50例經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術臨床應用體會*

陳懿，張姝，張剛，趙健潔，羅東林，徐琰

400042重慶，陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科

甲狀腺開放手術頸部切口致術后永久瘢痕殘留，尤其是對瘢痕增生的患者造成極大的心理困擾。腔鏡甲狀腺手術具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小和圖像放大可進行精細操作等優(yōu)點，可減少疼痛和出血，達到術后快速康復，更重要的是，可以獲得更好的美容效果[1]。腔鏡甲狀腺手術入路包括腋窩入路、腋窩乳暈入路、胸前入路、完全乳暈入路和口腔入路等[2]。經(jīng)腋窩、經(jīng)胸前、經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術切口隱蔽，但切口距離甲狀腺腫瘤距離偏遠，會對頸胸部造成顯著的皮下分離損傷，且仍會在人體皮膚表面留下或多或少的手術瘢痕[3]。

隨著經(jīng)自然腔道入路腔鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的逐步發(fā)展，更好的美容效果甚至達到體表無瘢痕對于外科醫(yī)生在選擇手術方式時已變得越來越關鍵。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(trans-oral endoscopic thyroidectomy vestibular approach, TOETVA)是NOTES在甲狀腺外科領域的創(chuàng)新性實踐，具有突出的優(yōu)點，如腔鏡操作路徑更短、皮下分離損傷更小、體表皮膚無瘢痕等[4-5]。目前國內報道開展TOETVA術式的醫(yī)院并不多，主要集中在廣州、杭州、上海等發(fā)達地區(qū)的少數(shù)幾所醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，初步研究結果表明TOETVA安全可行，具備良好的美容效果[6-7]。我們總結了陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院乳腺甲狀腺外科50例TOETVA的初步經(jīng)驗，并結合已有的文獻進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2016年7月至2018年9月在陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院乳腺甲狀腺外科50例TOETVA患者的臨床病歷資料，均為女性患者，平均年齡(37.18±12.23)歲，術前行頸部超聲和增強CT掃描，腫瘤最大直徑(3.12±1.03)cm。本組患者TOETVA手術適應證為：≤5cm甲狀腺良性腫瘤(甲狀腺腫瘤突出體表影響美觀，且患者美容手術意愿強烈)；≤1cm甲狀腺微小乳頭狀癌無轉移證據(jù)。手術禁忌證：最大直徑>5cm的甲狀腺腫瘤；甲狀腺腫瘤位于甲狀腺上極；>1cm的甲狀腺癌；術前懷疑甲狀腺癌腺外侵犯、頸側方淋巴結轉移或遠處轉移；下頜部、頸部手術或放射史；下頜部及喉結過于突出；有嚴重頸椎病病史。

1.2 手術方法

術前患者潔牙后漱口水清潔口腔，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管麻醉，患者取頸過伸仰臥位。下頜區(qū)及頸前區(qū)皮下注射腫脹液，取口腔前庭正中切口(長約10mm)、雙側第一前磨牙根部水平頰黏膜旁切口(左側長約5mm，右側長約5mm)，剝離子與分離棒鈍性分離前庭切口至下頜骨頦部，經(jīng)正中切口置入10mm Trocar為燈源孔，左側切口置入5mm Trocar為輔操作孔，右側切口置入5mm Trocar為主操作孔，建立皮下隧道(圖1)。CO2氣體壓力維持為6mmHg建立氣體空間，置入操作器械，超聲刀分離皮下組織，打開頸白線，置入穿刺拉鉤拉開帶狀肌，顯露甲狀腺，從甲狀腺上極開始，緊貼甲狀腺組織由上而下切除甲狀腺腫瘤或甲狀腺腺葉，喉返神經(jīng)區(qū)域使用神經(jīng)監(jiān)測儀辨認及保護喉返神經(jīng)，行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺并注意保護(圖2)。切除標本裝入標本袋取出。術中仔細止血，部分患者術區(qū)放置頭皮針管于右側原切口引出(圖3)?？晌站€縫合頸白線及口腔前庭黏膜切口，彈性繃帶適當加壓包扎下頜區(qū)及頸前區(qū)。所有患者均由同一組醫(yī)師完成。

圖1 建立皮下隧道置入Trocar

Figure 1. Subcutaneous Tunnel Built by Inserting Trocars

A10mmTrocartothemedianincision;a5mmTrocartotheleftincision;anda5mmTrocartotherightincision.

