1例輔助生殖技術(shù)后宮內(nèi)合并宮外妊娠患者的護(hù)理

霍然 吳震云 胡雅菲

【摘要】 回顧性分析本院1例體外受精—胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并右側(cè)宮角妊娠患者的臨床資料， 主要包括診斷、治療、護(hù)理和隨訪情況。本例患者采用腹腔鏡成功實(shí)施選擇性減胎術(shù)， 終止了右側(cè)宮角異位妊娠;對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理和心理關(guān)懷， 患者身體和心理健康良好， 孕期平穩(wěn)。對(duì)ART術(shù)后妊娠的患者應(yīng)當(dāng)保持高度的警惕， 加強(qiáng)移植妊娠后早期超聲監(jiān)測(cè)， 做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷， 并進(jìn)行規(guī)范的治療和個(gè)性化的護(hù)理， 可以減少ART后宮內(nèi)外同時(shí)妊娠（HP）的不良結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 宮內(nèi)合并宮外妊娠; 輔助生殖技術(shù); 護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.081

【Abstract】 The clinical data of one case of intrauterine pregnancy combined with right uterine horn pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） in our hospital were retrospectively analyzed， including diagnosis， treatment， nursing and follow-up. This patient successfully performed selective reduction of the fetus by laparoscopy and terminated the right uterine ectopic pregnancy. Patients with good physical and mental health， stable pregnancy after personalized nursing and psychological care for patients. Patients with pregnancy after ART should maintain a high degree of vigilance， strengthen early ultrasound monitoring after transplant pregnancy， along with early detection， early diagnosis and standardized treatment and personalized nursing， can reduce the adverse outcome of heterotopic pregnancy （HP） after ART.

【Key words】 Heterotopic pregnancy; Assistant reproduction technology; Nursing

近20年來， 輔助生殖技術(shù)（assistant reproduction technology， ART）治療呈指數(shù)化增長(zhǎng)， 每年全球有超過100萬(wàn)的嬰兒通過該技術(shù)出生[1]。伴隨著ART的廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠（heterotopic pregnancy， HP）， 這一早孕期間潛在的嚴(yán)重致命性并發(fā)癥也增長(zhǎng)明顯。HP的發(fā)病率從自然妊娠中十分罕見的1/30000增加到ART治療后不孕癥患者的1%[2， 3]。HP的診斷較為困難， 因?yàn)橐环矫嬲５膶m內(nèi)妊娠會(huì)掩蓋病情， 另一方面其癥狀缺乏特異性， 常表現(xiàn)為腹痛、陰道出血或無癥狀， 而導(dǎo)致漏診和誤診[4]。陰道超聲檢查被認(rèn)為是診斷HP的關(guān)鍵方法， 但該方法的靈敏度依然不高， 易導(dǎo)致診斷延誤， 從而使病情加重[5]。HP首選的治療方法是腹腔鏡輸卵管切除術(shù)[6]， 也可采用甲氨蝶呤等藥物治療或保守治療[7， 8]， 然而無論采用哪些治療手段， 要達(dá)到有效去除異位妊娠， 同時(shí)保留子宮內(nèi)妊娠的目的， 對(duì)于醫(yī)療工作者來說均是不小的挑戰(zhàn)。此外， 護(hù)理也是HP治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 接受ART治療， 尤其是合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的不孕患者， 其生理和心理健康問題均較自然受孕的孕婦多， 因而個(gè)性化護(hù)理和心理護(hù)理有著至關(guān)重要的作用[9， 10]。本研究報(bào)道1例輸卵管結(jié)扎術(shù)后、經(jīng)多次ART治療后發(fā)生HP患者的診斷、治療、護(hù)理和隨訪情況， 并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)， 總結(jié)本病的臨床特點(diǎn)和診治要點(diǎn)。

1 臨床資料

患者31歲， 曾于2009年接受過輸卵管整形手術(shù)， 并于2012年剖宮產(chǎn)生育1女孩， 近3年一直嘗試再次懷孕未果。2016年9月于泰國(guó)某生殖中心行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）助孕， 采用長(zhǎng)方案卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI）， 取卵13枚， 獲得囊胚6枚。因B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管積水， 故于泰國(guó)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)， 再經(jīng)胚胎解凍移植（FET）術(shù)后未能懷孕， 另有一次解凍囊胚失敗?；颊哂?017年7月來本院生殖中心要求行體外IVF-ET術(shù)助孕。

患者于2017年7月21日植入2個(gè)新鮮胚胎， 8月3日查血顯示妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。8月17日經(jīng)陰道B超檢查結(jié)果顯示：雙活胎， 其一宮內(nèi)早孕， 見心管搏動(dòng);其二右側(cè)間質(zhì)部妊娠， 可見胚芽及胎心搏動(dòng)。診斷為IVF-ET術(shù)后右側(cè)宮角妊娠、宮內(nèi)早孕、宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠。?？茩z查情況顯示：外陰正常， 陰道通暢， 分泌物少， 宮頸光滑， 舉痛陰性， 宮口閉合， 子宮前位、稍大、質(zhì)地軟， 雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊。

