應(yīng)用初乳進行口腔按摩對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)狀況的影響

高莉莉，周雪姣，李 佳，王海燕，黃 征

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

近年來，早產(chǎn)兒營養(yǎng)供給成為早產(chǎn)兒近期救治及遠期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其最終目標(biāo)是早產(chǎn)兒能完全經(jīng)口喂養(yǎng)。胎齡小于34周的早產(chǎn)兒覓食、吸吮、吞咽、惡心等神經(jīng)反射尚未發(fā)育完善，但各種消化酶的發(fā)育已接近于成熟兒，故給予口腔運動干預(yù)（包括口腔按摩、非營養(yǎng)性吸吮等）能改善早產(chǎn)兒的吸吮、吞咽及協(xié)調(diào)能力［1］。2009年，美國拉什醫(yī)學(xué)中心研究小組提出了初乳口腔免疫療法的概念，在腸外營養(yǎng)和管飼喂養(yǎng)階段，初乳可作為初期口腔護理的媒介，起到消化道、呼吸道黏膜和全身性免疫保護的作用，同時還可縮短過渡到全腸道喂養(yǎng)的時間［2］。本研究應(yīng)用初乳對早產(chǎn)兒進行口腔按摩后，早產(chǎn)兒日體重增長明顯，且縮短了管飼飲食至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年1—12月出生后24 h內(nèi)入住北京市順義區(qū)醫(yī)院圍產(chǎn)兒科的早產(chǎn)兒64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；早產(chǎn)兒出生胎齡為29～34周；體重在同胎齡兒平均體重的10~20百分位之間；口腔黏膜完整；早產(chǎn)兒家長同意進行口腔按摩。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天畸形、窒息、感染、先天性心臟病、呼吸窘迫、呼吸暫停等合并癥。按單雙日入院順序分組，單日入院早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組（n=31），雙日入院早產(chǎn)兒設(shè)為對照組（n=33）。觀察組中男19例、女12例，平均出生胎齡（31.62±1.47）周，平均出生體質(zhì)量1.28 kg，剖宮產(chǎn)23例、自然分娩8例；對照組男20例、女性13例，平均出生胎齡（31.43±1.51）周,平均出生體質(zhì)量1.31 kg，剖宮產(chǎn)22例、自然分娩11例，兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)重、分娩方式資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組早產(chǎn)兒給予預(yù)防感染、暖箱保暖、呼吸循環(huán)支持等基礎(chǔ)治療，入院后6~8 h一般情況穩(wěn)定則給予胃管管飼飲食，管飼前先證實胃管是否在胃內(nèi)，遵醫(yī)囑將備好的配方奶緩慢注入胃管內(nèi)，然后注入少量溫開水沖洗胃管后封閉胃管末端。

