超早期針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減對高血壓急性腦出血意識障礙患者神經(jīng)功能及預后的影響

陶麗李彥張波

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

高血壓急性腦出血是指原發(fā)于腦實質內的急性非創(chuàng)傷性出血疾病，發(fā)病后患者腦內會形成大小不等的血腫，并會穿破腦室，造成腦室內和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血。本病起病急驟，病情變化非?？欤颊咭詣×翌^痛、眩暈、失語、嘔吐、偏癱、意識障礙等為主要表現(xiàn)，若未及時搶救，可顯著增加臨床死亡率和致殘率［1］。近年來隨著CT技術和顱內血腫清除術的不斷發(fā)展，高血壓急性腦出血的治療取得了顯著的進步［2］。但研究發(fā)現(xiàn)，隨著高血壓急性腦出血術后患者意識障礙的不斷加重，患者的臨床死亡率呈顯著上升趨勢［3］。因此，如何盡快改善高血壓急性腦出血術后患者的意識障礙直接關系到臨床預后與轉歸。中醫(yī)學認為，意識障礙的發(fā)生多是由風、火、瘀、痰、氣、虛等因素相互作用導致的神竅閉阻，治療應以醒腦開竅為大法。中醫(yī)可根據(jù)患者具體證型對證施治，最終可達到改善意識狀態(tài)的治療目的。本觀察采用超早期針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減治療高血壓急性腦出血意識障礙，觀察其對患者神經(jīng)功能及預后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷參考《各類腦血管疾病診斷要點》［4］對高血壓腦出血意識障礙的規(guī)定；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內科學》對出血性中風的規(guī)定［5］，辨證為痰火閉竅證。 2）納入標準：患者年齡 45～75歲；伴有明確的意識障礙表現(xiàn)；出血部位位于幕上，出血量30 mL以上；獲得醫(yī)院倫理委員會同意；簽署知情同意書。3）排除標準：顱內動脈瘤、動靜脈畸形及腦腫瘤繼發(fā)出血者；動靜脈畸形等以及蛛網(wǎng)膜下腔出血者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴重肝、腎、心、肺功能障礙者；深昏迷伴有明顯腦疝者；發(fā)病前存在意識障礙及精神疾病史患者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年4月在本院住院治療的高血壓腦出血意識障礙患者90例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組各45例。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)內科治療，主要包括降顱內壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓和血糖、維持水/電解質平衡、防治感染等。于發(fā)病24 h內行立體定向軟通道顱內血腫微創(chuàng)清除術治療，術后復查頭部CT，依據(jù)血腫吸收狀況給予尿激酶（四環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020549，規(guī)格為10萬單位/支）治療，待顱內血腫基本吸收且中線結構居中后，拔除引流管。觀察組于術后給予超早期（術后3 d）針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減內服治療。選穴為水溝、內關、十二井穴、關元、合谷、氣海；水溝穴采用雀啄法點刺，以眼球濕潤為度；內關、合谷穴直刺0.5～1寸，手法采用提插瀉法，得氣后，緊提慢按，輕插重提，提插幅度要大，頻率要快，行針2 min；十二井穴三棱針點刺，以出血為佳；關元穴、氣海穴直刺1～1.5寸，手法采用平補平瀉法。以上穴位均留針30 min。每日1次，以7 d為1療程。羚角鉤藤湯加減組方：生地黃18 g，川貝母15 g，鉤藤、菊花、白芍各 12 g，甘草 8 g，桑葉 6 g，羚羊角4.5 g（最細粉）。腑實熱結者加枳實、大黃；目赤面紅者加龍膽草；喉中痰鳴者加竹瀝水。加水煎煮，收汁100 mL，鼻飼，每日3次，以7 d為1療程，共治療1個療程。對照組于術后2周給予針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減內服治療，治療方法和療程同觀察組。

1.4 觀察指標 1）昏迷狀況評估：采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分［6］對患者治療前后昏迷狀況進行評估，其主要包括運動、睜眼、語言3大方面，得分越高，代表患者昏迷程度越輕。2）認知功能評估：采用簡易智能量表（MMSE）對患者治療認知功能狀況進行評估，滿分30分，得分越高，代表患者認知功能越強［7］。 3）神經(jīng)功能評估：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對患者神經(jīng)功能缺損狀況進行評估［8］，其主要包括11個項目，每項分值1～3分，得分越高，代表患者神經(jīng)功能損傷越嚴重。4）預后效果：統(tǒng)計患者治療后起效時間、清醒率、再次手術率及病死率，比較兩組預后狀況。

1.5 療效標準 參照《現(xiàn)代內科學（下卷）》制定的療效標準［9］。顯效：治療后，患者意識逐漸清醒，思維及反應基本恢復正常。好轉：治療后，患者意識狀態(tài)得到顯著改善，思維及反應能力得到一定改善，昏迷程度有所緩解。無效：治療后，患者意識未得到任何緩解，昏迷程度未得到任何改善，甚至出現(xiàn)加重?？傆行В斤@效+好轉。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后GCS評分比較 見表3。兩組治療后GCS評分中睜眼、言語、運動及總分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高程度更顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組別時間睜眼 言語 運動 總分觀察組 治療前（n＝4 5） 治療后對照組 治療前1.0 7±0.1 3 0.8 2±0.0 7 1.2 1±0.1 5 3.1 0±0.4 1 2.7 9±0.2 6*△ 1.9 3±0.2 1*△ 3.5 5±0.4 6*△ 8.2 7±0.4 6*△1.0 5±0.1 0 0.8 5±0.1 0 1.1 8±0.1 3 2.0 7±0.4 6（n＝4 5） 治療后1.8 2±0.1 7*1.4 6±0.1 6*2.7 4±0.3 8*6.0 3±0.7 3*

