Ig A腎病在終末期腎病中的構(gòu)成比分析

范 晶 王 玲 陳 雅 謝園園 王 琴 張敏芳 倪兆慧

終末期腎?。‥SRD）是由各種原因所致的慢性腎臟?。–KD）的最終階段，需要接受腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析、腎移植等。全球范圍內(nèi)ESRD患者人數(shù)持續(xù)增加，每年需透析的ESRD患者數(shù)以8.5%的速度增長，從1998年的76萬增至2003年的112萬［1］。2008年中國醫(yī)師協(xié)會血液凈化中心管理分會（CSBP）的調(diào)查研究顯示，中國進行透析的ESRD患者從2007年底的65 074例增至2008年底的102 863例，患病率增長52.9%［2］。Ig A腎病（Ig AN）是全球特別是亞洲最常見的慢性腎小球腎炎之一，是導(dǎo)致CKD和ESRD的重要原因，30%～40%的Ig AN患者在診斷后的20年內(nèi)發(fā)展為ESRD［3］，1% ～2% 的Ig AN患者在診斷后的1年內(nèi)發(fā)展為ESRD［4］。Ig AN患者的臨床表現(xiàn)和病程各異，患者甚至部分非腎臟科醫(yī)師對Ig AN的認識尚不足。本研究收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院2015年12月—2016年12月診斷為CKD5期患者的病史和臨床資料，分析Ig AN在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院ESRD患者中的構(gòu)成比及其進展情況，以期提高對Ig AN的認知和重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年12月—2016年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院診斷為CKD5期［估算的腎小球濾過率（eGFR）值＜15 m L/（min·1.73 m2）］、年齡 ＞14 歲的 患 者231例，其中男145例、女86例，年齡17～95歲，中位年齡為54歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意。

1.2 診斷標準 CKD的診斷標準和分期參照腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）指南［5］，eGFR采用CKD-流行病合作工作組（EPI）方程［6］計算。

1.3 排除標準 ① ≤3個月的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，48 h內(nèi)肌酐升高≥26.4μmol/L（0.3 mg/dL）；②肌酐較前升高≥50%（增加1.5倍）；③尿量減少＜0.5 mL/（kg·h），時間＞6 h。

1.4 數(shù)據(jù)收集 ① 收集患者的一般人口學(xué)資料（性別、年齡、身高、體重）和既往疾病史等資料；②實驗室檢查各指標，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血生物化學(xué)指標（肝和腎功能、血脂、血白蛋白、前白蛋白等），炎癥指標（高敏C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率等），以及血免疫指標、補體、腎臟超聲檢查等資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel表格和SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；呈非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（M）和第25和75百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 年齡構(gòu)成 231例患者年齡17～95歲，中位年齡為54歲。其中≤20歲1例（0.43%），21～40歲51 例 （22.08%），≤40 歲累計 52 例（22.51%）；41～60歲84例（36.36%），≤60歲累計136例（58.87%）；61～75歲68例（29.44%），≤75歲累計204例（88.31%）；＞75歲27例（11.69%）?？梢奅SRD患者集中在青中年，以41～60歲、61～75歲、21～40歲年齡段最為常見。2.2 病因構(gòu)成 231例患者中，引起ESRD最主要的病因是慢性腎小球腎炎（38例，16.45%），其中又以Ig AN最多（19例，8.22%）；其他病因包括有高血壓腎病23例（9.95%）、糖尿病腎病16例（6.92%）、多囊腎11例（4.76%）、梗阻性腎病5例（2.16%）、血管炎腎損害3例（1.29%）、間質(zhì)性腎病2例（0.86%）、狼瘡性腎炎2例（0.86%）、乙型肝炎相關(guān)腎炎2例（0.86%）；病因不明57例（24.67%）。

2.3 不同病因的年齡段構(gòu)成 慢性腎小球腎炎患者以21～40歲和61～75歲年齡段最為常見，分別占47.37%和26.32%，其中Ig AN患者以21～40歲年齡段最為常見（占63.16%），而其他慢性腎小球腎炎患者以61～75歲年齡段最為常見（占42.11%）。高血壓腎病、糖尿病腎病、多囊腎患者均以41～60歲年齡段最為常見，分別占43.48%、50.00%、63.63%。梗阻性腎病患者以＞75歲年齡段最為常見，占60.00%。見表1。本研究未對其他病因患者的年齡構(gòu)成進行分析。

