皮膚軟組織擴(kuò)張器聯(lián)合重組人表皮生長因子在面頸部瘢痕中應(yīng)用

師軍濤，黃凌云，徐淑江，李勁濤，王 君

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，河南 洛陽， 471000）

面頸部瘢痕攣縮畸形可嚴(yán)重干擾頭部后仰、頸部轉(zhuǎn)動、下唇咬合及下頜牽拉等正常功能，嚴(yán)重者可造成胸部與下頦皮膚粘連，對患者外表形象、口腔發(fā)音及進(jìn)食構(gòu)成不良影響[1-2]。既往臨床治療面頸部瘢痕多采用皮瓣修復(fù)手段，但其存在一定局限性，極易生成新瘢痕，且部分移植皮瓣與面頸部正常膚色存在一定差異，無法達(dá)到預(yù)期美容效果[3-4]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)與更新，皮膚軟組織擴(kuò)張器被廣泛應(yīng)用于臨床瘢痕修復(fù)中，可有效改善瘢痕色澤、質(zhì)地，提高美觀效果。基于此，本研究選取60例面頸部瘢痕患者，探討皮膚軟組織擴(kuò)張器與重組人表皮生長因子（rhEGF）聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值與安全性?，F(xiàn)詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院面頸部瘢痕患者60例（2017年9月～2018年10月），簡單隨機(jī)法分為聯(lián)合組（n=30）與擴(kuò)張組（n=30）。其中聯(lián)合組：男17例，女13例；年齡20～44歲，平均年齡（35.14±4.33）歲；病程1.5～4.8年，平均病程（2.96±0.29）年；主要瘢痕部位：14例頸部，16例面部；瘢痕大?。?.9 cm×2.6 cm～18.2 cm×24.6 cm；擴(kuò)張組：男18例，女12例；年齡21～45歲，平均年齡（34.87±4.56）歲；病程1.4～4.9年，平均病程（3.00±0.31）年；主要瘢痕部位：13例頸部，17例面部；瘢痕大小：3.0 cm×2.6 cm～18.2 cm×24.6 cm。2組基本資料（年齡、瘢痕部位、性別、病程、瘢痕大?。┚饪杀龋≒＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：損傷僅限于皮膚層瘢痕；瘢痕面積＜全身體表面積1%；知情并簽署同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有rhEGF等藥物過敏史者；存在凝血機(jī)制紊亂或明顯活動性出血者；存在瘢痕疙瘩、面積過大者；存在萎縮性瘢痕者；存在感染等全身性疾病者；存在惡性腫瘤者；有放射治療史者；合并肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；存在認(rèn)知功能障礙或精神疾病，無法配合研究者。

1.3 方 法

擴(kuò)張組實(shí)施皮膚軟組織擴(kuò)張器治療。結(jié)合瘢痕位置、面積及周圍組織，選取皮膚軟組織擴(kuò)張器埋入位置、數(shù)量及容量。于瘢痕邊緣、正常皮膚交界處行1個(gè)切口，并盡量平行與邊緣（擴(kuò)張囊），然后鈍性分離，電凝止血。于深筋膜層（皮下）將擴(kuò)張器置入，分離囊腔與切口，以免切口裂開所致擴(kuò)張囊外露。置入完畢，將氯化鈉注射液（0.9%）注入擴(kuò)張囊，保證注入量占擴(kuò)容量的1/5，加壓包扎，14d后拆線。置入10d后開始注入氯化鈉注射液（0.9%），1次/4～5d，注水量通常占擴(kuò)容量的10.0%～20.0%，術(shù)前14d停止注入。擴(kuò)張良好后，設(shè)計(jì)三角皮瓣。首先將面部瘢痕切除，根據(jù)切除大小、距離選擇適宜移植皮瓣（大小約為創(chuàng)面的1.1～1.5倍），取出擴(kuò)張囊，以手術(shù)刀將纖維包膜輕輕剔除，并于胸骨外側(cè)邊緣（約20～30mm）將皮瓣修整為蒂部管狀，牽拉、縫扎供區(qū)。待移植于面部的三角皮瓣血運(yùn)正常后，可將皮瓣蒂部切斷，整理舒平皮管以修復(fù)下唇與頸部創(chuàng)傷。

