缺血性心臟病標(biāo)志物早期診斷價(jià)值及影響因素

李春欣

【摘要】 缺血性心臟?。↖HD）近年來發(fā)病率和死亡率逐年升高。早診斷、早干預(yù)是治療缺血性心臟病的關(guān)鍵。選擇合適的心肌損傷標(biāo)志物又是重中之重。本文簡要介紹了缺血修飾白蛋白（IMA）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白（cTn）、心電圖（ECG）等常用檢測方法和手段， 分析各種方法的檢測原理、特異度、敏感度等優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)， 并簡述在標(biāo)本檢測中檢驗(yàn)科應(yīng)該注意的一些事項(xiàng)， 以方便臨床醫(yī)生選擇合適的心肌損傷標(biāo)志物， 避免漏診、誤診， 提高檢出率。

【關(guān)鍵詞】 缺血性心臟病;早期診斷;影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.109

缺血性心臟病是一種慢性非傳染性疾病， 它主要的病理變化是心肌細(xì)胞的缺血、缺氧， 進(jìn)而大量死亡。缺血性心臟病是機(jī)體凝血功能、微血管功能、血脂平衡、內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)等多因素共同作用的結(jié)果。據(jù)報(bào)道， 中國每年有350萬人死于心血管突發(fā)事件， 而其中缺血性心臟病患者的死亡率>30%。所以對缺血性心臟病早期診斷具有重要意義[1]。

1 缺血性心臟病與缺血修飾白蛋白、心肌肌鈣蛋白的關(guān)系

缺血修飾白蛋白是人體血清白蛋白通過受損的缺血部位， 缺血部位產(chǎn)生的自由基破壞了白蛋白的原有氨基酸序列， 其特點(diǎn)是N-末端被損害或被銅占據(jù)， 造成N-末端與鈷等過渡金屬離子的結(jié)合力下降?，F(xiàn)階段常用的檢測缺血修飾蛋白的方法是利用血清蛋白與金屬鈷的結(jié)合能力下降這一特性， 通過加入固定的過量的Co2+， 使白蛋白與Co2+充分結(jié)合后， 用比色的方法測量剩余的Co2+含量， 間接換算成缺血修飾白蛋白的含量[2]。現(xiàn)階段， 缺血修飾白蛋白是心肌缺血早期診斷的重要標(biāo)志物[3]。一般在患者發(fā)生心肌梗死后3～4 h心肌肌鈣蛋白才開始釋放入血， 10～12 h在血中濃度達(dá)到高峰。而缺血修飾白蛋白在心肌缺血數(shù)分鐘后即可釋放入血。因此， 單純靠心肌肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物診斷缺血性心臟病， 將遲于缺血性心臟病的實(shí)際病程， 早期診斷可能漏診。疾病發(fā)生早期， 心肌肌鈣蛋白并未升高， 而此時(shí)缺血修飾白蛋白已經(jīng)升高， 所以對于缺血性心臟病早期診斷， 缺血修飾白蛋白要比傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物更有診斷價(jià)值。而且心肌損傷標(biāo)志物升高時(shí)， 已經(jīng)發(fā)生心肌損傷， 是一種回顧性診斷指標(biāo)。對于缺血性心臟病患者來說， 最重要的就是早期的發(fā)現(xiàn)與監(jiān)測， 當(dāng)發(fā)生心肌缺血時(shí)， 檢測缺血修飾白蛋白， 能夠有效避免心肌細(xì)胞的壞死。這對于患者來說非常重要。郭宗強(qiáng)等[4]通過對116例冠心病患者進(jìn)行試驗(yàn)得出， 在缺血發(fā)生6 h內(nèi)檢測患者靜脈血標(biāo)本， 肌紅蛋白升高較早， 但缺乏特異度。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等>6 h才明顯升高。而缺血修飾白蛋白在6 h內(nèi)明顯升高， 在6 h后缺血修飾白蛋白與心肌肌鈣蛋白I等升高呈一致性。所以缺血修飾白蛋白可用于早期心肌缺血的敏感指標(biāo)并與心肌缺血嚴(yán)重程度有關(guān)。呂淑杰等[5]的研究證實(shí)， 在發(fā)生胸疼0～2 h內(nèi)缺血修飾白蛋白陽性率已經(jīng)達(dá)到76%， 在2～6 h即可達(dá)到峰值， 陽性率達(dá)到88%， 在6～12 h內(nèi)則開始下降， 此時(shí)陽性率已達(dá)到100%。所以缺血修飾白蛋白比其他心肌標(biāo)志物更適用于缺血性心臟病的早期診斷指標(biāo)， 進(jìn)而可以為患者進(jìn)行預(yù)防性治療， 改善心肌缺血狀態(tài)， 提高預(yù)后療效。

2 缺血性心臟病與心電圖、超聲心動(dòng)圖的關(guān)系

心電圖是診斷缺血性心臟病最簡潔、快速的手段。但心電圖對缺血性心臟病的敏感度不夠容易漏診。于倩等[6]選取2568例缺血性心臟病患者， 分為陰性組、陽性組。其中陽性組又細(xì)分為前降支組、回旋支組、右冠狀動(dòng)脈組等。采用構(gòu)成比法發(fā)現(xiàn)， 心電圖陽性對前降支病變的敏感度高于回旋支和右冠狀動(dòng)脈組。當(dāng)發(fā)生多支冠狀動(dòng)脈缺血性病變時(shí)， 可發(fā)生去極向量和復(fù)極向量相互抵消的情況。而超聲心動(dòng)圖對缺血性心臟病的敏感度與缺血面積及程度呈正相關(guān)。當(dāng)發(fā)病早期或持續(xù)時(shí)間短時(shí)， 心室壁可不發(fā)生異常運(yùn)動(dòng)， 而在慢性缺血改變時(shí)， 由于心臟側(cè)支循環(huán)的建立， 超聲心動(dòng)圖可無特征性改變。