表1 不同病因ESRD患者的年齡構(gòu)成［n（%）］

2.4 不同年齡段患者的病因構(gòu)成 21～40歲患者的病因以慢性腎小球腎炎最常見，其中尤以Ig AN最為常見（占23.53%）；41～60歲患者的主要病因是高血壓腎病和糖尿病腎病，分別占11.90%、9.52%；61～75歲患者的病因以慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病為主，分別占14.71%、8.82%、7.35%；＞75歲患者最常見的病因是高血壓腎病，占22.22%?？梢姡?0歲以上患者的前3位病因均為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病，其中Ig AN在21～40歲患者中的比例最高（χ2＝66.00，P＜0.001），糖尿病腎病在41～60歲患者中的比例最高（χ2＝140.00，P＜0.001），高血壓腎病在＞75歲患者中的比例最高（χ2＝24.00，P＝0.002）。見表2。

表2 不同年齡段ESRD患者常見病因構(gòu)成［n（%）］

2.5 性別構(gòu)成 231例患者中，男145例（62.77%）、女86例（37.23%），男女比例為1.69∶1?！?0歲的患者僅1例，女性；21～40歲的患者占22.08%（51/231），其中男34例、女17例；41～60歲的患者比例最高，占36.36%（84/231），其中男54例、女30例；61～75歲的患者占29.44%（68/231），其中男45例、女23例；＞75歲的患者占11.69%（27/231），其中男12例、女15例。

2.6 ESRD常見病因比較 Ig AN、高血壓腎病、糖尿病腎病和多囊腎患者間年齡的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝7 183，P＜0.001），其中Ig AN患者的年齡最?。≒＜0.01）。Ig AN、高血壓腎病、糖尿病腎病和多囊腎患者發(fā)展到ESRD的中位病程分別為6、10、12、10年，4組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.694，P＝0.005）。Ig AN、高血壓腎病、糖尿病腎病和多囊腎患者間的尿紅細胞（χ2＝13.067，P＝0.005）、尿蛋白（χ2＝12.415，P＝0.007）、24 h蛋白尿（χ2＝13.209，P＝0.003）、空腹血糖（χ2＝7.829，P＝0.049）、糖化血紅蛋白（χ2＝9.775，P＝0.006）的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。Ig AN患者的年齡顯著小于其他類型慢性腎小球腎炎患者的（57.56±18.99）歲（P＜0.05），而兩者間尿紅細胞［4（0.77，20.50）/高倍鏡視野（Hp）］、病 程［9（2，11.75）年］、尿白蛋［1.50（1.00，2.25）g/L］、空腹血糖［4.80 （4.50，5.37）mmol/L］的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 值均＞0.05）。

表3 4種常見類型ESRD患者的臨床資料比較

3 討 論

國際腎臟病協(xié)會對部分國家和地區(qū)1994—1997年資料的統(tǒng)計顯示，西方國家最常見的慢性腎衰竭的病因依次是糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等，然而，中國等亞洲國家的病因則有所不同，依次是原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎和小管間質(zhì)腎病等［1］。在過去20年里，糖尿病腎病和高血壓腎病一直居美國、歐洲ESRD病因的前兩位［7-8］。中國2008年底CSBP的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2008年新增ESRD患者45 423例，位于前4位的病因包括腎小球腎炎（45%）、糖尿病腎?。?9%）、高血壓腎病（13%）、多囊腎（2%）［2］。對于 中國老年患者而言，ESRD的主要病因依次為糖尿病腎病、高血壓腎病和腎小球腎炎，其中糖尿病腎病居第1位［9］。本研究為單中心橫斷面調(diào)查，抽取1年內(nèi)診斷為ESRD的患者數(shù)據(jù)展開分析，發(fā)現(xiàn)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，慢性腎小球腎炎（38例，16.45%）在ESRD病因構(gòu)成中居首位，而其中Ig AN有19例，占慢性腎小球腎炎的50%，其次是高血壓腎?。?3例，9.95%）、糖尿病腎?。?6例，6.92%）、多囊腎（11例，4.76%），與國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致。