1.3 評價指標

分析50例患者的臨床病歷資料，包括年齡、性別、腫塊最大直徑、手術方法、手術時間、術中出血量、術后病理結果、術后住院時間、術后引流量、術后拔管時間、術后并發(fā)癥、術后疼痛評分(術后第一天)及美容效果滿意度評分(術后1月)。術后疼痛評分及美容效果滿意度評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)，在紙上畫出10 cm長直線，分值為0～10分，患者目測后根據(jù)自身情況用筆在直線上畫出與其相符合的某點，疼痛分值越低代表疼痛程度越輕，美容滿意度分值越高代表患者越滿意[8]。

圖2 顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺

Figure 2. Exposure of the Recurrent Laryngeal Nerve and the Parathyroid Gland

A.recurrentlaryngealnerve;B.parathyroidgland;C.trachea;D.esophagus;E.carotidsheath.

圖3 口腔前庭切口引出負壓引流管

Figure 3. Surgical Drain at the Right Canine

Ascalpneedlewasplacedattherightcanineincisionfordrainage.

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分比表示。

2 結 果

50例患者均成功實施TOETVA，無術中轉開放手術的病例。根據(jù)患者腫瘤大小、位置、病理學檢查及腺體情況，行甲狀腺峽部切除術3例，甲狀腺腺葉次全切除術39例，甲狀腺腺葉切除術6例，甲狀腺腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術2例。術后病理報告提示結節(jié)性甲狀腺腫40例，甲狀腺腺瘤8例，甲狀腺微小乳頭狀癌2例。平均手術時間(121.30±29.69)min，術中出血量(22.30±6.16)mL，術后住院時間(2.26±1.27)天，術后引流量(16.25±6.71)mL，拔管時間(1.75±0.45)天?；颊咝g后第一天疼痛評分為(2.12±0.92)分，患者美容滿意度評分為(8.92±0.72)分(表1)。術后5例患者出現(xiàn)暫時性下頜區(qū)或下唇麻木，隨訪至術后4月自行恢復。1例患者術中建立皮下隧道Trocar刺破下頜頦部皮膚，術后半月未觀察到明顯體表瘢痕。50例患者術后無口腔切口感染，無血腫積液，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生(表2)。所有患者最長隨訪至術后2年，無復發(fā)轉移，體表無瘢痕，美容效果滿意(圖4)。

表1 臨床病歷資料

Table 1. Basic Clinical Data of Patients

BasicclinicaldataValueAge(years)37.18±12.23Tumorsize(cm)3.12±1.03Postsurgicalpathology(n=50) Nodulargoiter40(80%) Thyroidadenoma8(16%) Papillarycarcinoma2(4%)Operationprocedure(n=50) Thyroidisthmectomy3(6%) Subtotalthyroidectomy39(78%) Hemithyroidectomy6(12%) Centrallymphnodedissection2(4%)Operation(minutes)121.30±29.69Intraoperativebloodloss(mL)22.30±6.16Postoperativehospitalstay(days)2.26±1.27Drainagewithdrawaltime(days)16.25±6.71Drainagevolume(mL)1.75±0.45VASpainscore2.12±0.92VAScosmeticsatisfaction8.92±0.72

表2 手術并發(fā)癥情況

Table 2. Postoperative Complications

ComplicationsNumber(n=50)Mentalnerveinjury Temporary PermanentRecurrentlaryngealinjuryHypoparathyroidismSuperiorlaryngealnerveInfectionSkinpunctureHematoma 5(10%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)1(2%)0(0%)

圖4 術后口腔前庭切口和頸部體表無瘢痕

Figure 4. Vestibular Incision and No Surface Scar After TOETVA

NoincisioninfectionorsurfacescarwasleftafterTOETVA:1dayaftersurgery(A1,A2) ;1monthaftersurgery(B1,B2) ;2yearsaftersurgery(C1,C2).

