兩種暫時(shí)性牙周夾板固定松動(dòng)下頜前牙的臨床觀察*

史連瑞 王 峰 谷 靜 黃 飛

牙周病是我國(guó)最普遍的口腔疾病之一，第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示2015年35～44歲和65～74歲年齡組牙周健康率分別為9.1%和9.3%，較10年前的14.5%和14.1%明顯下降[1]。下前牙為單根牙，牙槽骨吸收后牙齒松動(dòng)明顯。同時(shí)下前牙直徑最小，牙槽骨寬度較窄，缺牙后修復(fù)面臨諸多限制[2]，因此應(yīng)盡可能保留患牙，并改善其松動(dòng)度，使其能行使一定的功能。松牙固定術(shù)是通過牙周夾板將松動(dòng)的患牙與健康的鄰牙連接形成一個(gè)咀嚼群體,從而分散牙合力,減輕患牙的負(fù)擔(dān)[3]。

牙周夾板分為暫時(shí)性和永久性兩種，過去主要采用不銹鋼結(jié)扎絲將患牙結(jié)扎在一起。目前暫時(shí)性牙周夾板分為不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板、光敏樹脂黏合夾板以及纖維夾板，最常用的是不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板，單純的鋼絲結(jié)扎術(shù)已經(jīng)很少使用[4]。不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂由于不銹鋼絲和復(fù)合樹脂的雙重固定作用，因此比較牢固，維持時(shí)間較長(zhǎng)，而且有著多年臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，療效確切，但臨床操作復(fù)雜，有時(shí)需磨除部分健康牙體組織，且技術(shù)敏感性高[3]。強(qiáng)力纖維因牙面無明顯的附加物，外形美觀，操作時(shí)不需要磨除牙體組織，具備操作的可重復(fù)性和無損傷性，易為患者接受。

everStick芬力纖維增強(qiáng)樹脂是一種新型強(qiáng)力纖維生物材料，采用了FRC纖維增強(qiáng)復(fù)合樹脂技術(shù)，是一種纖維增強(qiáng)的復(fù)合樹脂材料，具備很高的撓曲強(qiáng)度和超強(qiáng)的粘接性能。國(guó)內(nèi)外對(duì)該材料已有部分研究，其中秦洪霞等[2]通過臨床觀察已證實(shí)了其應(yīng)用的可靠性，李丹等[5]通過3個(gè)月對(duì)照研究也證實(shí)了強(qiáng)力纖維和不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂應(yīng)用效果的一致性，同時(shí)證實(shí)了其相對(duì)于superbondC&B粘接固定的絕對(duì)優(yōu)越性，但everStick PERIO與臨床最常用的不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板的對(duì)照研究較少。本研究通過everStick PERIO與傳統(tǒng)的不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板進(jìn)行對(duì)照，臨床觀察一年進(jìn)行效果對(duì)比，為臨床應(yīng)用提供更加可靠的指導(dǎo)。

1.材料與方法

1.1 一般臨床資料 選擇2017年8月至2018年1月期間，我院口腔科就診的牙周炎患者60例，其中男性39例，女性21例，年齡58～77歲，平均年齡67歲，年齡中位數(shù)68歲，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，兩組患者一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病變符合國(guó)際牙周疾病分類中有關(guān)慢性牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)齦上潔治、齦下刮治及根面平整并調(diào)整咬合6周后牙周炎癥得到控制，BI＜2，PD＜5mm。(2)前牙至少有一個(gè)牙松動(dòng)達(dá)Ⅲ°，雙側(cè)尖牙松動(dòng)不超過Ⅰ°，根尖片顯示牙槽骨吸收達(dá)根尖1/3，根尖區(qū)尚有骨存在。(3)下前牙無大面積牙體缺損，無影響粘接固位的修復(fù)體。(4)患者全身狀況良好，無影響牙周健康的系統(tǒng)性疾病，無吸煙習(xí)慣或已戒煙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)松牙固定區(qū)存在未經(jīng)可靠治療的嚴(yán)重牙體牙髓疾病。(2)下前牙存在影響操作的嚴(yán)重牙列不齊。(3)患者因理解力或依從性差等各種原因不能配合治療。(4)不能進(jìn)行自我口腔維護(hù)。

