預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)在老年人左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除中的應(yīng)用

費(fèi)克平 王育和 任志剛 陳京華

【摘要】 目的 探討預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)在老年人左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析老年左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)53例患者的臨床資料， 其中行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)患者25例作為A組， 未行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)患者28例作為B組，?比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生情況。結(jié)果 A組術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間分別為（2.5±0.7）、（3.0±0.8）、（9.0±2.0）d， 均顯著短于B組的（4.0±0.7）、（7.0±1.4）、（13.0±2.0）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組吻合口瘺發(fā)生率為4.0%， 顯著低于B組的28.6%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)可降低吻合口瘺發(fā)生率， 并可縮短患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間， 有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù);左半結(jié)腸癌;急性腸梗阻;吻合口瘺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application value of prophylactic end ileostomy in stage Ⅰ resection of left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction in the elderly. Methods? ?The clinical data of 53 elderly patients with left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction treated by stage Ⅰ resection and anastomosis were retrospectively analyzed. 25 patients with prophylactic end ileostomy were treated as group A， and 28 patients without prophylactic end ileostomy were treated as group B. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative first exhaust time， feeding time， hospitalization time and the occurrence of anastomotic leakage between the two groups. Results? ?Group A had postoperative first exhaust time， feeding time and hospitalization time respectively as （2.5±0.7）， （3.0±0.8） and （9.0±2.0） d， which were significantly shorter than （4.0±0.7）， （7.0±1.4） and （13.0±2.0） d in group B， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A had significantly lower incidence of anastomotic leakage as 4.0% than 28.6% in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Prophylactic end ileostomy can lower incidence of anastomotic leakage， shorten postoperative first exhaust time， feeding time， hospitalization time， and it helps recovery of patients after operation.

【Key words】 Prophylactic end ileostomy; Left colon cancer; Acute intestinal obstruction; Anastomotic leakage

老年人腸梗阻需警惕大腸癌梗阻， 左半結(jié)腸癌在大腸癌中屬于高發(fā)[1]， 出現(xiàn)急性腸梗阻時(shí)需行手術(shù)治療。腫瘤Ⅰ期切除吻合術(shù)具有高切除率、延長(zhǎng)生存時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)， 但其手術(shù)關(guān)鍵是保證吻合口的愈合[2]。老年人年齡大、自身愈合能力差， 出現(xiàn)急性腸梗阻時(shí)腸壁水腫、腸道準(zhǔn)備不佳， 且結(jié)腸血運(yùn)差， 均為影響吻合口愈合的因素。預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)能有效防治結(jié)直腸高危吻合口瘺[3]。本文回顧了本院2015年1月～2017年12月老年左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)患者的臨床資料， 通過比較行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)和未行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況， 探討預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)在老年人左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2015年1月～2017年12月老年（>60歲）左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻53例患者的臨床資料。其中， 男35例， 女18例， 年齡60～85歲。選擇行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)患者25例作為A組， 另選術(shù)前各種情況類似且未行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)患者28例作為B組。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分告知， 并簽署手術(shù)同意書。

1. 2 手術(shù)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均給予禁食水、胃腸減壓、抗生素預(yù)防和控制感染、抑制消化液分泌、營(yíng)養(yǎng)支持、肥皂水灌腸、糾正水電解質(zhì)酸鉀紊亂等治療， 術(shù)前給予胸腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 心肺功能檢查無明顯手術(shù)禁忌。②手術(shù)方法：患者入院后4～72 h經(jīng)保守治療癥狀無緩解或加重時(shí)行手術(shù)治療， 采用全身麻醉， 取腹部正中切口， 術(shù)中證實(shí)為左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻， 腫瘤所在部位行根治性腫瘤切除， 結(jié)腸灌洗后， 吻合器行結(jié)腸吻合。A組行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)， 距回盲部30 cm處提出回腸， 于右下腹行回腸雙腔造瘺。B組未行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于B組， 吻合口瘺發(fā)生率顯著低于B組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

結(jié)腸癌為臨床常見的惡性腫瘤， 隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的變化， 結(jié)腸癌發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[4]， 而老年人則是結(jié)腸癌多發(fā)人群， 其起病隱匿， 部分患者以腸梗阻為首要癥狀就診[5]。降結(jié)腸管腔較升結(jié)腸及直腸狹窄， 尤其是結(jié)腸脾曲， 所以左半結(jié)腸發(fā)生腫瘤后， 導(dǎo)致腸梗阻幾率較大[6， 7]。手術(shù)治療是結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的最佳選擇。左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻， 形成閉襻性梗阻， 使腸腔壓力高， 易造成腸壁壞死、穿孔， 需行急診手術(shù)[8]。