3 討 論

甲狀腺外科在腔鏡領域較之其它外科起步較晚，在人體很難尋找一個合適的腔鏡入路到達甲狀腺術區(qū)，沒有自然的可見的操作空間以至于不得不去創(chuàng)造一個腔鏡手術空間[9-10]。腔鏡甲狀腺手術的經(jīng)口入路的安全性和可行性最初在2007年的尸體和模型研究中得到證實[11]。2009年，Wilhelm醫(yī)生首次在臨床中成功實施經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺手術[12]。2011年，我國學者王存川結合大部分國人下頜骨頦部較為扁平這一特點率先開展TOETVA，發(fā)現(xiàn)這種手術安全可行，且不留任何體表瘢痕[13]。由于對口腔重要結構的損傷較小，經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術入路也從口底入路逐步轉變?yōu)榭谇磺巴ト肼?。目前許多研究表明，TOETVA手術效果和術后并發(fā)癥與開放性甲狀腺手術相比并無明顯差異，且美容效果優(yōu)于開放性手術[14]。隨著影像學診斷技術不斷進步，甲狀腺腫瘤患病率逐漸上升[15]，需手術的甲狀腺疾病患者逐年增多，TOETVA作為一種新型手術，已成為研究和實踐的熱點。

TOETVA適應證較之經(jīng)腋窩、經(jīng)胸前和經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術甚至是傳統(tǒng)開放甲狀腺手術仍局限，Anuwong認為不超過10cm直徑大小的良性腫瘤(囊腫、單發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腫瘤、Graves病)、微小乳頭狀癌無轉移證據(jù)的患者有手術指征，而有頸部手術或放射史、不能耐受麻醉、佩戴牙套或有嚴重頸椎病的患者則不建議行TOETVA[16]。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會制定了《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識(2018版)》[17]，認為手術適應證為：①如為良性結節(jié)，最大徑≤4 cm。對于囊性為主的良性結節(jié)，在有條件的中心可以適當放寬指征；②分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無頸側區(qū)淋巴結轉移或者全身遠處器官轉移，無影像學中央?yún)^(qū)淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2 cm且未融合固定；③Ⅱ°以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進；④最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。禁忌證：①因口腔條件(口腔畸形、口腔局部感染等)導致手術操作受限或感染風險增加者；②髓樣癌、甲狀腺未分化癌；③合并嚴重的甲狀腺炎性疾??；④Ⅲ°腫大的甲狀腺功能亢進；⑤腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處或較大腫瘤位于上極；⑥既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史；⑦伴有其他器官或系統(tǒng)合并癥不能耐受手術創(chuàng)傷或全身麻醉者。據(jù)相關報道，TOETVA的并發(fā)癥主要包括：口腔切口感染、頦神經(jīng)損傷導致下頜區(qū)及下唇感覺麻木、下頜區(qū)及頸前區(qū)皮膚損傷、血腫積液、皮下氣腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳，低鈣血癥等[18]。由于初步開展TOETVA，我們的經(jīng)驗及適應證較之國內專家共識及國外大樣本中心仍局限，且經(jīng)口腔前庭入路手術對下頜及喉結突出情況具有較高要求，故我們前期臨床并未納入喉結較女性突出的男性患者，相信隨著手術經(jīng)驗的積累和技術水平的提高，手術適應證將會不斷拓寬。在本研究中，所有患者TOETVA均成功完成，術后無口腔切口感染、皮下氣腫、血腫積液、聲音嘶啞、飲水嗆咳和低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生。TOETVA術中下頜區(qū)及頸前區(qū)皮下注射腫脹液中羅派卡因具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且術中操作層次在頸闊肌深面，無皮膚及頸闊肌切口，患者術后疼痛感較輕。同時，患者不需擔心頸部切口裂開，術后可進行頭部的上下及左右活動，有效避免頸部牽扯感等不適，而又避免了體表瘢痕。因此，我們的結果表明TOETVA安全可行，并具有良好的美容和微創(chuàng)效果。

