胎兒生長(zhǎng)受限的胎盤MRI表現(xiàn)特點(diǎn)分析

1.河南省許昌市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(河南 許昌 461000)

2.河南省許昌市中心醫(yī)院影像科(河南 許昌 461000)

唐志會(huì)1 王 剛2 郝玉娟1

胎兒生長(zhǎng)受限又稱宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，是指胎兒在各種因素影響下未達(dá)到生長(zhǎng)全能[1]。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)將胎兒生長(zhǎng)受限定義為胎兒出生體質(zhì)量低于同孕齡兒平均體質(zhì)量第10百分位數(shù)，病因多樣而復(fù)雜[2]。胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生與胎盤血液灌注障礙有關(guān)，胎兒依靠母體有充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)以及母體能將充分的營(yíng)養(yǎng)通過(guò)血管分支輸送入胎兒胎盤單位的能力，任何損害母體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的因素均可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限[3]。胎兒生長(zhǎng)受限的病因可概括為三個(gè)方面：母體因素、胎盤臍帶因素以及胎兒因素，其中胎盤功能不全是胎兒生長(zhǎng)受限的常見(jiàn)原因[4]。胎兒生長(zhǎng)受限的主要檢測(cè)手段是超聲，但隨著孕周增加，超聲評(píng)估比較困難，核磁共振(MRI)檢查作為超聲的補(bǔ)充檢查，視野較大且分辨率較高，易于發(fā)現(xiàn)胎盤病變特點(diǎn)[5]。本研究回顧性分析胎兒生長(zhǎng)受限的胎盤孕婦資料，分析其MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院2015年7月～2018年2月采用核磁共振(MRI)檢查胎兒生長(zhǎng)受限孕婦100例，產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均(27.33±2.97)歲，孕周32～34周，平均(38.52±4.27)歲，初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦30例，平均孕次(1.86±0.37)次，平均產(chǎn)次(0.21±0.46)次,所有產(chǎn)婦均為自然受孕，單胎妊娠,在行超聲檢查48h內(nèi)行MRI檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕產(chǎn)婦宮高、腹圍連續(xù)3周小于第10百分位數(shù)；(2)超聲檢查胎兒頭圍與腹圍比值小于或大于正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；(3)胎兒體重＜2500g或娩出后測(cè)量體重低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)[6]。(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬了解并知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并病理性妊娠及其他并發(fā)癥產(chǎn)婦(如：胎盤早破、宮內(nèi)感染、前置胎盤)；(2)多胎妊娠產(chǎn)婦；(3)孕期不良嗜好及胎兒畸形；(4)臨床資料不全。

1.3 儀器與方法采用Philips Achieva 3.0T X磁共振掃描儀，相控陣線圈置于盆腔，中心線置于胎兒區(qū)域。孕婦仰臥位，頭部先進(jìn)，以平衡式快速梯度回波序列掃描，成像參數(shù)：矩陣256×256，采集次數(shù)為2次，層厚4～6mm，間距10%，掃描層數(shù)20～40層，激勵(lì)次數(shù)1次，在盆腔冠狀面定位相的基礎(chǔ)上，分別進(jìn)行冠狀位、橫斷位以及矢狀位掃描，掃描時(shí)間分別為38s、42s、42s冠狀位視野為450mm，層間距為1.0mm，橫斷位和矢狀位為400mm，層間距分別為1.1mm、1.0mm。

1.4 數(shù)據(jù)采集及圖像處理將原始數(shù)據(jù)傳至Siemens Syngo工作站，由我科室2名經(jīng)驗(yàn)豐富影像醫(yī)師共同盲法完成，采用GE ADW4.4圖像工作站閱片，觀察胎盤MRI上的形態(tài)學(xué)及信號(hào)改變特征。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 胎盤病變影像學(xué)表現(xiàn)：觀察胎盤形態(tài)以及與子宮的附著面積以及病變信號(hào)。

1.5.2 胎盤體積與最大厚度測(cè)量：體積測(cè)量選取軸位工作站上逐層勾勒胎盤的邊緣，采用工作站一鍵式測(cè)量胎盤總體積；胎盤最大厚度測(cè)量選取臍帶插入胎盤實(shí)質(zhì)的層面，測(cè)量臍帶插入點(diǎn)處胎盤的最大厚度。球拍狀胎盤或帆狀胎盤選取胎盤中央層面的最大厚度。計(jì)算胎盤最大厚度/胎盤體積[7]。

1.5.3 病灶體積：選取軸位工作站上逐層勾勒胎盤的邊緣，采用工作站一鍵式測(cè)量胎盤病灶體積，娩后對(duì)胎盤病灶體積進(jìn)行病理測(cè)量研究。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎盤病變影像學(xué)表現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限胎盤增厚呈球形，胎盤子宮附著面積減小，胎盤邊緣附著處變圓鈍100例胎兒生長(zhǎng)受限孕婦中，胎盤增厚86例，胎盤球型85例，胎盤子宮附著面積變小95例，胎盤邊緣附著處變圓鈍89例，伴梗死病灶38例，伴胎盤后出血35例，伴胎盤絨毛膜下出血12例，胎盤MRI表現(xiàn)與孕婦產(chǎn)后病理表現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1，圖1-4。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用()表示，用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，用χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05表示