1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與分組 病例采用完全隨機(jī)分組方式分為研究組和對(duì)照組，每組30人，以納入研究的病人就診順序進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)分組選擇治療方式，研究組應(yīng)用everStick PERIO，對(duì)照組應(yīng)用不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂牙周夾板，臨床檢查和治療由同一名醫(yī)生完成。

1.4 材料 橡皮障(康特，瑞士)，0.25mm不銹鋼結(jié)扎絲(康橋，上海)，格魯瑪酸蝕劑(賀利氏，德國(guó))，OptiBond S全酸蝕粘接劑(kerr，美國(guó))，高強(qiáng)度流動(dòng)樹脂(Kerr，美國(guó))，everStick PERIO及配套使用器械(Stick Tech，芬蘭)。

1.5 方法

1.5.1 治療前準(zhǔn)備 與患者溝通療效維護(hù)期的注意事項(xiàng)，告知患者兩種松牙固定方式的優(yōu)缺點(diǎn)以及治療方式選擇的隨機(jī)性，告知患者必要的研究?jī)?nèi)容以及復(fù)診時(shí)間、評(píng)價(jià)指標(biāo)等信息，取得患者配合，保證患者知情同意權(quán)。

1.5.2 不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板操作 術(shù)區(qū)上橡皮障，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)难荔w預(yù)備，預(yù)防結(jié)扎絲滑向牙頸部。(1)鋼絲結(jié)扎：取直徑0.25mm的不銹鋼絲在固定基牙牙間隙處依次進(jìn)行“8”字形唇舌側(cè)交叉結(jié)扎，將末端擰緊，斷端彎于牙間隙內(nèi)，注意勿刺激牙齦。(2)樹脂覆蓋加固：結(jié)扎絲附近的牙面徹底清潔后進(jìn)行35%磷酸處理1min，清水沖洗，吹干后牙面涂布粘接劑，光照1min后，再用高強(qiáng)度流動(dòng)樹脂將鋼絲覆蓋，修整樹脂形態(tài)，光照固化，打磨拋光，檢查調(diào)整咬合[3]。

1.5.3 everStick PERIO操作 以牙線測(cè)量所需everStick PERIO的長(zhǎng)度，剪取備用。術(shù)區(qū)上橡皮障，將固定區(qū)域的牙面徹底清潔后進(jìn)行35%磷酸處理1min，清水沖洗，吹干后牙面涂布粘結(jié)劑，光照1min后，在一側(cè)基牙的舌面遠(yuǎn)中部分涂高強(qiáng)度流動(dòng)樹脂，將everStick PERIO末端置于樹脂上，光固化20s，注意非固化區(qū)域everStick PERIO用遮光板遮光，防止其固化不能塑形。之后在該牙的舌面近中部分涂高強(qiáng)度流動(dòng)樹脂，依牙面形態(tài)將everStick PERIO貼覆其上后光固化20s，重復(fù)以上步驟，直至另一側(cè)基牙的舌面遠(yuǎn)中部分，修整樹脂形態(tài)，光照固化，打磨拋光，檢查調(diào)整咬合。

1.5.4 術(shù)后醫(yī)囑 告知患者治療后注意事項(xiàng)，進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，教會(huì)患者如何保護(hù)牙周夾板及菌斑控制，不用其咬硬物等，囑定期復(fù)診。

1.6 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月夾板有無松動(dòng)脫落、移位和斷裂。(2)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月探診深度(probing depth，PD)、附著喪失(attachment loss，AL)，治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)和牙齦指數(shù)(gingival index，GI)。(3)術(shù)后12個(gè)月患者的主觀感受，制定患者滿意度調(diào)查表，見表1。