頦神經(jīng)是下頜管內下牙槽神經(jīng)的分支，損傷后會導致下頜部位、頰黏膜及下唇麻木感，如損傷較粗的頦神經(jīng)分支，癥狀會持續(xù)較長時間。部分頦神經(jīng)分支非?？拷谇磺巴ルp側第一前磨牙根部水平頰黏膜旁切口，因此術中使用手術刀或電刀時應避免深度操作。同時盡量使用剝離子和分離棒鈍性分離皮下隧道，由于頦神經(jīng)主干的纖維鞘與下頜骨骨膜連接緊密，雖然術中Trocar的置入過程中往往緊貼甚至觸碰下頜骨，這種特性使頦神經(jīng)難于從下頜骨表面被鈍性分離從而最終避免被損傷[19]。此外，術后僅縫合黏膜層，盡量避免縫合過深損傷頦神經(jīng)分支。后期我們學習借鑒Anuwong的經(jīng)驗[20]，改進了雙側切口，使其盡可能縱向，位于第一前磨牙側面，更接近下唇。本研究中5例患者出現(xiàn)術后暫時性下頜區(qū)或下唇麻木感，最長隨訪至術后4月自行恢復。通過采取上述措施有效的防止頦神經(jīng)及分支的切割，燒傷，縫合或損傷，沒有出現(xiàn)頦神經(jīng)損傷所致的永久性下頜或口唇麻木。

TOETVA術后16例患者放置負壓引流，包括14例良性腫瘤及2例乳頭狀癌行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃患者。引流我們采用頭皮針管由右側口腔前庭原切口引出，由于頭皮針管較軟較細，術后不會影響口腔活動及進食，術后1～2天拔管，拔管后切口無須縫合。本研究中14例良性腫瘤患者放置引流，均出現(xiàn)在早期開展病例中，我們觀察發(fā)現(xiàn)這些患者術后引流量少，拔管時間早，原因可能是術中全程使用超聲刀，高清腔鏡放大畫面直視下止血精細徹底，術中出血少，且術后患者均行局部加壓包扎等所致。因此我們嘗試在后期良性腫瘤患者行TOETVA術后未放置負壓引流，而乳頭狀癌行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術仍常規(guī)放置負壓引流，術后證實無血腫積液形成或切口感染發(fā)生。另外，本研究中引流管放置途徑不同于Anuwong的經(jīng)驗[20]，避免了在頸部皮膚另取可見切口引出負壓引流管。研究結果證實了我們使用的引流方法安全有效，因此有利于獲得更好的美容效果。

然而，TOETVA也有不足之處。自上而下的腔鏡操作視野在處理甲狀腺上極和喉返神經(jīng)入喉處相對困難，所以目前甲狀腺上極腫瘤仍是TOETVA手術相對禁忌。另外，腔鏡操作空間有限，容易出現(xiàn)“筷子”效應，導致操作難度增加，相信隨著術者操作經(jīng)驗的積累及手術器械的優(yōu)化，目前存在的問題也將逐步解決。此外，經(jīng)口入路變一類手術切口為二類手術切口，增加了術后切口感染風險，術前潔牙、圍手術期漱口水漱口及抗菌藥物使用可有效預防術后切口感染。文獻報道中TOETVA未見感染發(fā)生[21]，而本研究中50例患者在術后也均未出現(xiàn)口腔切口感染。

我們初步的經(jīng)驗證實TOEVTA安全可行，符合NOTES理念，手術操作路徑更短，皮下分離損傷更少，且不會留下體表瘢痕，具有良好的美容和微創(chuàng)效果。本研究中50例接受TOEVTA治療的患者隨訪至今無永久性并發(fā)癥。然而，本研究納入的病例數(shù)量較少，我們對TOETVA的研究經(jīng)驗仍有限，因此迫切需要進行更多研究以進一步驗證。相信隨著經(jīng)驗的積累和手術器械的不斷優(yōu)化，TOEVTA在腔鏡甲狀腺手術中的未來發(fā)展前景值得期待。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突；

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)學術不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。