癲癇患者服藥依從性與藥物信念的相關(guān)性研究

曹紅霞，曹艷佩，楊曉莉，周依群，湯黎瓊

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

癲癇是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的第二位高發(fā)疾病，僅次于腦血管病，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。截至2015年，中國(guó)癲癇患者數(shù)量達(dá)到984萬(wàn)［1］。抗癲癇藥物（antiepileptic drug,AED）是控制癲癇發(fā)作最有效的治療手段，70%以上新診斷的癲癇患者可以通過(guò)服用藥物控制癲癇發(fā)作［2］。然而，癲癇患者服藥不依從率為40%~60%，致使患者癲癇發(fā)作率增加了21%［3］，從而增加了患者的病死率［4］。藥物信念是指?jìng)€(gè)體對(duì)按照醫(yī)囑服藥所帶來(lái)的益處和潛在危害的看法，服藥行為是基于個(gè)體對(duì)于益處和潛在危害權(quán)衡后的結(jié)果［5］。國(guó)外相關(guān)研究證實(shí)了藥物信念與服藥依從性之間的相關(guān)性［6］。但目前，我國(guó)關(guān)于癲癇患者藥物信念對(duì)服藥依從性影響的研究較少。本研究通過(guò)調(diào)查癲癇患者服藥依從性與藥物信念的現(xiàn)狀，并探討兩者之間的關(guān)系，為制訂提高癲癇患者服藥依從性的干預(yù)措施提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1—8月在復(fù)旦大學(xué)附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科門(mén)診就診的癲癇患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2017年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇和癲癇綜合征的發(fā)作分類(lèi)、臨床癥狀、輔助檢查確診為癲癇［7］；②年齡≥18歲；③服藥時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他心、腦、腎等器官的嚴(yán)重疾病；②存在理解、表達(dá)、記憶等溝通障礙；③孕期、哺乳期；④調(diào)查時(shí)已遵醫(yī)囑停藥。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查問(wèn)卷 由調(diào)查人員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行編制一般情況調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、有無(wú)家族史、首次發(fā)病年齡、病程、發(fā)作類(lèi)型、最近半年發(fā)作次數(shù)、服藥種類(lèi)（單藥/多藥聯(lián)合治療）等。

1.2.1.2 Morisky服藥依從性量表 （Morisky Medication Adherence Scale,MMAS） 該量表由 Morisky［8］于 1986 年編制，最早用于評(píng)估高血壓患者的服藥依從性，但由于其條目沒(méi)有涉及具體疾病，故廣泛用于長(zhǎng)期服藥患者依從性的測(cè)量。本研究采用的是2008年修訂后的8條目版 Morisky 服藥依從情量表（MMAS-8）［9］，其中第 1～7個(gè)條目采用“是”或“否”來(lái)回答，第5個(gè)條目答“是”計(jì)1分、答“否”計(jì)0分，其余條目答“否”計(jì)1分、答“是”計(jì)0分；最后1個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，即回答從未、偶爾、時(shí)常、經(jīng)常、總是分別計(jì) 1、0.75、0.50、0.25和0分。該問(wèn)卷Cronbach’sα系數(shù)為0.83，靈敏度為0.93，特異度為0.53［8］。按照修訂版量表的等級(jí)劃分，＜6 分為低依從性，≥6 分為高依從性［9］。