本研究231例ESRD患者中，男145例（62.77%）、女86例（37.23%），發(fā)病年齡集中于41～60歲，21～75歲患者中男性多于女性。2008年英國透析統(tǒng)計中心和歐洲透析與移植協(xié)會（EDTA）報告顯示，除冰島0～19歲組女性患病率高于男性外，其他國家任何年齡段的男性ESRD患病率均高于女性，且有隨年齡增長而增高的趨勢，發(fā)病年齡集中于70～79歲［1］。胡善聯(lián)研究團隊對上海723例ESRD患者進行分析，結(jié)果顯示，患者大部分集中在25～44歲，占患者總?cè)藬?shù)的2/3，男女比例為2.67∶1［1］?？梢娭袊鳨SRD患者的年齡偏小，以男性患者為主，這可能與原發(fā)病因、地理環(huán)境和基因等因素有關(guān)。

中國Ig AN的發(fā)病率占原發(fā)性腎小球腎炎的45%～50%［10］，其發(fā)展到ESRD的病程長短差異較大，男女比例為2∶1～3∶1［11］。王穎超等［10］對全國13家三級醫(yī)院共2 683例Ig AN患者研究后發(fā)現(xiàn)，18～45歲的患者最多（1 206例，占44.94%），男女比例為1.21∶1。本研究結(jié)果顯示，慢性腎小球腎炎中以Ig AN占比最高（19例，占8.22%），平均年齡為（41.95±15.87）歲，男女比例為2.8∶1（14/5），進展至ESRD的中位時間為6年。在分析各年齡段患者的病因后發(fā)現(xiàn)，21～40歲患者的病因以慢性腎小球腎炎最常見，其中尤以Ig AN最為常見（占23.53%）。與其他類型慢性腎小球腎炎比較，Ig AN患者的年齡更小。Ig AN、高血壓腎病、糖尿病腎病和多囊腎患者發(fā)展到ESRD的中位病程分別為6、10、12、10年，4組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即Ig AN患者進展至ERSD的病程顯著短于高血壓腎病、糖尿病腎病和多囊腎的患者。Ig AN、高血壓腎病、糖尿病腎病和多囊腎患者間的尿紅細胞、24 h蛋白尿的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，以糖尿病腎病患者24 h蛋白尿水平最高［8.85（3.99，10.97）g/d］，而Ig AN 患者24 h蛋白尿水平較低［3.58（2.21，7.75）g/d］，故Ig AN患者易被忽視；雖然Ig AN患者鏡下尿紅細胞較多，但是并非肉眼血尿，故不太容易得到關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，病因不明的ESRD患者有57例（24.67%），可能由于CKD病情隱匿，并未得到醫(yī)師和患者的足夠重視，導(dǎo)致不能早期診斷、早期治療。本研究中這部分患者的中位年齡為53歲，以男性為主，伴有血尿、蛋白尿，故而推測診斷不明的ESRD中可能還存在一些Ig AN患者，由于錯過腎活組織檢查的機會而不能明確診斷。國外數(shù)據(jù)顯示，不明原因的ESRD與國家的發(fā)達程度有關(guān)：在也門占57%，在土耳其占29.80%，在英國占16.10%，在荷蘭占10.50%，在美國占3.90%［8］。牛娜等［12］對北京市基層全科醫(yī)師對CKD的認知進行調(diào)查，結(jié)果顯示，全科醫(yī)師對CKD相關(guān)知識的掌握存在嚴重不足，總體知曉率僅為24.9%。所以，目前急需提高全科醫(yī)師對慢性腎炎的認知，特別是對常見于年輕患者的Ig AN的重視，提高各種慢性腎病的早期診斷率，降低尿毒癥的發(fā)病率。

本研究為單中心橫斷面研究，與全國多中心調(diào)查結(jié)果基本一致，引起ESRD的主要病因均為慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等，但高血壓腎病、糖尿病腎病的排序稍有差異，本研究以高血壓腎病居第2位，而全國則是糖尿病腎病居第2位。

綜上所述，Ig AN是ESRD的主要病因之一，與高血壓腎病、糖尿病腎病、多囊腎相比，進展至ESRD的時間更短、患者的年齡更小。Ig AN常見于年輕人，因蛋白尿水平較低、病情隱匿，大部分患者對此缺乏足夠的認識。因此，應(yīng)加強蛋白尿、血尿的檢測，必要時行腎穿刺活組織檢查以明確診斷；加強醫(yī)師和患者對Ig AN的認知教育。Ig AN患者應(yīng)積極接受治療并定期隨訪，以延緩腎臟病進展，避免過早進入替代治療。