聯(lián)合組皮膚擴(kuò)張器置入、移植同擴(kuò)張組，應(yīng)用外用凍干rhEGF（上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20010099）氯化鈉注射液（0.9%）稀釋，配置成特定濃度（5000 IU/ml）藥液，同時(shí)取出藥液（1ml）浸潤紗布，并在擴(kuò)張皮膚表面貼敷，bid，連續(xù)貼敷至術(shù)前24h。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比2組創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后1周、2周創(chuàng)面愈合率。（2）對比2組皮膚擴(kuò)張基本情況，包括擴(kuò)張用時(shí)、皮膚擴(kuò)張率及即時(shí)回縮率。（3）對比2組羥脯氨酸（OHP）含量、Ⅰ/Ⅲ型膠原比值。其中二次手術(shù)時(shí)，取適量軟組織，應(yīng)用化學(xué)比色法測定創(chuàng)面OHP含量；以乙酸－胃蛋白酶法提取Ⅰ/Ⅲ型膠原，并以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測。（4）2組并發(fā)癥（復(fù)合皮表皮液化、外露擴(kuò)張器、皮膚感染、遠(yuǎn)端皮瓣壞死）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x ± s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者愈合情況比較(x ± s)

表2 兩組患者皮膚擴(kuò)張基本情況(x ± s)

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率

聯(lián)合組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于擴(kuò)張組，術(shù)后1周、2周創(chuàng)面愈合率高于擴(kuò)張組（P＜0.05），見表1.

2.2 皮膚擴(kuò)張基本情況

干預(yù)后，與擴(kuò)張組相比，聯(lián)合組擴(kuò)張用時(shí)較短，即時(shí)回縮率較低，且皮膚擴(kuò)張率較高（P＜0.05），見表2。

2.3 Ⅰ/Ⅲ型膠原比值及OP含量

干預(yù)后，聯(lián)合組Ⅰ/Ⅲ型膠原比值及OHP含量 分 別 為（2.08±0.31）、（3.86±0.51）μg/（mg·prot），擴(kuò)張組Ⅰ/Ⅲ型膠原比值及OHP含量 分 別 為（2.82±0.42）、（2.09±0.41）μg/（mg·prot），2組對比有顯著差異（t1=7.764，P1=0.000；t2=14.815，P2=0.000）。

2.4 并發(fā)癥

聯(lián)合組出現(xiàn)2例外露擴(kuò)張器，1例皮膚感染及1例遠(yuǎn)端皮瓣壞死；擴(kuò)張組出現(xiàn)2例復(fù)合皮表皮液化，3例皮膚感染及2例遠(yuǎn)端皮瓣壞死。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%（4/30）與擴(kuò)張組23.33%（7/30）對比無顯著差異（χ2=1.002，P=0.317）。

3 討 論

面頸部作為人體外露皮膚組織，極易受燙傷、燒傷、手術(shù)等外在因素影響，遺留較大瘢痕面積，對患者形象美觀與面頸部功能造成不同程度損傷[5-6]。近年來，隨著患者對美觀需求的上升，臨床治療面頸部瘢痕已不僅僅局限于功能恢復(fù)，還要求滿足患者生理、美學(xué)等多層次、多方面需求。復(fù)合皮移植術(shù)作為既往臨床面頸部瘢痕常用手術(shù)術(shù)式，利用皮片、脫細(xì)胞異體真皮支架，生成復(fù)合皮片，雖在一定程度上可修復(fù)瘢痕組織，但其易損傷供區(qū)，誘發(fā)皮瓣腫脹、色澤暗沉[7-8]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)借助皮膚軟組織擴(kuò)張器，可充分利用病變皮膚周圍正常組織，有助于降低新瘢痕形成率，保證皮膚色澤、質(zhì)地與正常皮膚組織相似，滿足患者美觀需求，同時(shí)其可有效降低供區(qū)二次損傷發(fā)生率，通過擴(kuò)張鄰近正常皮膚，以達(dá)到修復(fù)瘢痕目的。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)用時(shí)較長，在一定程度上可增加皮瓣壞死、皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生可能性，影響預(yù)后效果[9]。另外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在利用皮瓣擴(kuò)張修復(fù)病變組織的同時(shí)，可損傷毛細(xì)血管網(wǎng)，增加血供危象發(fā)生率[10]。此外，蔣丹等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相較于皮膚組織擴(kuò)張器聯(lián)合rhEGF治療面頸部瘢痕，僅單純應(yīng)用皮膚組織擴(kuò)張器治療20例面頸部瘢痕，擴(kuò)張完成所需時(shí)間、即時(shí)回縮率、皮膚擴(kuò)張率分別僅為（44.06±6.32）d、（83.50±14.77）%、（36.49±4.40）%，無法有效縮短皮膚擴(kuò)張時(shí)間，降低軟組織即時(shí)回縮率。由此可見，實(shí)施皮膚組織擴(kuò)張器治療面頸部瘢痕的同時(shí)加用rhEG具有重要意義。