表1 松牙固定術(shù)患者滿意度調(diào)查表

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間牙周夾板留存率、完好率采用χ2檢驗(yàn)；研究組與對(duì)照組不同時(shí)間探診深度、附著喪失、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)的組間比較，采用t檢驗(yàn)；研究組與對(duì)照組探診深度、附著喪失、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)在不同時(shí)間的組內(nèi)多重比較，采用方差分析；研究組與對(duì)照組患者滿意度采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U test)。

2.結(jié)果

2.1 夾板治療失敗率(松動(dòng)、移位、斷裂)

2.1.1 夾板松動(dòng)脫落情況 研究組術(shù)后1個(gè)月，3例患者出現(xiàn)夾板松動(dòng)脫落，脫落均為1個(gè)牙位。對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月，1例患者出現(xiàn)夾板松動(dòng)脫落，脫落2個(gè)牙位；6個(gè)月，另1例患者出現(xiàn)夾板松動(dòng)脫落，脫落3個(gè)牙位。兩組牙周夾板留存率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩種牙周夾板松動(dòng)脫落情況比較(n=固定牙位數(shù))

2.1.2 夾板移位情況 對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月，1例患者出現(xiàn)夾板移位；6個(gè)月，另1例患者出現(xiàn)夾板移位。研究組未出現(xiàn)夾板移位情況。兩組夾板完好率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩種牙周夾板移位情況比較(n=病例數(shù))

2.1.3 夾板斷裂情況 兩組在12個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)夾板斷裂。

2.2 牙周指標(biāo)(PD、AL、PLI、GI)

2.2.1 探診深度(PD)、附著喪失(AL) 研究組與對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)前即刻PD、AL比較，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。PD、AL在即刻、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月組內(nèi)兩兩比較，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

2.2.2 菌斑指數(shù)(PLI)、牙齦指數(shù)(GI) 研究組與對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)前即刻PLI、GI比較，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。對(duì)研究組與對(duì)照組PLI、GI在不同觀察時(shí)間組內(nèi)比較，P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組與對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月PLI、GI組間比較，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表4 兩種牙周夾板治療前后不同時(shí)間探診深度與附著喪失的對(duì)比分析(mm，x±s)

表5 兩種牙周夾板治療前后不同時(shí)間菌斑指數(shù)與牙齦指數(shù)的對(duì)比分析(x±s)

2.3 松牙固定術(shù)后滿意度比較 兩組患者對(duì)松牙固定的功能性滿意率均為100%；研究組與對(duì)照組患者舒適性滿意度分別為93.33%和96.67%，P值大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組與對(duì)照組患者美觀性滿意度分別為100%和90.00%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

表6 兩種牙周夾板松牙固定術(shù)后患者滿意度比較(n=病例數(shù))

3.討論

牙齒松動(dòng)是牙周炎的主要臨床癥狀之一，經(jīng)基礎(chǔ)治療，炎癥消除并建立平衡牙合后，多數(shù)患牙的松動(dòng)度能減輕，但動(dòng)度較大的牙很難恢復(fù)正常[6]。松牙固定是通過牙周夾板將松動(dòng)的患牙與健康穩(wěn)固的鄰牙連接，形成一個(gè)咀嚼群體從而分散牙合力,減輕患牙的負(fù)擔(dān)[2]，為牙周組織的修復(fù)和行使正常的功能創(chuàng)造條件。不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板在不鋼絲和樹脂的雙重固定作用下，維持時(shí)間較長(zhǎng)，且有多年臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，療效確切[7]，但臨床操作復(fù)雜，技術(shù)敏感性高。強(qiáng)力纖維因牙面無明顯的附加物，外形美觀，操作時(shí)不需磨除牙體組織，具備可重復(fù)性和無損傷性，易為患者接受，具有良好的應(yīng)用前景[8]。本研究通過對(duì)兩種牙周夾板在臨床應(yīng)用過程中，牙周夾板狀況、牙周狀況和患者滿意度進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

