淺談公立醫(yī)院內部控制情況

范妍妍

摘要：內部控制是規(guī)范單位組織權力有序運行、高效運轉的重要而有效的手段，是實現組織目標的保障方式。醫(yī)院作為公益服務性質的特殊機構，很多時候并不能及時完善內部控制體系和制度，妥善面對風險、正確處理醫(yī)患關系的能力亦不夠強大。內部控制機構的審計作用基本沒有發(fā)揮出來，其獨立性與權威性幾乎處于缺失狀態(tài)。想要內控的基本作用發(fā)揮出來，可以發(fā)揮企業(yè)家精神，及時發(fā)現內部風險，優(yōu)化現有的工作流程，降低單位風險點，創(chuàng)新醫(yī)院內部控制模式。

關鍵詞：公立醫(yī)院;內部控制;企業(yè)家精神

一、公立醫(yī)院內部控制實踐待完善之處

（一）醫(yī)院內部控制環(huán)境有待優(yōu)化

我國公立醫(yī)院的內部控制管理工作起步晚，當前很多醫(yī)院暫未開始啟動內部控制工作，醫(yī)院管理層對內部控制管理工作的認識較少，醫(yī)院內部控制管理體系不完善，組織架構不健全，整體的控制環(huán)境有很大的優(yōu)化發(fā)展空間。很多時候、很多單位內部控制制度即使存在也會流于表面，流于形式，并未真正做到實質性的內部控制管理。醫(yī)院管理層需要對內部控制管理更加深入的學習認識，從而轉變內部控制思維方式。

（二）醫(yī)院內控制度不夠完善

一方面，國家雖然出臺了一些相關內部控制的規(guī)定，但并沒有強制要求公立醫(yī)院必須要實施內部控制管理，強化單位的內部審計工作。另一方面，很多公立醫(yī)院并沒有自覺的自主實施內部審計工作，或者有內部控制的相關工作流程，但沒有真正做到對不相容崗位進行必要的分離。實際上在內控管理當中，不相容的崗位相互分離的要求是很嚴格的，也是很基礎的一項要求，做不到不相容崗位相互分離，就會缺乏對不相容崗位的牽制與制約，很容易造成舞弊，這樣也就違背了內部控制的本意，內部控制的實質性效果很難達到，很容易出現醫(yī)院財務信息失真的情況。

（三）醫(yī)院內部監(jiān)督工作開展不力

內審組織管理有四種模式：第一種是醫(yī)院暫不設置內部審計部門，全部的審計工作全部由財務部門完成，這種模式下審計者與被審計者合并成了一體，完全失去了審計工作的獨立性與權威性。第二種是暫不設置獨立的內審部門，審計的工作隸屬于監(jiān)察部門，這種模式內審部門設置在監(jiān)察部門之下，內審工作的管理功能被弱化了，其獨立性與權威性都比較弱。第三種模式是紀檢監(jiān)察部門與內審部門合并成立，該種模式雖然提高了內審的權威性，但容易凸顯其監(jiān)督監(jiān)察的功能，弱化了它的服務功能，服務性較差。第四種是設置單獨的內審機構，但是內審機構依然有醫(yī)院的分管領導直接管理，對分管領導直接負責，不是直接對單位的主要負責人或大領導復命，內審工作的獨立性與權威性依然不能完全體現出來。目前，我國醫(yī)院的內部審計模式可能多在第二種和第三種這個層級，內審自身的權威性和獨立性較差，內審工作開展不力，不能很好地發(fā)揮內部控制的監(jiān)督管理作用，無法有效地管理醫(yī)院的資產、成本支出、預決算等情況。

二、內部審計監(jiān)督的重點內容

內部控制審計工作應根據被各審計單位的具體運營情況，重點審計控制活動中內部控制的完整性、合規(guī)性和有效性;重點關注潛在風險高的控制活動、流程不通暢的環(huán)節(jié)，審查分析、評價考核重大問題決策、重大項目投資、重要干部任免、大額資金使用（三重一大）等方面的制度是就健全有效，控制活動是否合規(guī)合理。

本文主要以大額資金采購的資產的管理使用為例，說明內部控制審計應著重關注那些方面：采購業(yè)務是醫(yī)院產生舞弊的關鍵管理點之一。該業(yè)務屬于“三重一大”項目，應該進行集體決議，在進行集體決議時，也需要相關的專業(yè)人員參與其中，給與相關的專業(yè)建議與意見。醫(yī)院應根據實際需要采購資產，對于大型醫(yī)療設備，各使用部門根據自身需求提出采購申請，經過領導層層審批通過后，由醫(yī)院包括財務、審計、外部專家等相關人員組成采購招標小組參與討論，對各部門提出的采購申請進行調研分析，以成本效益原則為基礎確認所提的采購申請是否合理、有效，采購的資產能給醫(yī)院帶來多大的收益，所需支出的成本是多少，選擇有采購價值的資產，采購也需要對供應商進行不同層面上的篩選，根據投標單位的報價、產品質量、產品性能、售后服務等方面嚴格審核，選擇采購性價比最高的能夠滿足使用部門使用需求的資產。

采購的資產應簽訂采購合同，對資產的價格、型號、付款形式、付款期限、產品性能、售后維修保養(yǎng)等一系列問題做具體規(guī)定。同時對于大額資金采購的資產所簽訂的合同，應由專業(yè)認識鑒定并給予專業(yè)的建議和意見。

資產運到醫(yī)院后至少由資產管理部門（工程師、庫管員）、使用科室負責人、供應商等多方同時到場并根據合同內容驗收，保證采購資產的質量、數量、型號、性能等都與合同相符，驗收完成后將發(fā)票送到相關科室入庫，再由使用科室領用（考慮到大額資金采購的資產可能不方便移動，所以可以直接送到使用科室，在使用科室驗收，庫管員和工程師到場驗收）。出庫后的資產由使用科室專人保管保養(yǎng)。

