83例居家腹膜透析患者的隨訪現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素探討

劉海英，臧秀娟，周劍英，姚衛(wèi)星

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 201600）

終末期腎病具有發(fā)病率高、預(yù)后差、治療費(fèi)用高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，是全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題［1-2］。腎臟替代治療包括腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、血液透析（hemodialysis，HD）和腎移植。由于移植供體的缺乏，大部分終末期腎病患者需長期依靠透析治療來維持腎功能［3］。隨著腹膜透析技術(shù)和管理質(zhì)量的提高，腹膜透析患者的生存時(shí)間延長、生活質(zhì)量有所改善，但是腹膜炎仍然是導(dǎo)致腹膜透析患者治療失敗甚至死亡的主要原因［4］。延續(xù)性護(hù)理對(duì)預(yù)防家庭腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生具有積極的作用［5-6］。本研究通過對(duì)83例居家腹膜透析患者隨訪期間的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，描述了居家腹膜透析患者的現(xiàn)狀，探討了居家腹膜透析延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)人群。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年1—9月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院隨訪的居家腹膜透析患者83例。排除隨訪期間無血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、血漿白蛋白等檢驗(yàn)指標(biāo)資料的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究通過醫(yī)院電子病案系統(tǒng)和腹膜透析患者隨訪信息系統(tǒng)，收集83例患者的一般資料（年齡、性別）、臨床診療狀況（原發(fā)疾病、腹膜透析起始日期和最近1次采血檢測日期，2018年1—9月住院次數(shù)、住院原因、總住院天數(shù)和總住院費(fèi)用，患者腹膜感染的情況等）以及臨床檢驗(yàn)結(jié)果（最近1次血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、血漿白蛋白、尿素清除指數(shù)等）。其中，透析齡為在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院透析起始日期至最近1次采血檢測日期之間的時(shí)間，以年為單位；腹膜透析患者尿素清除指數(shù)以1.7為達(dá)標(biāo)界限。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.3軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差呈現(xiàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居家腹膜透析患者的一般資料，見表1。

2.2 居家腹膜透析患者隨訪期間的血液檢測結(jié)果 腹膜透析患者尿素清除指數(shù)達(dá)標(biāo)率為61.73%，腹膜透析患者隨訪期間的其他血液檢測結(jié)果，見表2。

2.3 居家腹膜透析患者隨訪期間的住院情況 83例腹膜透析患者因各種原因住院診療的有79例，住院率為95.18%。腹膜透析患者平均住院次數(shù)為（2.19±1.21）次，平均住院天數(shù)為（21.53±18.56）d，總住院醫(yī)療費(fèi)平均為（2.85±3.92）萬元。2018年1—9月83例腹膜透析患者共有164人次住院，其中因原發(fā)病住院的有104人次（63.41%），因腹透置管、拔管或評(píng)估住院的有37人次（22.56%），因腹膜炎住院的有14人次（8.54%），因消化道出血、膽囊炎、肺部感染和腹透管并發(fā)癥住院的各有2人次 （分別占1.22%），因心衰住院的有 1人次（0.61%）。

表1 居家腹膜透析患者的一般資料 （N=83）

表2 居家腹膜透析患者隨訪期間的血液檢測結(jié)果（N=83）

2.4 居家腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生情況 83例腹膜透析患者在門診或住院中，曾被診斷為腹膜炎或疑似腹膜炎的有26例，發(fā)生率為31.33%。其中，確診為腹膜炎的有14例，腹膜炎發(fā)生率為16.87%；5例患者發(fā)生至少2次腹膜炎或疑似腹膜炎。

2.5 居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的影響因素分析 鑒于腹膜透析患者的原發(fā)疾病種類較多，而本次納入分析83例患者以老年人居多，且老年腹膜透析患者中原發(fā)疾病為高血壓性腎病和糖尿病腎病患者比例可能較高，因此，在腹膜炎發(fā)生影響因素分析中，將原發(fā)疾病分為高血壓性腎病、糖尿病腎病和其他疾病3組。居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的影響因素分析中僅患者年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的影響因素分析（N=83）