入院后完善相關(guān)檢查， 如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及血清總?cè)私q毛膜促性腺激素（THCG）。經(jīng)討論建議盡早行腹腔鏡探查術(shù)， 備右側(cè)宮角楔形切除術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)。向患者及其家屬交代病情風(fēng)險(xiǎn)及治療選擇， 患者簽署知情同意書。2017年8月18日行腹腔鏡探查術(shù)， 術(shù)中見：盆腔積血約20 ml， 子宮稍豐滿， 雙側(cè)輸卵管峽部離斷， 右側(cè)輸卵管游離段積水， 右側(cè)宮角輸卵管間質(zhì)部稍向外突出， 雙側(cè)卵巢未見異常。腸管部分與子宮后壁粘連， 行腸粘連松解術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)， 提起右側(cè)宮角間質(zhì)部見離段處一破口， 絨毛部分自破口漏出并堵塞破口， 行妊娠物清除術(shù)。手術(shù)過程順利， 一般情況良好。

患者多次接受生殖相關(guān)治療， 并多次嘗試懷孕失敗， 因而身體狀況較虛弱， 心理壓力沉重。住院期間， 護(hù)理工作人員對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)性化護(hù)理和心理關(guān)懷， 主要護(hù)理措施有：針對(duì)患者做好個(gè)性化心理護(hù)理;進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育， 提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度;重視對(duì)患者的心理支持;提高丈夫、家庭對(duì)患者的情感和社會(huì)支持度;營(yíng)造和諧的醫(yī)護(hù)和患者關(guān)系;加強(qiáng)生活健康指導(dǎo)。出院后定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪， 輔助其安胎。近期門診復(fù)查， 患者身體狀況和心理健康均有較大改善， 孕期平穩(wěn)、無出血等特殊情況。

2 護(hù)理

2. 1 術(shù)前護(hù)理 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備， 迅速完成開放靜脈、交叉配血， 做好輸血輸液的準(zhǔn)備。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的同時(shí)， 注意皮膚準(zhǔn)備、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)要輕柔仔細(xì)， 盡可能減少刺激。

2. 2 術(shù)后護(hù)理 觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液， 如需要加壓止血， 可以采用腹帶包扎， 盡可能不用沙袋壓迫腹部， 以免對(duì)患者情緒造成影響。觀察術(shù)后有無腹痛、腹脹情況， 術(shù)后適當(dāng)下床活動(dòng)， 可以改善胃腸功能， 預(yù)防或減輕腹脹。告知患者可以適當(dāng)下床活動(dòng)， 以免長(zhǎng)期臥床引起腹脹、下肢腫脹等不適。觀察有無泌尿系統(tǒng)感染引起的尿潴留等癥狀， 鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水， 注意記錄尿量及排尿時(shí)間。

2. 3 預(yù)防先兆流產(chǎn)的護(hù)理 告知患者出院后臥床休息， 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 禁止性生活以減少刺激， 遵醫(yī)囑使用孕激素等藥物。如果出現(xiàn)下腹部疼痛、陰道流血等情況， 應(yīng)及時(shí)來院就診。

2. 4 心理護(hù)理 理解患者焦慮及恐懼的情緒， 建立良好的護(hù)患關(guān)系， 在后續(xù)隨訪中運(yùn)用良好的溝通技巧和同理心鼓勵(lì)患者將其內(nèi)心想法或消極情緒傾訴出來， 給予患者理解及支持。給予患者配偶及其家屬健康宣教， 告知患者相關(guān)疾病知識(shí)及心理因素對(duì)孕期的影響， 鼓勵(lì)配偶及其家屬對(duì)患者要包容理解， 提供溫暖關(guān)懷的家庭氛圍， 增強(qiáng)患者的自信心， 消除或減輕患者的不良情緒。

3 討論

HP是一個(gè)胚胎位于子宮內(nèi)發(fā)育， 而同時(shí)有宮外胚胎發(fā)育的一種多胎異位妊娠疾病。HP的臨床特點(diǎn)有：與ART應(yīng)用聯(lián)系緊密， 發(fā)病隱秘易漏診， 診斷、治療和護(hù)理要求高[11， 12]。

因此， 針對(duì)HP疾病特點(diǎn)， 應(yīng)當(dāng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期準(zhǔn)確診斷， 采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄魏头e極的護(hù)理隨訪， 以達(dá)到完全地去除異位妊娠胚胎， 完好地保留子宮內(nèi)妊娠胚胎， 最終順利生產(chǎn)一個(gè)健康嬰兒的目的。