1.2.1.3 藥物信念問(wèn)卷（Beliefs about Medication Questionnaire,BMQ） 該問(wèn)卷由Horne等［10］編制而成，包括藥物信念特異性和藥物信念普適性兩部分，本研究使用其中的藥物信念特異性問(wèn)卷。藥物信念特異性問(wèn)卷包含必要性、顧慮2個(gè)維度，共10個(gè)條目。所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“同意”分別賦值1～5分。本研究將各維度平均分作為維度得分，即各維度總分除以各維度條目數(shù)，取值范圍為1～5分，平均分越高表示該維度得分越高，說(shuō)明該維度的信念水平越高。必要性與顧慮維度的得分差值（necessity-concerns differential,NCD）反映患者對(duì)藥物治療的利益分析，取值范圍是-4～4分。根據(jù)患者在必要性及顧慮維度的得分是否高于中間值（3分），將患者分為4個(gè)態(tài)度組，即接受組（必要性＞3分、顧慮≤3分）、冷漠組（必要性≤3分、顧慮≤3分）、質(zhì)疑組（必要性≤3分、顧慮＞3 分）和矛盾組（必要性＞3 分、顧慮＞3 分）［11］。必要性用于評(píng)估個(gè)人對(duì)特定種類(lèi)藥物的自我需求性評(píng)價(jià)；顧慮用于評(píng)估個(gè)人對(duì)于特定種類(lèi)藥物的依賴性、毒性、破壞性等效應(yīng)的擔(dān)憂。必要性維度Cronbach’sα系數(shù)為 0.836，顧慮維度 Cronbach’sα 系數(shù)為 0.839［12］。 藥物信念特異性問(wèn)卷中文版在乳腺癌患者中應(yīng)用的總體Cronbach’s α 系數(shù)為 0.738［13］。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者在征得患者知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷由患者獨(dú)立完成并當(dāng)場(chǎng)收回。患者若有疑問(wèn)則由研究者向其解釋?zhuān)灰蛭幕较拗撇荒塥?dú)立完成問(wèn)卷的患者，由研究者逐條向其解釋后代為填寫(xiě)。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，調(diào)查嚴(yán)格遵循知情同意、保密及自愿原則。研究共發(fā)放問(wèn)卷200份，收回有效問(wèn)卷200份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)癲癇患者的一般資料、服藥依從性及服藥信念進(jìn)行描述，用Pearson相關(guān)探討癲癇患者服藥依從性與服藥信念之間的相關(guān)性，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)分析不同服藥依從性患者藥物信念的差異，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癲癇患者的一般資料 200例癲癇患者中男112 例，女 88 例；年齡為 18～70 歲，平均（30.77±12.01）歲；首次發(fā)作年齡為 1～64 歲，平均（16.49±11.65）歲；病程為 2～38 年，平均（13.79±7.74）年；服藥時(shí)間為 1～37 年，平均（13.59±7.74）年，其他詳見(jiàn)表 1。

表1 癲癇患者的一般資料 （N=200）

2.2 癲癇患者的服藥依從性現(xiàn)狀 癲癇患者M(jìn)MAS-8得分為（5.98±1.63）分。67例（33.5%）癲癇患者的服藥依從性低，133例（66.5%）癲癇患者服藥依從性高。

2.3 癲癇患者服藥信念的現(xiàn)狀

2.3.1 癲癇患者服藥信念2個(gè)維度的得分情況 癲癇患者服藥信念2個(gè)維度各條目的評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。必要性維度得分為 （3.13±0.61）分，其中35.0%的患者懷疑服用AED的必要性（維度得分＜3分）；顧慮維度得分為（3.30±0.57）分，其中63.5%的患者表示對(duì)服用AED存在較大的顧慮 （維度得分＞3分）；必要性與顧慮維度的NCD 為（-0.167±0.907）分。

2.3.2 癲癇患者服藥信念的態(tài)度組劃分 根據(jù)患者服藥信念態(tài)度劃分標(biāo)準(zhǔn)，將200例患者劃分為4個(gè)組別，其中接受組（高必要性、低顧慮）患者60例（30.0%），矛盾組（高必要性、高顧慮）患者70例（35.0%），質(zhì)疑組（低必要性、高顧慮）患者57例（28.5%），冷漠組（低必要性、低顧慮）患者13例（6.5%）。質(zhì)疑組患者服藥依從性低的比率為63.2%、冷漠組為46.2%、矛盾組為32.9%、接受組為3.3%，不同態(tài)度組患者的服藥依從性分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=47.96，P＜0.001）。

2.4 服藥依從性高、低兩組癲癇患者的藥物信念得分比較 見(jiàn)表3。

表3 服藥依從性高、低兩組癲癇患者的藥物信念得分比較（分，±s）

表3 服藥依從性高、低兩組癲癇患者的藥物信念得分比較（分，±s）

組別 n 必要性 顧慮 NCD高依從性 133 3.34±0.52 3.12±0.55 0.22±0.78低依從性 67 2.71±0.57 3.66±0.42 -0.94±0.56 t值 7.595 7.067 10.930 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 癲癇患者服藥依從性與藥物信念的相關(guān)性分析 癲癇患者服藥依從性與藥物信念必要性呈正相關(guān) （r=0.564，P＜0.01）、與藥物信念顧慮呈負(fù)相關(guān)（r=-0.459，P＜0.01）、與 NCD 呈正相關(guān)（r=0.673，P＜0.01）。

3 討論

表2 癲癇患者服藥信念2個(gè)維度各個(gè)目評(píng)價(jià) ［n（%）］

3.1 癲癇患者服藥依從性現(xiàn)狀 藥物治療是癲癇患者的首選治療方式，約70%的患者可以通過(guò)服用AED來(lái)控制癲癇發(fā)作，從而降低患者猝死、癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)等的發(fā)生［14-15］。研究結(jié)果顯示，癲癇患者服藥依從性得分為（5.98±1.63）分，33.5%的患者服用 AED依從性差，整體處于中等偏低水平。以往研究中，癲癇患者服藥不依從率并沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的數(shù)值，不同研究對(duì)不依從的定義、界定值及人群的不同，呈現(xiàn)出很大的變化，其范圍在26%~79%之間［16］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注癲癇患者的服藥依從性，幫助患者分析影響其規(guī)范服藥的主要原因，提高其對(duì)規(guī)范服藥的重視度，并采取多種方法指導(dǎo)其解決障礙因素。