2.2 胎盤體積與最大厚度本研究的100例胎兒生長(zhǎng)受限孕婦中，娩后死亡患兒19例存活組新生兒胎盤體積高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；存活組胎盤最大厚度及胎盤最大厚度與胎盤體積比值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 胎兒生長(zhǎng)受限胎盤MRI表現(xiàn)與生產(chǎn)胎盤病理結(jié)果對(duì)照[例（%）]

表2 存活與死亡新生兒胎盤體積與最大厚度比較

表3 胎兒生長(zhǎng)受限胎盤MRI胎盤體積與生產(chǎn)后測(cè)量胎盤結(jié)果對(duì)照

圖1胎兒生長(zhǎng)受限胎盤增厚呈球形，胎盤子宮附著面積減小，胎盤邊緣附著處變圓鈍；圖2 胎盤伴有梗死病灶，胎盤梗死表現(xiàn)為T2上中央高信號(hào)邊緣彌漫低信號(hào)改變或者片狀彌漫T2低信號(hào)改變；圖3 胎盤后出血表現(xiàn)為局限于胎盤后的短T2信號(hào)灶；圖4 胎盤絨毛膜下出血表現(xiàn)為局限于絨毛膜下的短T2信號(hào)灶。

2.3 胎盤病灶體積100例胎兒生長(zhǎng)受限孕婦中，8例胎盤病灶小于胎盤體積的10%，20例胎盤病灶在胎盤體積的10%～30%，4 2 例胎盤病灶在胎盤體積的30%～50%，25例胎盤病灶在胎盤體積的30%～50%，4例胎盤病灶在胎盤體積的50%～75%,1例胎盤病灶在胎盤體積的75%以上，胎兒生長(zhǎng)受限胎盤MRI胎盤體積與生產(chǎn)后測(cè)量胎盤結(jié)果對(duì)照，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

胎兒生長(zhǎng)受限是指孕37周后，胎兒的出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，又稱為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，是圍生期主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率為15%左右[8]。胎兒生長(zhǎng)受限屬于嚴(yán)重高危妊娠，對(duì)胎兒在妊娠期的健康造成威脅，易發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)容易發(fā)生胎兒缺氧甚至酸中毒，還會(huì)增加分娩后患病率與死亡率均高于正常體重兒，遠(yuǎn)期影響兒童和青春期體能以及智力的發(fā)育[9]。因此，早期診斷、早期治療對(duì)于胎兒生長(zhǎng)受限具有重要意義。

胎兒生長(zhǎng)受限胎盤功能不全的典型表現(xiàn)為胎盤病灶體積增加，整體體積有減小的趨勢(shì)，胎盤厚度增加呈球形，據(jù)研究表明胎兒生長(zhǎng)受限嚴(yán)重程度與胎盤體積減小，厚度增加以及最大厚度/胎盤體積增加具有相關(guān)性[10]。胎兒生長(zhǎng)受限胎盤與正常胎盤相比，絨毛稀少，絨毛內(nèi)間質(zhì)增生、鈣化，纖維素樣壞死增多，絨毛內(nèi)血管減少甚至消失，部分血管壁增厚、管腔狹窄，甚至閉塞，胎兒從絨毛外的母血中汲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)受限，引發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限[11]。

據(jù)Figueras F等[12]研究表明胎兒生長(zhǎng)受限新生兒胎盤體積和重量較小，測(cè)量最大厚度與胎盤體積比值，可對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限及新生兒死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)，本研究中胎兒生長(zhǎng)受限新生兒，存活新生兒胎盤體積明顯高于死亡組，研究結(jié)果與其一致。Dahdouh S等[13]認(rèn)為MRI是可以全程精確評(píng)估整個(gè)孕期胎盤體積的唯一檢測(cè)方法，盡管三維超聲在孕早期可以評(píng)估胎盤體積，但隨著孕周增加，超聲評(píng)估受母體體型、胎位、羊水量及孕周的影響，評(píng)估較為困難。Ingram E等[14]認(rèn)為胎盤增厚是圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志之一，正常胎盤表現(xiàn)為扁平的盤狀，邊緣是逐漸變薄，大面積貼于子宮壁，胎兒生長(zhǎng)受限胎盤壁變后呈現(xiàn)球狀，胎盤體積的減小和厚度的增加間接反映了胎盤與子宮接觸表面積的減小。既往研究發(fā)現(xiàn)MRI軟組織分辨率較高，易于發(fā)現(xiàn)胎盤的血管性病變，如梗死、出血等，隨著孕周增加，胎盤老化，隨之出現(xiàn)鈣化以及梗死灶，胎盤的血供也隨之減少[15]。本研究發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限胎盤MRI病灶體積與孕婦產(chǎn)后病理檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，胎兒生長(zhǎng)受限的胎盤MRI表現(xiàn)胎盤增厚呈球形，子宮附著面積減小，胎盤邊緣附著處變圓鈍，胎盤體積減小，厚度增加，出現(xiàn)鈣化及梗死灶，對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限有一定的參考價(jià)值。