“按病種付費(fèi)”改革再進(jìn)一步

郭鵬

近日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（下稱《通知》），確定北京、天津、上海等全國(guó)30個(gè)城市為國(guó)家試點(diǎn)城市。

《民生周刊》記者了解到，這是我國(guó)近年來在以地方為主的探索基礎(chǔ)上，首次從國(guó)家層面明確試點(diǎn)范圍，意味著醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”的變革更進(jìn)一步。

50歲的王凱強(qiáng)目前就生活工作在此次試點(diǎn)城市之一的哈爾濱市，他告訴記者，他看好按病種付費(fèi)，他期待該模式能夠讓老百姓在看病過程中得到真正的實(shí)惠。

防止小病大治

所謂按病種付費(fèi)，是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相關(guān)就醫(yī)、住院人次的醫(yī)療費(fèi)用。目的是為了讓醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。

簡(jiǎn)單說，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

而此次《通知》中提到的“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”，中國(guó)社科院公共政策研究中心副主任王震將其解釋為是“按病種付費(fèi)”的一種改革性提法。

“跟我們常說的按病種付費(fèi)，在原理上是一致的，但按病種付費(fèi)是個(gè)比較粗糙的提法，因?yàn)橐粋€(gè)病種下面還有千差萬別的個(gè)體情況。比如，一個(gè)年輕人得闌尾炎，沒有并發(fā)癥，可能花幾百元就治了，如果有并發(fā)癥，或者有其他需要治療的情況，花費(fèi)就多了。這當(dāng)中可以細(xì)分的情況非常多，年齡、性別、病癥、治療手段，都需要納入到考慮中來，最終實(shí)現(xiàn)的是一種精細(xì)化的按病種收費(fèi)?！蓖跽鹫f。

在醫(yī)療領(lǐng)域業(yè)內(nèi)，有人將按病種付費(fèi)形象地比喻為吃自助餐，一口價(jià)，先付費(fèi)然后隨便吃。在這種付費(fèi)方式下，病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。

《民生周刊》記者了解到，2017年就有新聞爆出因?yàn)獒t(yī)?；鹬С鲞^多，部分醫(yī)院在年底突擊控費(fèi)，向患者停用部分耗材的情況。2018年也傳出部分醫(yī)院突擊控費(fèi)，竟然限藥限手術(shù)，病人只能“硬扛著”的消息。而按病種付費(fèi)，則可以激勵(lì)醫(yī)院關(guān)注醫(yī)保成本，有效控制過度醫(yī)療。

試點(diǎn)效果明顯

事實(shí)上，按病種付費(fèi)作為一種合理控制醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式，已經(jīng)在許多國(guó)家普遍推行。而我國(guó)在這方面的試點(diǎn)始于2004年，經(jīng)過近些年的探索，它作為緩解“看病難、看病貴”的重要措施之一，已經(jīng)取得了一定的成效。

今年3月1日，吉林省啟動(dòng)肝移植按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，平均每例手術(shù)能為患者減少醫(yī)療費(fèi)用10余萬元。

據(jù)了解，吉林省將肝移植按病種付費(fèi)的范圍規(guī)定為：參保患者一次性住院的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、一次性醫(yī)用耗材等全部醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院通過節(jié)約成本、減免費(fèi)用等方式，平均使肝移植手術(shù)患者減少醫(yī)療費(fèi)用10余萬元，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)降幅超30%。此次肝移植按病種付費(fèi)的疾病按照肝移植適應(yīng)證，主要分為惡性腫瘤組和非惡性腫瘤組兩個(gè)種類，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為18萬元和23萬元。

據(jù)悉，截至去年8月底，天津市已經(jīng)在老年白內(nèi)障、急性闌尾炎等110個(gè)常見住院病種啟動(dòng)按病付費(fèi)改革，住院患者人均負(fù)擔(dān)降低超過30%。

而河南省更是對(duì)肺結(jié)核病的門診和住院治療同時(shí)納入實(shí)施按病種付費(fèi)范疇，極大地緩解了門診病人的就醫(yī)壓力。

記者了解到，人社部在2018年初公布了醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄，其中共計(jì)130個(gè)病種，包括急性心肌梗死、白內(nèi)障、肺結(jié)核、帶狀皰疹、食管惡性腫瘤等。其中絕大多數(shù)都是針對(duì)手術(shù)治療的，僅有少數(shù)為非手術(shù)治療，還有幾個(gè)病種的治療方式是中醫(yī)治療。

醫(yī)療不足的擔(dān)憂

來自遼寧的老人賈鳳芝在了解了按病種付費(fèi)后，向《民生周刊》記者闡明了她心中的擔(dān)憂，“社保機(jī)構(gòu)將治療費(fèi)一次性給到醫(yī)院，那么醫(yī)院接下來為了節(jié)約成本，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)對(duì)病人‘病而不治的情況？”

對(duì)于賈鳳芝所擔(dān)心的醫(yī)療不足，中國(guó)社科院公共政策研究中心副主任王震此前在接受媒體采訪時(shí)曾表示，“對(duì)醫(yī)保支付方來說，并不是單純要把費(fèi)用砍下來，而是通過對(duì)成本的關(guān)注，提高醫(yī)療資源的使用效率，減少不該支出的錢。”

其實(shí)，對(duì)于不少患者來說，他們表示在看病支付費(fèi)用時(shí)對(duì)按病種付費(fèi)基本上是“無感的”。因?yàn)樵擃I(lǐng)域改革的源頭是醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式，而在一些試點(diǎn)地區(qū)，雖然患者仍然以原來按項(xiàng)目付費(fèi)的辦法結(jié)算，但由于醫(yī)保從源頭上控制了總額，患者實(shí)際上是省了錢的，“只是因?yàn)樵卺t(yī)院后臺(tái)操作，個(gè)人感受不明顯。”

王震說，按病種診療對(duì)應(yīng)的是預(yù)付制，在理論上確實(shí)存在診療不足的可能，他提出了三個(gè)解決辦法：第一，加強(qiáng)監(jiān)管，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門監(jiān)管不能缺席;第二，醫(yī)保和醫(yī)院之間要有選擇、有競(jìng)爭(zhēng)，如果哪家診療不足，或者推諉重癥，就不與其簽協(xié)議，后果就是醫(yī)?；颊呓窈蠖疾坏竭@家醫(yī)院看病，通過競(jìng)爭(zhēng)和選擇給醫(yī)院動(dòng)力和壓力;第三，上市公司都有信息披露制度，醫(yī)院也要把整個(gè)流程、整個(gè)費(fèi)用情況向社會(huì)公布，接受社會(huì)公眾監(jiān)督。

財(cái)經(jīng)領(lǐng)域?qū)＜覐埓何蹈菍?duì)媒體直言，“保命錢”要省著花，但是更重要一點(diǎn)，按病種付費(fèi)是打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”的舊機(jī)制，帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體系當(dāng)中醫(yī)生的薪酬體系以更加合理的方式建立?！八?，這次控費(fèi)看起來是醫(yī)保領(lǐng)域的變化，更重要的其實(shí)是倒逼整個(gè)醫(yī)療體制、醫(yī)院智慧升級(jí)，進(jìn)而改變以前的付費(fèi)方式以及收費(fèi)邏輯。”