資產驗收合格入庫后，財務部門按期匯款，并計提折舊與攤銷。資產提足折舊或者盤虧毀損以后需要報損的，需要書面提交申請，由醫(yī)院專家小組討論決定并報上級單位批準，且報損的資產的殘體需由相關科室集中保管，待上級部門檢查。

在大額資金采購的資產使用的全過程中，申請、審批、采購、驗收、入庫、記賬、付款等每一個環(huán)節(jié)都需要多科室、多人分開執(zhí)行，不可以由一人完成部分或者所有的環(huán)節(jié)，避免財務舞弊，造成醫(yī)院經濟流失。

三、加強醫(yī)院內部控制的意見

（一）營造良好的內控管理環(huán)境

醫(yī)院應根據國家法律法規(guī)的要求，積極建立內部控制制度，開展內控工作，完善醫(yī)院內部控制環(huán)境，優(yōu)化工作流程與程序。同時醫(yī)院領導、內控負責人也需要發(fā)揮企業(yè)家精神。企業(yè)家精神是一種管理模式，是兼具創(chuàng)新、變革、合作、協(xié)調、冒險、開創(chuàng)等優(yōu)秀品質精神一類人的管理理念。企業(yè)家創(chuàng)新精神是經濟增長的源泉，是經濟發(fā)展的發(fā)動機，是企業(yè)技術創(chuàng)新的首要條件。

營造良好的內控管理環(huán)境，首先需要醫(yī)院管理層轉變內控管理的工作理念，豎立內控管理第一責任主體觀念，深刻認識內控管理在醫(yī)院管理中的重要性，從而引導醫(yī)院內控管理工作的有效展開。其次，加強建設醫(yī)院內部控制管理的組織架構，積極推動醫(yī)院內控管理工作。要以醫(yī)院業(yè)務流程為基礎，對不相容的崗位要嚴格執(zhí)行分離制度，崗位之間要形成相互牽制、制約的機制，避免舞弊，反腐倡廉。再者，也要積極培養(yǎng)大家樹立內控管理的全員參與理念。

（二）加強內控管理的制度建設

建立內部審計新模式，在內部審計部門上面設置一個獨立的領導部門，該部門類似于法人公司的董事會或者理事會，單位的內審部門應在董事會類似機構、單位直接負責人的領導下實施審計監(jiān)督工作，并對其負責。這種新模式其實無需太多的建立成本，僅需要對現有的管理層做職能上的調整組合，卻能更加充分地保證內部審計部門的獨立性與權威性。

內控管理工作的順利開展也要求對醫(yī)院的人事管理關系做改革。一方面要建立高效的人才引進機制，建立良好的聘任制度，建立有效的績效考核機制，將考核結果納入考核中。另一方面也要積極挖掘內部人才，重視內部人才的培養(yǎng)與提拔。對于醫(yī)院改革管理工作來說，如何在人才引進與內部人才培養(yǎng)挖掘找到平衡點也是很重要的功課，有助于留住內部人才，引進高端人才，從而推動醫(yī)院內部控制工作的改革。

（三）借助信息系統(tǒng)的強大功能，強化監(jiān)督作用

醫(yī)院應成立內部控制審計部門，并積極發(fā)揮審計的作用，內審人員應積極履行審計的監(jiān)察職責，將日常的事中監(jiān)督與定期的專項監(jiān)察相結合，定期不定期對物資、采購等事項監(jiān)察審計，保障審計工作的有效性，合理性，權威性，但這些監(jiān)察工作需要數據的支撐，需要信息系統(tǒng)的幫助，例如HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)。借助這些信息系統(tǒng)，內控審計工作中發(fā)現醫(yī)院可能被存在的風險點會容易許多，與此同時也應及時梳理工作流程中不順暢的環(huán)節(jié)，并及時反饋給相關部門，不斷完善內部控制制度，優(yōu)化控制環(huán)境，發(fā)揮審計的獨立性、權威性。

（四）加強預決算管理，提高醫(yī)院的預決算水平

預算在當前的醫(yī)院財務管理工作中的地位舉足輕重，提高所有財務人員乃至全院所有工作人員對預算工作的認識，是十分必要的。首先要增強管理人員的預算管理意識，提升醫(yī)院管理水平。從當前醫(yī)院的運營水平來看，管理人員預決算管理意識和責任意識的有待進一步提高，應積極改變他們對財務預結算管理在財務管理、內部控制工作中的作用，制定合理的管理措施，提高醫(yī)院經濟發(fā)展水平。其次，財務管理人員應積極更新知識體系，提升自身專業(yè)水平，對醫(yī)院財務預算管理的實際情況進行全面分析，提高醫(yī)院預決算工作水平，促進醫(yī)院財務管理水平不斷提升，從而促進醫(yī)院整體運營發(fā)展水平。

四、結語

總之，醫(yī)院開展內控審計管理工作是醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的關鍵因素，是醫(yī)院內部管理工作有效開展的基礎保障。但在實際管理工作中，醫(yī)院內部控制架構暫時還不健全，控制活動暫時還不到位，控制環(huán)境有待優(yōu)化，內控管理人員要認真梳理現階段醫(yī)院內控管理中存在的疏漏和不足，加強風險管理并建立完善的風險方法體系，加強信息管理系統(tǒng)的建設與溝通，積極探索加強醫(yī)院內控管理的辦法，積極倡導強化內科審計工作全員參與的意識，從而減少開展內控管理工作的阻力，推動醫(yī)院內控管理工作的有效展開。

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