3.2 癲癇患者藥物信念的現(xiàn)狀 相關(guān)研究表明，患者在服藥時(shí)會(huì)進(jìn)行一個(gè)成本效益的分析，即衡量服藥必要性和藥物潛在不良反應(yīng)之間的利弊關(guān)系，服藥信念即必要性維度與顧慮維度的差值［17-18］。本研究顯示，大部分患者認(rèn)為自己是需要服用AED的，約2/3的患者非常擔(dān)心AED的潛在副作用，35.0%的患者懷疑服用AED的必要性?；颊咚幬镄拍畋匾跃S度得分為（3.13 ± 0.61）分，顧慮維度得分為（3.30 ± 0.57）分，NCD得分為（-0.167±0.907）分，表明癲癇患者的藥物信念較低。英國(guó)相關(guān)研究顯示，10.8%的患者懷疑服用AED的必要性，58.7%的患者對(duì)服用AED存在較大的顧慮［19］。本研究中，患者懷疑服用AED必要性的比率高于以上研究，這可能與本研究的患者主要來(lái)自神經(jīng)外科門(mén)診，患者服用AED控制癲癇發(fā)作效果不佳，希望通過(guò)外科手術(shù)控制癲癇發(fā)作有關(guān)。

3.3 癲癇患者服藥的態(tài)度 對(duì)癲癇患者服藥態(tài)度進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)，28.5%的患者對(duì)服用AED持質(zhì)疑態(tài)度，35.0%的患者持矛盾的態(tài)度，患者服用AED高顧慮的比例高于國(guó)外相關(guān)研究［12］。分析其原因可能是研究對(duì)象中大部分用藥物治療效果不佳，癲癇反復(fù)發(fā)作，增加了患者對(duì)服用AED有效性的懷疑，加上服用AED可能引起記憶力下降、嗜睡等不良反應(yīng)，增加了患者對(duì)服藥的顧慮。其次，癲癇患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者對(duì)服藥行為進(jìn)行利弊分析時(shí)，認(rèn)為弊大于利，從而對(duì)服藥持懷疑態(tài)度。此外，癲癇患者藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)，且大部分時(shí)間在院外治療，缺乏醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)。針對(duì)以上原因，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者解釋規(guī)范服藥的重要性，對(duì)藥物治療不佳者，其應(yīng)采取針對(duì)性的措施來(lái)消除患者對(duì)藥物治療的顧慮，幫助其進(jìn)行正確的利弊分析，從而使患者形成積極、正確的藥物信念。

3.4 癲癇患者服藥依從性與藥物信念的相關(guān)性 有研究顯示，當(dāng)患者藥物信念表現(xiàn)為低必要性、高顧慮時(shí)，其服藥依從性降低［5］。本研究結(jié)果顯示，癲癇患者服藥依從性與藥物必要性、NCD呈正相關(guān)，與藥物顧慮呈負(fù)相關(guān)；高依從性患者藥物必要性及NCD得分高于低依從性患者（P<0.05），而顧慮得分低于低依從性患者（P<0.05）。在質(zhì)疑組中，63.2%的患者服藥依從性低，而在接受組中，低服藥依從性患者僅為3.3%，這提示藥物信念對(duì)服藥依從性具有較大的影響。這與以往的研究結(jié)果也相似［12,20-21］。 Verma 等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，服藥低依從性患者對(duì)藥物的顧慮更高。服藥低依從性患者對(duì)AED具有更強(qiáng)的負(fù)面認(rèn)知，強(qiáng)烈懷疑自己服用AED的必要性，且更加擔(dān)心藥物所帶來(lái)的危害［12］。服藥行為是基于個(gè)體對(duì)于藥物益處和潛在危害權(quán)衡后的結(jié)果［5］。當(dāng)患者認(rèn)為藥物益處越大、危害越小、利大于弊時(shí)，患者的服藥依從性增高，反之弊大于利時(shí)，則服藥依從性降低。

4 小結(jié)

研究結(jié)果顯示，癲癇患者藥物信念越高，其服藥依從性越好。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估患者的藥物信念情況，關(guān)注患者的服藥依從性，使患者樹(shù)立正向的服藥信念，從而能使患者更好地堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥。研究局限性在于研究對(duì)象的代表性不夠，今后需要開(kāi)展多中心調(diào)研，通過(guò)前瞻性縱向研究，以充分評(píng)估藥物信念是否可以預(yù)測(cè)患者的服藥依從性。