1.2.2 觀察組 觀察組早產(chǎn)兒在對照組基礎(chǔ)上給予口腔按摩?？谇话茨Ψ椒ㄖ饕獏⒖糉ucile等［3］的15 min口腔按摩方法，本研究根據(jù)臨床實際將其中“吸吮橡皮奶嘴的非營養(yǎng)性吸吮”改為“吸吮操作者手指的非營養(yǎng)性吸吮”。在每日上午、中午、下午喂奶前30 min，由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的護理人員進行口腔按摩操作，按摩時保持手部溫暖、用力適中，每次按摩時間為15 min，其中前12 min為口腔外部、內(nèi)部按摩，后3 min為非營養(yǎng)性吸吮。首先是口腔外部按摩，護理人員戴無菌手套后按下述順序進行按摩，①面頰：操作者把食指放在早產(chǎn)兒鼻子下方的位置，食指先移向耳朵，然后向下到達嘴角，同法在另一邊重復(fù)；②上唇：食指放在上唇角位置，圓弧移動手指，從一邊嘴角經(jīng)過中間再到另一邊，一邊完成后反方向按此方法再進行；③下唇：把食指放在下唇角位置，圓弧移動手指，從一邊嘴角經(jīng)過中間再到另一邊，再反方向進行；④上唇和下唇：把食指放在口唇中央，以持續(xù)不斷的壓力向下壓上唇直到中線，以持續(xù)不斷的壓力向上壓下唇直到中線。護理人員更換無菌手套并蘸取少量初乳后進行口腔內(nèi)部按摩，按摩力度以口腔內(nèi)黏膜不變色為宜，按如下順序操作，①上牙齦：把手指放在牙齦中央，用固定、持續(xù)的壓力慢慢移向口腔后方，再同法返回到口腔中心，同法重復(fù)另一邊；②下牙齦：把手指放在牙齦中央，用固定、持續(xù)的壓力慢慢移向口腔后方，再返回到口腔中心，同法重復(fù)另一邊；③面頰內(nèi)側(cè)：手指從內(nèi)部口角處按壓組織，向后移動到臼齒，再返回到內(nèi)口角，同法重復(fù)另一邊；④舌側(cè)：將手指放在下牙齦和舌側(cè)之間（位于臼齒水平處），將手指移向中線的同時將舌頭推向?qū)?cè)，手指立即按原路線返回直到面頰部位，同法重復(fù)另一邊；⑤舌中部：把食指掌面向上放在口腔中心，持續(xù)按壓硬腭3 s，再移至舌葉中部向下按壓，立即移動手指到口腔內(nèi)硬腭中心；⑥引出吸吮：把食指掌面向上放在舌中線（硬腭中心處），輕輕按摩引出早產(chǎn)兒吸吮。早產(chǎn)兒初乳的收集、保存、加熱嚴(yán)格按照王立新主編的專科護理臨床實用指導(dǎo)《母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)手冊》執(zhí)行，初乳的收集：母親用吸奶工具吸出乳汁，并將初乳冷藏運送至病房；初乳的保存：保存期限為2~4℃冰箱內(nèi)儲存24 h；初乳的加熱：用溫水將母乳加熱至38~39℃即可。

1.2.3 觀察指標(biāo) 由責(zé)任護士觀察并記錄早產(chǎn)兒從管飼飲食至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間、日體重增長情況、住院天數(shù)、是否發(fā)生口腔感染及喂養(yǎng)不耐受情況。完全經(jīng)口喂養(yǎng)定義為連續(xù)24 h全部經(jīng)口喂養(yǎng)；日體重增長根據(jù)每天早晨洗澡后稱得體重計算；住院天數(shù)為入院到出院的天數(shù)；是否發(fā)生口腔感染根據(jù)每天檢查口腔黏膜完整性來判斷；喂養(yǎng)不耐受為患兒發(fā)生腹脹、嘔吐或胃食管返流。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于早產(chǎn)兒管飼飲食至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間、日體重增長、住院天數(shù)的計量資料比較采用t檢驗；對于喂養(yǎng)不耐受造成的腹脹、嘔吐、胃食管返流的計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒管飼飲食至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間、日體重增長、住院天數(shù)的比較 見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒管飼飲食至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間、日體重增長、住院天數(shù)的比較 （±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒管飼飲食至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間、日體重增長、住院天數(shù)的比較 （±s）

注：經(jīng)查表得 t0.01（60）=2.660，t0.01（70）=2.648，上述表格中 t值均大于此兩個數(shù)值，所以得出P值均小于0.01

?

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況的比較 見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況的比較 ［n（%）］

2.3 兩組早產(chǎn)兒住院期間口腔感染發(fā)生率的比較 兩組早產(chǎn)兒均治愈出院，觀察組住院期間口腔感染的發(fā)生率為6.45%，對照組口腔感染的發(fā)生率為6.06%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.004，經(jīng)查表得出P>0.05）。