左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻， 常見手術(shù)方式為：①腫瘤Ⅰ期切除結(jié)腸吻合術(shù);②腫瘤切除結(jié)腸吻合+吻合口近端結(jié)腸造瘺術(shù)或末端回腸雙腔造瘺術(shù);③單純結(jié)腸造瘺， Ⅱ期腫瘤切除結(jié)腸吻合;④腫瘤切除近端結(jié)腸造瘺， Ⅱ期消化道重建。以上術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)， 但腫瘤Ⅰ期切除結(jié)腸吻合術(shù)具有高切除率、延長(zhǎng)生存時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)， 手術(shù)關(guān)鍵為保證吻合口的愈合。

腫瘤Ⅰ期切除結(jié)腸吻合術(shù)需滿足以下條件[9]：①患者全身情況好， 無嚴(yán)重并發(fā)癥， 能耐受根治性手術(shù);②梗阻時(shí)間短， 腸管擴(kuò)張， 但腸壁水腫不明顯， 遠(yuǎn)近側(cè)腸管口徑相差不懸殊（<2倍）;③腹腔滲液少， 無嚴(yán)重感染;④術(shù)中結(jié)腸灌洗徹底， 吻合滿意， 無張力， 吻合口符合上空、口正、下通條件。相關(guān)研究顯示[10]， 結(jié)腸癌患者術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺這一并發(fā)癥， 特別是左半結(jié)腸血運(yùn)相對(duì)較差， 其腸腔內(nèi)細(xì)菌毒力較其他結(jié)腸高， 同時(shí)老年患者自身愈合力差， 且合并梗阻行急診手術(shù)往往腸道準(zhǔn)備不佳， 腫瘤Ⅰ期切除吻合術(shù)不能完全滿足以上條件， 術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]， 老年人如發(fā)生吻合口瘺， 死亡率高達(dá)25%～45%， 本文9例發(fā)生吻合口瘺患者中4例死亡， 死亡率為44.4%， 故對(duì)于老年左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者， 既要保證腫瘤Ⅰ期切除吻合， 又要降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率， 同時(shí)使其盡快恢復(fù)， 度過危險(xiǎn)期， 而預(yù)防性末段回腸造瘺術(shù)為此提供了一個(gè)良好的選擇。

對(duì)于老年人左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除結(jié)腸吻合術(shù)， 預(yù)防性末段回腸造瘺術(shù)可降低其吻合口瘺發(fā)生率。本文研究顯示， 行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)患者吻合口瘺發(fā)生率顯著低于未行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)患者， 其優(yōu)越性表現(xiàn)為：首先， 通過糞便轉(zhuǎn)流， 降低結(jié)腸腸腔內(nèi)壓力， 有利于吻合口愈合， 降低吻合口瘺發(fā)生率;其次， 通過對(duì)腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流， 使結(jié)腸處于空虛狀態(tài)， 減少對(duì)吻合口的刺激， 即便出現(xiàn)吻合口瘺， 也有利于瘺口的愈合。李建業(yè)等[10]的研究顯示， 行末端回腸造瘺術(shù)患者術(shù)后24、48、72 h血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平低于未行末端回腸造瘺術(shù)患者， 故推測(cè)末端回腸造瘺術(shù)主要是通過減輕術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)而促進(jìn)患者更快恢復(fù);預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間短， 可使患者早期進(jìn)食， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑更符合生理模式。相關(guān)文獻(xiàn)表明[12]， 結(jié)腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于胃腸功能早期恢復(fù)， 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況， 安全性良好。同時(shí)能增強(qiáng)機(jī)體免疫力， 對(duì)腸黏膜起保護(hù)作用， 可防止細(xì)菌移位， 保護(hù)肝功能[13]。對(duì)于老年患者， 早期進(jìn)食可相應(yīng)減少靜脈輸液量， 減輕心臟負(fù)擔(dān)， 保護(hù)其心臟功能。

當(dāng)然， 行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)患者中， 高達(dá)30%的患者會(huì)出現(xiàn)造口并發(fā)癥[14]， 包括皮膚刺激、造口旁疝、脫垂、回位、分離、狹窄、壞死、瘺等。造口并發(fā)癥影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量， 術(shù)后需行造瘺還納術(shù)， 術(shù)前需行結(jié)腸鏡檢查， 保證結(jié)腸通暢。低位直腸癌保肛患者行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)， 可于術(shù)后8周行造瘺還納術(shù)， 如需輔助化療， 可相應(yīng)延遲至4～8個(gè)月還納[15]。故本文認(rèn)為對(duì)于老年人左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)， 行預(yù)防性回腸末端造瘺術(shù)， 也可于術(shù)后8周行造瘺還納術(shù)， 如需輔助化療， 可相應(yīng)延遲至4～8個(gè)月行還納。

綜上所述， 老年人左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)， 可降低吻合口瘺發(fā)生率， 增加手術(shù)安全性， 有利于術(shù)后患者盡快恢復(fù)。雖然術(shù)后需行造瘺還納手術(shù)， 二次手術(shù)增加患者負(fù)擔(dān)， 但作為擇期手術(shù)， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小， 利大于弊， 是一個(gè)安全可行的方案。

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[收稿日期：2018-07-06]