有學(xué)者指出，rhEGF在啟動機(jī)體自我修復(fù)創(chuàng)傷方面具有重要作用[12]。rhEGF作為一種多肽物質(zhì)，主要由53個(gè)氨基酸組成，廣泛存在于機(jī)體組織及體液中，具有廣泛刺激細(xì)胞增殖功能，可借助磷酸化反應(yīng)，控制內(nèi)皮細(xì)胞基因復(fù)制，開啟創(chuàng)傷修復(fù)功能，增殖表皮細(xì)胞，增強(qiáng)表皮內(nèi)血管流量，促進(jìn)微循環(huán)改善，改善面部組織營養(yǎng)狀況，抑制代謝產(chǎn)物淤積，促進(jìn)新生血管形成，合成纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸及糖蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)，為表皮細(xì)胞提供良好生長環(huán)境，從而進(jìn)一步縮短表皮創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)間[13]。蔣屏東等[14]研究指出，40例面部瘢痕患者將rhEGF敷于皮膚表面，具有較高安全性，能顯著修復(fù)面部創(chuàng)面，加快創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少瘢痕面積，緩解換藥疼痛感，加快肉芽組織成熟，且其術(shù)后7d、14d創(chuàng)面愈合率（42.12±5.12）%、（79.14±4.56）%均顯著高于術(shù)后3d（8.17±0.16）%。同時(shí)，rhEGF兼具表皮生長因子功能與活性，可促進(jìn)上皮組織低分子多肽分泌，縮短上皮及黏膜組織再生及修復(fù)時(shí)間，迅速直達(dá)細(xì)胞內(nèi)部，修復(fù)受損基因，合成OHP、DNA，引導(dǎo)表皮細(xì)胞向表皮干細(xì)胞轉(zhuǎn)化，加快表皮細(xì)胞增殖速度，從而生成創(chuàng)面肉芽組織，增殖上皮細(xì)胞，加速創(chuàng)面愈合，提升創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量。另外，rhEGF在一定程度上還可促使皮膚更加細(xì)膩、光潔、平整、富有彈性。本研究針對面頸部瘢痕患者實(shí)施皮膚軟組織擴(kuò)張器聯(lián)合rhEGF治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，聯(lián)合組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于擴(kuò)張組，且擴(kuò)張用時(shí)較擴(kuò)張組短，即時(shí)回縮率較擴(kuò)張組低，皮膚擴(kuò)張率較擴(kuò)張組高（P＜0.05）。表明二者聯(lián)合對加快創(chuàng)面愈合時(shí)間、加快組織修復(fù)速度、提高修復(fù)質(zhì)量具有積極作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1周、2周創(chuàng)面愈合率高于擴(kuò)張組（P＜0.05）?？梢娖つw軟組織擴(kuò)張器與rhEGF聯(lián)合治療面頸部瘢痕，可顯著提高創(chuàng)面愈合率。另外，OHP作為膠原合成特有材料，而Ⅲ型膠原作為新型合成膠原，均在一定程度上可增殖表皮細(xì)胞，修復(fù)創(chuàng)面。此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，面頸部瘢痕患者應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器與rhEGF聯(lián)合治療，可明顯提高OHP含量，降低Ⅰ/Ⅲ型膠原比值[15]。本研究數(shù)據(jù)表明，干預(yù)后，聯(lián)合組Ⅰ/Ⅲ型膠原比值較擴(kuò)張組低，OHP含量較擴(kuò)張組高（P＜0.05），2組并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著差異（P＞0.05）?？梢娖つw軟組織擴(kuò)張器與rhEGF聯(lián)合治療面頸部瘢痕，可顯著擴(kuò)張皮膚，提高皮瓣移植成功率，且并發(fā)癥少，安全性較高。

綜上可知，面頸部瘢痕患者應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器與rhEGF聯(lián)合治療，可顯著加快創(chuàng)面愈合時(shí)間與組織修復(fù)速度，提高皮瓣移植成功率及創(chuàng)面愈合率，改善修復(fù)質(zhì)量，且并發(fā)癥少，安全性較高。