2.3 兩組治療前后MMSE及NIHSS評分比較 見表4。兩組治療后 NIHSS評分均明顯下降（P＜0.01），MMSE評分均明顯升高（P＜0.01），且觀察組NIHSS評分和MMSE評分改善狀況更為顯著（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后MMSE及NIHSS比較（分，±s）

表4 兩組治療前后MMSE及NIHSS比較（分，±s）

組 別 時 間 N I H S S評分 M M S E評分觀察組 治療前 3 3.2 6±4.4 6 1 7.1 2±2.7 4（n＝4 5） 治療后 1 3.0 5±1.9 3**△△ 2 5.7 3±3.6 1**△△對照組 治療前 3 2.9 3±4.5 2 1 6.8 6±2.6 8（n＝4 5） 治療后 2 0.7 1±3.1 6** 2 0.3 5±3.1 1**

2.4 兩組臨床預后比較 見表5。觀察組起效時間短于對照組（P＜0.05），觀察組清醒率高于對照組，再次手術率和病死率均低于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組臨床預后比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為［10］，長期高血壓會刺激腦內小血管的內彈力層發(fā)生斷裂，誘發(fā)腦小動脈硬化，造成血管張力發(fā)生變化，導致血管局部薄弱處膨出，形成微動脈瘤，其是導致高血壓急性腦出血發(fā)生的主要原因。此外，研究表明［11］，腦小動脈透明脂質樣改變是導致高血壓急性腦出血發(fā)生的重要病理基礎。長期高血壓導致腦內小動脈內膜水腫形成，顯著增加了血管通透性，血漿中的脂質等成分沉淀于血管壁中，致使小動脈發(fā)生纖維蛋白樣壞死，動脈血管壁結構被破壞，最終導致急性腦出血事件發(fā)生。高血壓急性腦出血發(fā)生后，顱內各種形狀的血腫會形成“占位效應”，其會導致顱內壓升高，造成局部微循環(huán)障礙和神經(jīng)功能受損，影響下丘腦、腦干網(wǎng)狀結構和大腦皮層的正常功能，最終表現(xiàn)為意識障礙。顱內血腫微創(chuàng)清除術是目前西醫(yī)治療高血壓腦出血最重要的手段之一，具有使受損神經(jīng)功能存在恢復的可能性，但術后患者意識障礙仍然困擾著廣大醫(yī)護人員。

中醫(yī)學認為，高血壓急性腦出血屬本虛標實之證，腦為元神和髓海之府，五臟六腑之氣皆上注于腦。腦出血發(fā)生后，氣機逆亂，清氣不升，濁氣不降，氣機阻滯，腑氣不通，郁而化火化熱，清竅閉阻，最終形成痰火閉竅證，治療應以醒腦開竅、清熱豁痰為根本大法。針刺是中醫(yī)常用的治療方法之一，具有疏經(jīng)通絡、調和陰陽、調整氣血、開竅醒腦、固脫啟閉等多種功效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，針刺對高血壓急性腦出血意識障礙患者具有顯著的療效，其作用機制主要表現(xiàn)在以下幾方面［12-13］：1）針刺療法能夠有效提高腦組織的抗氧化能力，對受損腦組織和神經(jīng)功能均具有良好的修復功能；2）針刺能夠有效糾正腦出血引起的免疫失衡狀態(tài)，減輕由炎癥反應引起的腦水腫程度，從而發(fā)揮保護腦組織和治療意識障礙的作用。本研究所用針刺處方中，水溝為督脈腧穴，主治暈厥、昏迷等神志類疾病，具有開竅醒神、息風清熱之功，是臨床搶救危重癥患者的常用穴位；內關為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，且為八脈之交會穴，具有養(yǎng)心安神、理氣止痛之功，緊急情況下，快速直刺內關穴，并大幅度捻轉提插，針感能夠沿前臂掌側傳向心臟，從而起到快速促醒作用［14］；十二井穴為經(jīng)外奇穴，由十二經(jīng)之經(jīng)穴構成，主治高血壓病、人事不省、中風猝倒等疾病；關元穴為小腸之募穴，主治中風、心神、虛勞等??；合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)，具有活絡通經(jīng)、鎮(zhèn)靜止痛之功；氣海穴為任脈腧穴，具有固脫回陽、固本益氣之功，與關元穴相伍，可增強益氣、保健之功。諸穴合用，共奏醒腦開竅之功。本研究所用羚角鉤藤湯加減方中，生地黃滋陰清熱；川貝母清肺化痰；鉤藤息風定驚、平肝清熱；菊花、桑葉平肝清熱；白芍柔肝止痛、斂陰補血；羚羊角息風清熱；甘草祛痰、清熱。全方共奏清熱、息風、化痰之功。將針刺與羚角鉤藤湯加減方內服聯(lián)合用于高血壓急性腦出血的治療中，可顯著增強醒腦開竅、清熱豁痰之功，有助于縮短患者昏迷時間，降低死亡率，促進臨床預后與轉歸。

研究證實［15］，針刺治療高血壓腦出血療效好，安全性高，其臨床療效與針刺介入時間具有密切的關系，介入時間越早，療效越明顯。本研究中觀察組于術后3 d即給予針刺聯(lián)合中藥內服治療，對照組則于術后2周給予針刺聯(lián)合中藥內服治療，治療方法和療程同觀察組。結果顯示，觀察組治療后總有效率、GCS評分、MMSE評分及清醒率均顯著高于對照組，NIHSS評分、起效時間、再次手術率和病死率均顯著低于對照組。結果提示超早期針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減內服能夠改善高血壓急性腦出血意識障礙患者的昏迷狀態(tài)，促進患者認知功能和神經(jīng)功能的恢復，提高預后效果。