3 缺血性心臟病與心型脂肪酸結(jié)合蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系

心型脂肪酸結(jié)合蛋白是一種可溶性小胞質(zhì)蛋白。在心肌細(xì)胞缺血、缺氧受到損傷時(shí)， 細(xì)胞膜通透性增加， 導(dǎo)致心型脂肪酸結(jié)合蛋白小分子蛋白質(zhì)通過細(xì)胞膜釋放入血[7]。其血漿濃度在發(fā)生心肌損傷后1～3 h即可升高， 6～8 h達(dá)到高峰， 24 h以后恢復(fù)正常水平。心型脂肪酸結(jié)合蛋白對缺血性心臟病有較高的特異度和敏感度。超敏C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白， 尤其在炎癥、心腦血管疾病等血漿濃度會(huì)顯著增高。缺血性心臟病本身是一種缺血、缺氧、炎癥相互影響、互為因果的疾病。一般C反應(yīng)蛋白（CRP）在缺血性心臟病發(fā)生6～8 h后， 血漿濃度增高， 24～48 h達(dá)到峰值， 7 d左右降到正常水平[8]。超敏C反應(yīng)蛋白對缺血性心臟病的特異度、敏感度要高于C反應(yīng)蛋白， 而且持續(xù)時(shí)間長， 可作為預(yù)測缺血性心臟病的有效指標(biāo)。

4 標(biāo)志物檢測中注意事項(xiàng)及影響因素

前文中所述， 缺血修飾白蛋白是一種白蛋白， 所以檢測血清標(biāo)本是最準(zhǔn)確的， 一些抗凝生成的螯合物可能會(huì)污染標(biāo)本， 導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)。所以應(yīng)避免在接受抗凝藥物后或溶栓治療中采血。而溶血標(biāo)本、乳糜標(biāo)本、高膽紅素標(biāo)本在選擇良好的實(shí)驗(yàn)室檢測方法后， 對缺血修飾白蛋白的檢測結(jié)果影響不大， 但對心肌肌鈣蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白有一定影響[9， 10]。有研究表明， 采集后的缺血修飾白蛋白在體外20℃左右可以穩(wěn)定2 h， 超過2 h會(huì)導(dǎo)致缺血修飾白蛋白的測定值偏高。這有可能與外環(huán)境的改變影響了白蛋白與鈷等金屬的結(jié)合能力有關(guān)[11]。也有報(bào)道表明， 與新鮮標(biāo)本相比， 冷凍后的標(biāo)本缺血修飾白蛋白值可能會(huì)輕度升高[12]。血清白蛋白的量可能會(huì)影響缺血修飾白蛋白的測定， 尤其在血清白蛋白過高時(shí)（>50 g/L）， 要注意觀察缺血修飾白蛋白值的變化， 缺血修飾白蛋白值與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)， 較高的血清白蛋白會(huì)造成其測定結(jié)果偏低[13]。缺血修飾白蛋白心肌特異度較差， 在胃腸缺血、骨骼肌缺血， 甚至是腦梗死、肝硬化、終末期腎病等都會(huì)造成缺血修飾白蛋白升高[14， 15]。而一些膿毒癥患者血清缺血修飾白蛋白水平也會(huì)顯著增加[16]。一些炎癥、腫瘤、腦梗死和腎移植等會(huì)造成超敏C反應(yīng)蛋白的升高。在腎衰竭患者中， 由于腎小球?yàn)V過率降低， 清除心型脂肪酸結(jié)合蛋白能力下降， 會(huì)造成心型脂肪酸結(jié)合蛋白升高， 或肌肉注射、使用電復(fù)律、復(fù)蘇術(shù)等引起骨骼肌損傷， 也會(huì)造成心型脂肪酸結(jié)合蛋白升高[17-22]。

5 討論與展望

進(jìn)入21世紀(jì)， 缺血性心臟病的發(fā)病率和死亡率逐年升高。而缺血性心臟病又有著隱蔽性強(qiáng)、進(jìn)展迅速、現(xiàn)有檢查手段不足等特點(diǎn)。在缺血性心臟病早期， 如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)， 糾正缺血狀態(tài)， 對患者的遠(yuǎn)期影響不大。對缺血性心臟病來說， 發(fā)現(xiàn)早期心臟的缺血改變至關(guān)重要。所以選擇合適的心肌損傷標(biāo)志物， 對缺血性心臟病早期診斷有重要意義。缺血修飾白蛋白對心肌缺血的敏感度遠(yuǎn)高于心肌肌鈣蛋白和心電圖。心肌肌鈣蛋白對缺血性心臟病敏感度較差， 而特異度較高。心電圖往往測定的是ST段和T波的變化， 當(dāng)出現(xiàn)心肌一過性缺血或服用擴(kuò)血管藥物時(shí)往往心電圖正常。缺血修飾白蛋白敏感度較高， 而特異度較差。心型脂肪酸結(jié)合蛋白對缺血性心臟病的敏感度和特異度均較好。超敏C反應(yīng)蛋白可用于病情預(yù)測和輔助診斷。所以缺血修飾白蛋白、心肌肌鈣蛋白、心電圖、心型脂肪酸結(jié)合蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測是現(xiàn)階段診斷缺血性心臟病的絕佳手段。隨著人們對心肌損傷標(biāo)志物認(rèn)識(shí)的不斷加深， 缺血性心臟病對人類的威脅將越來越小。

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[收稿日期：2018-06-27]