兩組牙周夾板均未出現(xiàn)斷裂，說明兩種牙周夾板強(qiáng)度均可滿足臨床需求。但在復(fù)查時(shí)，研究組在1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)3例脫落，均無牙周夾板移位，分析原因可能是由于新材料應(yīng)用初期，操作不到位所致。對(duì)照組共2例患者出現(xiàn)夾板松動(dòng)脫落，脫落5個(gè)牙位；2例病例均伴有牙周夾板移位，與結(jié)扎位置不正確以及操作不到位有關(guān)。兩組間牙周夾板留存率及完好率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂牙周夾板臨床操作較復(fù)雜，操作不到位時(shí)容易造成牙周夾板松動(dòng)和移位，刺激牙周組織造成嚴(yán)重?fù)p傷[3]。不銹鋼絲結(jié)扎鄰接存在間隙的患牙時(shí)難免對(duì)患牙施加側(cè)向力，會(huì)進(jìn)一步損傷牙周組織。而everStick PERIO操作相對(duì)簡(jiǎn)單，僅依靠粘接就位，不對(duì)患牙施加額外的作用力，可以有效地避免患牙牽拉移位，且夾板脫落僅出現(xiàn)在局部，不出現(xiàn)夾板移位，對(duì)牙周組織的安全性更高。

兩組病例探診深度、附著喪失在不同時(shí)間進(jìn)行組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Kumbuloglu O等人的臨床觀察結(jié)果不一致，他們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用everStick PERIO和其他牙周夾板4～5年，探診深度與附著水平均出現(xiàn)顯著性的改善，局部炎癥得到有效控制，達(dá)到了牙周組織恢復(fù)重建的穩(wěn)定條件[9]。本研究中，由于時(shí)間有限，尚未觀察到影響作用。兩組病例菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)在不同時(shí)間進(jìn)行組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在即刻和12個(gè)月進(jìn)行組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩種牙周夾板對(duì)患者菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)均造成了不利影響，而兩種牙周夾板影響的作用沒有顯著差異。是由于牙周夾板的存在導(dǎo)致患者的菌斑控制不便，牙齦出現(xiàn)炎癥，因此更加有效的菌斑控制方法以及對(duì)患者的宣教在臨床工作中需要加強(qiáng)[10]。

兩組病例的功能性滿意度均為100%，兩種牙周夾板對(duì)恢復(fù)咀嚼功能都能取得良好的效果。部分患者對(duì)舒適性不滿意，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組美觀滿意度為100%，而對(duì)照組為90.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種牙周夾板都存在異物感，部分患者感覺舒適性差，而everStick PERIO唇側(cè)不需暴露，美觀性顯著優(yōu)于對(duì)照組。everStick PERIO作為新型材料應(yīng)用臨床，為患者咀嚼功能恢復(fù)取得了可靠的效果，異物感可以被大部分患者接受，而美觀性的優(yōu)勢(shì)更為突出。

通過一年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，everStick PERIO固定松動(dòng)下前牙時(shí)，出現(xiàn)了夾板脫落，在以往臨床應(yīng)用中也出現(xiàn)過夾板斷裂情況，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能造成牙周損傷。everStick PERIO屬于依靠粘接固位的高強(qiáng)纖維，應(yīng)用過程中應(yīng)該注意規(guī)范操作，纖維帶應(yīng)平展并注意隔濕，可以更加充分發(fā)揮其粘接性能；粘接完成后調(diào)牙合以消除咬合高點(diǎn)，避免局部應(yīng)力集中，并囑患者忌咬硬物，能夠有效避免夾板斷裂、脫落。

4.結(jié)論

應(yīng)用everStick PERIO固定松動(dòng)下前牙時(shí)，斷裂率、脫落率、對(duì)牙周的影響以及患者對(duì)咀嚼功能的滿意度，與傳統(tǒng)的不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂牙周夾板無顯著差異，穩(wěn)定性和功能性能夠滿足臨床需求。everStick PERIO良好的粘接以及防止移位性能優(yōu)于傳統(tǒng)方法，操作更加簡(jiǎn)單，技術(shù)敏感度不高，舒適性以及美觀性也更加具有優(yōu)勢(shì)，可以進(jìn)行臨床推廣。但探診深度與附著水平未出現(xiàn)顯著性的改善，應(yīng)繼續(xù)觀察遠(yuǎn)期效果。