，而相關(guān)報(bào)道回收率僅34%[6]。目前國內(nèi)鮮有大樣本報(bào)道IVCF回收現(xiàn)狀及存在的問題。為此，本研究對某三甲醫(yī)院2012-2016年安置IVCF的患者資料進(jìn)行回顧性分析，就濾器安置與回收情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 通過某三甲醫(yī)院病案科調(diào)取2012年1月至2016年12月3 003例DVT患者的病歷資料，從中抽取安置濾器的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要診斷或次要診斷為DVT，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診；(2)肺栓塞患者均行CT 肺動脈血管造影 (CTPA) 明確診斷；(3)均在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下安置IVCF。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間安置IVCF后死亡的患者；(2)電話隨訪無法聯(lián)系的患者。

1.2研究方法 第一階段：采用回顧性分析方法，收集安置IVCF患者的臨床資料，包括性別、年齡、血栓分型、血栓位置、安置濾器的原因、濾器類型、濾器回收情況等；第二階段：對濾器未回收的患者進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)一步了解IVCF未回收的原因。

2 結(jié) 果

2.1安置IVCF患者的一般資料 3 003例DVT患者中806例納入研究，IVCF安置率26.84%(806/3 003)，包括住院期間安置IVCF后死亡的患者，其中男442例，女364例，平均年齡(58.37±16.16)歲，見表1。

2.2DVT患者安置IVCF的原因 見表2。

2.3IVCF置入患者PE發(fā)生情況及IVCF回收情況 IVCF安置數(shù)量在2012-2014年有快速增長，隨后緩慢減少，PE的發(fā)生率總體呈上升趨勢，回收率在不同的年份間有波動，但整體是上升趨勢，見表3。

2.4不同年齡、是否患有惡性腫瘤、不同科室IVCF回收情況比較 見表4。由表4可見，高齡、合并惡性腫瘤的患者IVCF回收率明顯降低，對不同年齡組IVCF回收情況差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡越大，回收率越低；不同科室之間IVCF回收情況多重比較顯示：骨科與血管外科、其他科室比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血管外科與其他科室比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 安置IVCF患者的一般資料(n=806)

表2 安置IVCF的原因(n=806)

CDT：置管溶栓，PMT：經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)

2.5IVCF未回收的原因 通過電子病歷記錄和電話隨訪了解IVCF未回收的原因。電話隨訪患者或家屬460人，其中有效隨訪388人、死亡70人、2人拒絕隨訪；隨訪內(nèi)容包括：是否知曉IVCF未回收的原因、是否知曉IVCF長期留置可能存在的風(fēng)險等，其中86.08%(334/388)的患者不知曉長期留置濾器存在風(fēng)險。綜合病歷資料和隨訪結(jié)果，記錄每例患者未回收濾器的最主要原因，見表5。

表3 安置IVCF患者PE發(fā)生率及IVCF回收情況[n(%)]

表4 不同年齡、是否患有惡性腫瘤、不同科室IVCF回收情況比較(n=806)

表5 IVCF未回收的主要影響因素(n=388)

3 討 論

3.1置入IVCF的利與弊 PE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡，發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，病死率僅次于腫瘤和急性心肌梗死[7]。IVCF可以有效攔截脫落的血栓預(yù)防致死性PE[1]，同時保證下腔靜脈血流通暢，且操作簡便、安全微創(chuàng)已被廣泛應(yīng)用。專家共識[8]認(rèn)為有抗凝禁忌或活動性出血、抗凝無效的DVT和/或PE、DVT合并PE、急性DVT擬行CDT、PMT等血栓清除術(shù)者均為IVCF置入的絕對適應(yīng)證。隨著臨床IVCF的廣泛應(yīng)用，長期置入IVCF相應(yīng)的并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，有研究[9]將400例近端DVT及各種腔靜脈濾器適應(yīng)證的患者隨機(jī)分為非濾器組和濾器組，兩組患者都采用了肝素抗凝治療，經(jīng)過8年隨訪發(fā)現(xiàn)，IVCF留置有更高的DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險；JIA等[5]將1970-2014年Medline數(shù)據(jù)庫涉及IVCF 穿孔文獻(xiàn)中共篩選出 88項(xiàng)臨床研究、112例病例報(bào)道，包含9 002例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示19%(1 699/9 002)患者出現(xiàn)下腔靜脈穿孔。

隨著靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)臨床研究的不斷深入，對于IVCF價值的爭議也日益增加。2016年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP) 發(fā)布最新版VTE 抗栓治療指南，對于接受抗凝治療的急性 DVT 或 PE 患者，不建議使用下腔靜脈濾器[10]，就是基于對獲益與風(fēng)險的考量。

