術(shù)中液體治療對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

陳 穎 殷佳晗 丁 雯 李浪平 沈 亮

外科手術(shù)是目前治療甲狀腺疾病的主要手段，而術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是甲狀腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，若不采取預(yù)防措施干預(yù)，PONV的發(fā)生率可高達(dá)80%［1］。雖然PONV并不算嚴(yán)重的并發(fā)癥，但對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者來說會(huì)導(dǎo)致一些危及生命的并發(fā)癥發(fā)生，如頸部切口縫線處壓力升高、切口出血和裂開、吸入性肺炎、機(jī)體水和電解質(zhì)紊亂等。因此，預(yù)防甲狀腺手術(shù)患者PONV的發(fā)生尤為重要。在術(shù)中患者都會(huì)接受某種形式的靜脈輸液，而越來越多的證據(jù)表明術(shù)中液體治療會(huì)影響術(shù)后并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸。有報(bào)道術(shù)中給予一定輸液量可以減少PONV的發(fā)生［2］，但其使用量［3］仍是廣泛討論的主題。本研究旨在探討術(shù)中進(jìn)行一定容量的液體治療對(duì)甲狀腺手術(shù)患者PONV的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。選擇2017年6—12月在上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院擇期行甲狀腺手術(shù)的患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)；②年齡18～65歲；③BMI為16～30 kg/m2；④ 不吸煙；⑤ 無眩暈、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、頸椎病史等；⑥ 肝功能、腎功能、心電圖檢查均無異常；⑦ 手術(shù)時(shí)間＜3 h；⑧無明確胃腸疾病、暈動(dòng)病史，24 h內(nèi)未使用過止吐藥物。根據(jù)性別和液體治療量將患者分為男性10 m L/kg組、男性30 m L/kg組、女性10 m L/kg組和女性30 m L/kg組，均采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行組內(nèi)分配。

1.2 方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度，并進(jìn)行揮發(fā)性麻醉藥物監(jiān)測(cè)。所有患者均不預(yù)防性給予止吐藥物，予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持均采用體積分?jǐn)?shù)為0.03～0.06的地氟烷。男性30 m L/kg組和女性30 m L/kg組予復(fù)方乳酸鈉注射液30 m L/kg行液體治療，男性10 m L/kg組和女性10 m L/kg組予復(fù)方乳酸鈉注射液10 m L/kg行液體治療，所有患者在出手術(shù)室前完成液體輸注。由觀察員在蘇醒期和術(shù)后24 h進(jìn)行隨訪觀察，記錄患者是否發(fā)生PONV，干嘔也記錄為嘔吐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和手術(shù)情況 4組患者間年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見表1。4組患者均無惡心嘔吐史。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況比較（N＝25，±s）

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況比較（N＝25，±s）

組別 年齡（歲）BMI（kg/m2）手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）術(shù)中舒芬太尼用量（μg）男性10 m L/kg 46±822.8±3.1 77.2±22.7 94±33 28.70±5.35男性30 mL/kg 45±10 23.0±4.2 79.0±23.5 90±29 27.55±4.53女性10 m L/kg 44±14 22.6±2.9 73.6±25.3 91±32 25.45±4.35女性30 m L/kg 42±12 23.1±3.8 75.0±24.6 93±27 26.56±4.82

2.2 PONV發(fā)生率 所有患者全身麻醉恢復(fù)期均平穩(wěn)過渡，均未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。男性10 m L/kg組蘇醒期和術(shù)后24 h內(nèi)的PONV發(fā)生率分別為4%和32%，男性30 m L/kg組均為0，女性10 m L/kg組分別為12%和72%，女性30 m L/kg組分別為8%和64%，男性30 m L/kg組蘇醒期和術(shù)后24 h內(nèi)的PONV發(fā)生率均顯著低于其他3組同時(shí)間（P值均＜0.05）。

3 討 論

甲狀腺手術(shù)后患者發(fā)生PONV有很多原因，可能與患者的精神狀態(tài)、手術(shù)體位、手術(shù)刺激、麻醉等因素有關(guān)。其中甲狀腺手術(shù)體位的影響可能最大，目前國外學(xué)者研究［4］發(fā)現(xiàn)，采用特倫德倫臥位進(jìn)行甲狀腺手術(shù)可以降低40%因體位原因引起的PONV發(fā)生。因此，本研究在特倫德倫臥位下進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，以減少相關(guān)干擾因素的影響。本研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)中一定容量液體治療可降低男性甲狀腺手術(shù)患者PONV發(fā)生率。

國外研究［5］結(jié)果表明，在腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)和胃旁路術(shù)）中靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉能降低PONV的發(fā)生率。這可能與術(shù)前禁食、腹部手術(shù)操作等因素導(dǎo)致腹腔臟器血流量減少，胃腸黏膜局部水腫或酸堿平衡改變使5-羥色胺等活性物質(zhì)釋放增加，而液體治療改善了器官組織灌注，維持了圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有關(guān)。Dagher等［6］報(bào)道，靜脈輸注30 m L/kg復(fù)方乳酸鈉注射液可降低甲狀腺手術(shù)患者PONV的發(fā)生，但段春華［7］和鄧小兵等［8］同樣采用靜脈輸注30 m L/kg復(fù)方乳酸鈉注射液卻得出了不同結(jié)論，發(fā)現(xiàn)術(shù)中液體治療不能降低甲狀腺手術(shù)患者PONV的發(fā)生率。本研究采用與Magner等［9］和Apfel等［10］相同的研究方法，術(shù)中依舊靜脈輸注30 m L/kg復(fù)方乳酸鈉注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法應(yīng)用于男性甲狀腺手術(shù)患者時(shí)可明顯降低其PONV發(fā)生率。原因可能是術(shù)中靜脈輸注一定容量晶體液緩解了術(shù)前禁食引起的電解質(zhì)紊亂、麻醉藥物引起的血管擴(kuò)張等因素導(dǎo)致的血容量不足等，從而避免了因血容量不足所致的腦血流量和腹腔血流的減少等引起的PONV。而女性患者采用同樣的液體治療量卻對(duì)PONV發(fā)生率無明顯影響，這可能與女性性激素黃體酮含量高是引起PONV更高危的因素有關(guān)。

本研究以一個(gè)小樣本的臨床研究探索術(shù)中輸注一定容量復(fù)方乳酸鈉注射液對(duì)男性甲狀腺手術(shù)患者PONV的影響，效果可以肯定，有待今后大樣本的臨床試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)一步認(rèn)證。