3. 1 診斷 HP一般只出現(xiàn)其并發(fā)癥狀如腹痛、陰道流血、休克等。Ko等[13]報(bào)道13例HP患者中有10例出現(xiàn)腹痛，?1例出現(xiàn)陰道流血。李春英[14]報(bào)道HP漏診3例患者中，?1例難免流產(chǎn)15 d發(fā)現(xiàn)宮外孕;1例胎兒發(fā)育異常行刮宮術(shù)10 d發(fā)現(xiàn)宮外孕;1例宮外孕破裂后發(fā)現(xiàn);3例無一早期確診。

因?yàn)镠P易漏診和誤診的特點(diǎn)， 應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到輸卵管炎、盆腔嚴(yán)重粘連、既往切除輸卵管、移植多個(gè)胚胎、胚胎移植操作不規(guī)范及服用促排卵藥物都是造成HP發(fā)病率增加的常見原因[12]。應(yīng)在胚胎移植后4～5周行超聲監(jiān)測(cè)， 特別是對(duì)陰道流血及腹痛的患者， 當(dāng)確定宮內(nèi)妊娠后， 不應(yīng)放松對(duì)HP的警惕。同時(shí)在發(fā)生HP的部位上， ART治療后患者與自然妊娠患者相比， 除了在常見的輸卵管部位外， 在宮角、切口等部位也相對(duì)更加容易發(fā)生。因此， 在合并癥狀的ART治療后的患者進(jìn)行超聲隨訪診斷時(shí)， 應(yīng)當(dāng)對(duì)各個(gè)部位均進(jìn)行仔細(xì)檢查， 以免漏診。

3. 2 治療 HP確診后應(yīng)盡早接受治療。主要治療方法包括：①藥物治療。單次或多次劑量的全身性應(yīng)用化療藥物， 主要為甲氨蝶呤。一般用于異位出血少或無活動(dòng)性流血并要求保留生育功能的患者， 但會(huì)造成宮內(nèi)妊娠胚胎損害。②局部穿刺抽吸和（或）注射藥物治療。超聲指導(dǎo)下行宮外妊娠孕囊抽吸和（或）藥物注射治療， 該方法很少出現(xiàn)宮內(nèi)胚胎損害， 且具有較高成功率。③剖腹或腹腔鏡下切除病灶術(shù)。腹腔鏡在HP治療中具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡治療是HP， 尤其是在輸卵管間質(zhì)部、宮角、宮頸及切口等血運(yùn)豐富部位發(fā)生破裂處的首選方法[8， 11， 15， 16]。通過經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生開展腹腔鏡治療， 可以確?；颊叩陌踩?是可靠的探查方法和有效的治療方法， 能避免進(jìn)一步檢查和治療。

3. 3 個(gè)性化護(hù)理 HP患者治療后的個(gè)性化護(hù)理經(jīng)常未被引起足夠的重視。護(hù)理工作者應(yīng)當(dāng)注意到經(jīng)ART治療后發(fā)生HP患者的特殊性， 應(yīng)在整個(gè)孕產(chǎn)階段重視患者的身體、精神、心理需求以及家庭成員的參與和支持。同時(shí)， 護(hù)理工作者應(yīng)當(dāng)努力探尋新的護(hù)理模式、新的護(hù)理方法以滿足特殊患者的護(hù)理需求。如閔麗華等[17]的研究中顯示， 以家庭為中心的護(hù)理服務(wù)模式重新定義了患者、家庭以及護(hù)理提供者的關(guān)系和地位， 三者共同分享信息、通力合作能夠滿足ART母嬰及其家庭的切身需求， 明顯提高了生殖中心護(hù)理質(zhì)量。曹紅霞[18]的研究中針對(duì)輔助生殖治療患者的護(hù)理難點(diǎn)， 對(duì)患者給予更多的心理關(guān)懷、反復(fù)多次的健康教育、充分的知情同意， 從而取得患者的信任， 有效解決患者的心理問題， 有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系， 杜絕醫(yī)療糾紛， 同時(shí)得到患者隨訪配合。本研究中針對(duì)患者多次接受生殖相關(guān)治療、并多次嘗試懷孕失敗、心里負(fù)擔(dān)沉重等狀況， 對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)性化護(hù)理和心理關(guān)懷， 對(duì)改善患者生理和心理狀況及促進(jìn)患者家庭關(guān)系和諧等方面都發(fā)揮了重要作用。

綜上所述， 伴隨ART技術(shù)快速增長(zhǎng)帶來的HP隱患給孕產(chǎn)婦造成了極大的健康風(fēng)險(xiǎn)， 因此對(duì)行ART后妊娠的患者應(yīng)當(dāng)保持高度的警惕， 加強(qiáng)移植妊娠后早期超聲監(jiān)測(cè)， 做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷， 并進(jìn)行規(guī)范的治療和個(gè)性化的護(hù)理， 以減少ART后HP的不良結(jié)局。

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[收稿日期：2018-07-23]