本研究中26.84%的DVT患者置入IVCF預(yù)防PE(無需進(jìn)一步手術(shù)治療)，其中對周圍型DVT預(yù)防性置入IVCF，說明醫(yī)患雙方對發(fā)生PE風(fēng)險的過于擔(dān)憂，導(dǎo)致臨床對于放置IVCF指征過于寬松。但從2016年濾器置入患者合并PE的發(fā)生率和濾器回收率來看，DVT患者置入IVCF的指征趨向嚴(yán)格，而臨床對長期留置濾器的利弊權(quán)衡也進(jìn)行了更多的循證思考。

3.2IVCF未回收原因分析及潛在風(fēng)險 本研究結(jié)果表明，IVCF整體回收率僅22.21%，其中前5位影響因素包括PE患者擔(dān)心復(fù)發(fā)、年齡大于65歲、發(fā)生并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)困難、合并惡性腫瘤。PE患者害怕再次發(fā)生PE危及生命而選擇保留濾器，說明臨床過分強(qiáng)調(diào)PE的危害，卻對IVCF留置的長期并發(fā)癥重視不足。目前缺乏明確的IVCF回收指南或共識也是一個重要的原因，最近有專家[11]提出通過構(gòu)建血栓評分標(biāo)準(zhǔn)來輔助臨床進(jìn)行IVCF置入和回收決策。同時，IVCF的回收窗也是重要的限制因素，不同類別的IVCF均有其最佳回收時間[12]，部分患者因需進(jìn)一步手術(shù)治療，超過最佳回收時間，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，增加了回收難度，從而降低了回收率。

高齡、合并惡性腫瘤是IVCF未回收的主要因素[13]，原因分析：(1)腫瘤細(xì)胞釋放各種促凝物質(zhì)，激活血小板和與其他組織細(xì)胞的相互作用導(dǎo)致惡性腫瘤患者再發(fā)PE的風(fēng)險較健康人高。(2)高齡及惡性腫瘤患者自身?xiàng)l件差，對耐受抗凝及手術(shù)治療的依從性差。(3)高齡及惡性腫瘤患者預(yù)期生存期較短，生活質(zhì)量不高，故忽略了IVCF 長期留置的風(fēng)險性。而對于因經(jīng)濟(jì)困難的患者放棄回收IVCF，則是臨床需要重點(diǎn)改進(jìn)的環(huán)節(jié)，應(yīng)向患方充分做好溝通和利弊分析，避免非必要的濾器留置。骨科IVCF回收率高，一方面因?yàn)楣强苹颊叨酁橐贿^性原因所致的血栓或因手術(shù)預(yù)防性使用濾器，同時也與該學(xué)科對VTE防治認(rèn)識加強(qiáng)，不斷更新相應(yīng)診療指南有關(guān)[14]。

與此同時，電話隨訪發(fā)現(xiàn)86.08%的患者不知曉長期留置濾器的風(fēng)險，也并未進(jìn)行規(guī)范的門診隨訪，說明醫(yī)務(wù)人員對患者的相關(guān)教育和指導(dǎo)不足、重視不夠，不利于及時防控和處理相關(guān)并發(fā)癥[15-17]。

3.3小結(jié) 研究顯示，本中心過去5年間DVT患者的IVCF安置率為26.84%(806/3 003)，濾器置入符合相關(guān)診療指南標(biāo)準(zhǔn)。但同期的濾器回收率偏低，雖存在多種影響因素，但其中部分因素是可以避免的；并且在長期留置濾器患者中，絕大多數(shù)不知曉相關(guān)風(fēng)險性。由此提示，相關(guān)專業(yè)人員應(yīng)結(jié)合循證依據(jù)，充分評估留置濾器的利與弊，采取積極有效措施，進(jìn)一步提高濾器回收率。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)對長期留置濾器患者的追蹤隨訪，避免和及時處理相關(guān)并發(fā)癥。SUTPHIN等[18]研究顯示，通過定期向置入IVCF的患者發(fā)送郵件回訪，使IVCF的回收率由8%提升至40%，通過向患者預(yù)約門診隨訪時間使IVCF的回收率再次提高至52%。本研究為單中心回顧性研究，研究結(jié)果可能有一定局限性。但管中窺豹，仍可從中發(fā)現(xiàn)當(dāng)前存在的問題和不足。下一步筆者將對未回收濾器患者，建立隨訪檔案，定期隨訪，了解是否存在不良反應(yīng)，并積極干預(yù)避免和減少并發(fā)癥發(fā)生。