3 討論

3.1 居家腹膜透析患者隨訪期間的一般情況 研究發(fā)現(xiàn)，居家腹膜透析患者的血鈣、血磷和甲狀旁腺素的平均值分別為2.22mmol/L、1.60 mmol/L和170.99 pg/mL。雖然血鈣和血磷的平均值處于正常值的臨界狀態(tài)，但甲狀旁腺素?cái)?shù)值過高（170.99pg/mL）。如果長期甲狀旁腺素水平增高，會(huì)因磷沉積于心臟、血管及其他組織而引發(fā)心血管病變，這也是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者尿素清除指數(shù)的達(dá)標(biāo)率不高（61.73%），血紅蛋白的平均值低于正常值，血漿白蛋白水平偏低，這些也可能會(huì)對(duì)腹膜透析患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響［8］。 此外，2018 年 1—9 月期間，83 例腹膜透析患者的住院率為95.18%，平均住院次數(shù)為（2.19± 1.21）次，平均住院天數(shù)為（21.53± 18.56）d，總住院醫(yī)療費(fèi)平均為（2.85±3.92）萬元，且因原發(fā)病入院的人次數(shù)占住院總?cè)舜螖?shù)的63.41%。為了減少腹膜透析患者的住院、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院對(duì)居家腹膜透析患者還需加強(qiáng)隨訪，提高患者對(duì)原發(fā)疾病診療和用藥的依從性，控制原發(fā)疾病的惡化，并且在腹膜透析門診由專職護(hù)士為患者評(píng)估腹膜功能、置換腹膜透析外管等。

3.2 居家腹膜透析患者隨訪期間腹膜炎的發(fā)生率較高 研究發(fā)現(xiàn)，83例腹膜透析患者在門診或住院中，被診斷為腹膜炎或疑似腹膜炎的發(fā)生率為31.33%，確診腹膜炎的發(fā)生率為16.87%，有5例患者至少發(fā)生了2次腹膜炎或疑似腹膜炎，且60歲及以上老年患者的發(fā)生率（40.00%）高于60歲以下的患者（18.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，除因原發(fā)疾病診療和腹透置管、拔管或評(píng)估外，2018年1—9月因腹膜炎住院診療的患者人次數(shù)占8.54%。以上數(shù)據(jù)均提示居家腹膜透析（尤其是老年居家腹膜透析）患者腹膜炎的發(fā)生率較高，值得關(guān)注。有研究顯示，居家腹膜透析患者對(duì)腹膜炎的常見原因及危害、出口的正確護(hù)理方法和嚴(yán)格無菌操作重要性的知曉率普遍較低，實(shí)際操作的規(guī)范性不高，在腹膜透析的按時(shí)按量、透析液的測量、超濾量的記錄和“規(guī)范洗手、戴口罩”操作等方面比較薄弱，尤其是 “規(guī)范洗手、戴口罩”操作的合格率僅為12.74%［9］。由此可見，居家腹膜透析患者隨訪期應(yīng)加大健康宣教的力度，提高患者疾病相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，規(guī)范腹膜透析居家操作。

3.3 老年居家腹膜透析患者是延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)人群 由表3可見，年齡是影響居家腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的危險(xiǎn)因素，年齡越大其腹膜炎的發(fā)生率越高，老年居家腹膜透析患者是腹透延續(xù)性護(hù)理者重點(diǎn)關(guān)注的人群。老年居家腹膜透析患者，不僅需要有良好的家庭環(huán)境，還需要有一定知識(shí)水平的家庭照顧者共同促進(jìn)居家腹膜透析的規(guī)范操作。因此，腹膜透析延續(xù)性護(hù)理過程中應(yīng)該向患者和家屬一同講述腹膜透析的操作方法；指導(dǎo)其定期消毒居室環(huán)境，做好生命體征測量（血壓、心率、體重、尿量以及飲水量）、療效觀察、飲食護(hù)理（如限磷飲食）、并發(fā)癥預(yù)防等；告知門診定期隨訪的要求［10-11］。對(duì)于高齡、親屬無法親自協(xié)助其進(jìn)行日常腹膜透析的患者，對(duì)非親屬的照料者進(jìn)行相關(guān)家庭護(hù)理培訓(xùn)至關(guān)重要。在家庭環(huán)境條件有限、居家延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量無法保障的情況，腹膜透析的有效性與安全性也將無法保障，此時(shí)可以考慮利用社區(qū)家庭醫(yī)師工作模式，將延續(xù)護(hù)理延伸到社區(qū)，強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理人員上門巡視、定期隨訪的工作機(jī)制，進(jìn)一步保證社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)督導(dǎo)規(guī)范操作等。

4 小結(jié)

本研究通過83例居家腹膜透析患者隨訪期間的數(shù)據(jù)分析，呈現(xiàn)了居家腹膜透析患者的現(xiàn)狀，提出了老年居家腹膜透析患者是延續(xù)性護(hù)理重點(diǎn)人群的建議。但該研究數(shù)據(jù)來源于一所醫(yī)院，今后可利用區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)系統(tǒng)和區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨訪系統(tǒng)，擴(kuò)大研究樣本量，進(jìn)一步分析居家腹膜透析患者落實(shí)居家腹膜透析的有效性與安全性。