3 討論

3.1 應(yīng)用初乳進行口腔按摩能改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難 初乳中含有大量免疫保護因子，中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會營養(yǎng)專業(yè)委員會及兒童健康專業(yè)委員會母乳庫學(xué)組專家建議，初乳應(yīng)盡量經(jīng)口途徑給予［4］。但未滿34周的早產(chǎn)兒尚未建立協(xié)調(diào)的吸吮—吞咽—呼吸機制，需要行腸外營養(yǎng)和管飼喂養(yǎng)，而初乳不能經(jīng)腸外喂養(yǎng)，管飼喂養(yǎng)又會降低初乳的保護作用［5］。趙希平等［6］提出了初乳進行口腔免疫法的研究。當(dāng)初乳不足1 mL時，甚至只有幾滴的情況下，早產(chǎn)兒很難通過鼻飼獲得少之又少的初乳，因此，應(yīng)用初乳進行口腔內(nèi)按摩解決了上述的問題，并取得了較好的效果。本研究中給予早產(chǎn)兒應(yīng)用初乳進行口腔按摩，通過對唇、頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮—吞咽—呼吸相關(guān)的組織和肌肉進行按摩，提高了口咽部的肌張力，促進原始反射建立，加速早產(chǎn)兒進食能力的恢復(fù)。早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)需要經(jīng)歷5～7個階段：全腸外營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng) +管飼、管飼、管飼 +奶瓶喂養(yǎng)、奶瓶喂養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)［7］。本研究結(jié)果顯示，通過初乳進行口腔按摩能縮短管飼飲食至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間（P＜0.05），加速體重增長（P＜0.05）。 早產(chǎn)兒出院時間很大程度上取決于能夠完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，當(dāng)早產(chǎn)兒體重>2000 g，完全經(jīng)口攝入相應(yīng)的奶量，并保持體重增長即具備出院的條件。表1中觀察組平均住院天數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見口腔按摩能縮短管飼飲食至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，從而達到減少早產(chǎn)兒住院天數(shù)的目的。

3.2 應(yīng)用初乳進行口腔按摩能減少喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生 初乳中含有生長因子、各種消化酶等，能促進腸道成熟，有利于脂肪和蛋白質(zhì)的消化吸收。本研究蘸取少量初乳進行口腔按摩時，通過口腔黏膜吸收各種生長因子和消化酶，并刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)，使機體胃腸活動能力增強，從而使胰島素、胃泌素和胃動素分泌增加，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，從而減少喂養(yǎng)不耐受（嘔吐、腹脹）的發(fā)生。本研究中應(yīng)用初乳進行口腔按摩對于喂養(yǎng)不耐受中胃食管返流情況的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可能與樣本量局限、疾病本身原因、個體差異等有關(guān)。同時，操作者在進行口腔按摩時與早產(chǎn)兒進行交流互動，通過聽覺、視覺、觸覺來滿足早產(chǎn)兒對愛與擁抱的需求，能促進早產(chǎn)兒的行為發(fā)展［8］。

3.3 應(yīng)用初乳對早產(chǎn)兒進行口腔按摩不會增加口腔感染的發(fā)生率 早產(chǎn)兒皮膚薄嫩、皮膚黏膜屏障功能弱，各種免疫功能不完善，極易發(fā)生感染，而口腔按摩需要操作者戴無菌手套后用手指在早產(chǎn)兒口腔內(nèi)進行操作，可能會損傷口腔內(nèi)黏膜，且增加感染的可能性。但本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒口腔感染的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。可見，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，并不會增加早產(chǎn)兒口腔感染的發(fā)生率。此外，口腔按摩時通過連續(xù)、緩和、輕微的刺激，可刺激口腔腺體的分泌，減少口腔疾病的發(fā)生［9］。

4 小結(jié)

通過對早產(chǎn)兒應(yīng)用初乳進行口腔按摩，在不增加口腔感染發(fā)生率的基礎(chǔ)上，改善了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難，加速其體重增長，縮短了住院天數(shù)，減少了喂養(yǎng)不耐受（嘔吐、腹脹）的情況，也滿足愛嬰醫(yī)院提倡母乳喂養(yǎng)的要求，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量局限，期待今后通過大樣本的研究進一步探討其效果及口腔接摩流程的質(zhì)量控制。