日間手術(shù)下開展麥默通治療乳腺良性腫瘤護(hù)理干預(yù)體會(huì)

林小晶 林玉霞 鄭子芳 盧靖宇 扶銀花

[摘要] 目的 總結(jié)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤在日間手術(shù)中順利開展的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 方法 方便選取該院2017年1月—2018年3月519例患者開展麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤（日間手術(shù)）的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 均完成微創(chuàng)旋切術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開放;手術(shù)時(shí)間5～41 min，平均（7.3±1.1）min，術(shù)中出血0.5～3.5 mL，平均（0.7±0.3）mL。無(wú)1例出現(xiàn)切口感染;8例出現(xiàn)皮膚瘀斑，3例出現(xiàn)血腫，10例出現(xiàn)輕微乳房局部凹陷。術(shù)后病理診斷乳腺纖維腺瘤422例、乳腺囊腫87例、乳腺腺病10例。復(fù)查乳腺超聲未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 對(duì)患者進(jìn)行全面、全程的圍手術(shù)期?？谱o(hù)理干預(yù)，能有效提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，促進(jìn)患者有效學(xué)會(huì)自我觀察及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，保障患者的康復(fù)，具有實(shí)用性，值得在日間手術(shù)推廣。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)旋切術(shù);日間手術(shù);延續(xù)護(hù)理;微信平臺(tái)

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0170-04

[Abstract] Objective To summarize the perioperative nursing experience of Mammoto's minimally invasive surgery for the treatment of benign breast tumors during day surgery. Methods A retrospective analysis was conducted on the nursing intervention of 519 patients in our hospital from January 2017 to March 2018， with Mammoto minimally invasive surgery for benign breast tumors （day surgery）. Results All patients underwent minimally invasive atherectomy. No cases were converted to open. The operation time was 5～41 min， with an average of （7.3±1.1）min. The intraoperative blood loss was 0.5～3.5 mL with an average of （0.7±0.3）mL. No incision infection occurred; 8 cases had skin ecchymosis， 3 cases had hematoma， and 10 cases had slight breast partial depression. Postoperative pathological diagnosis of 422 cases of breast fibroadenoma， 87 cases of breast cysts， 10 cases of breast adenosis. There was no recurrence in the breast ultrasound. Conclusion Comprehensive and full-scale perioperative specialist nursing intervention for patients can effectively improve the patient's self-confidence to overcome the disease， promote patients to effectively learn self-observation and prevent postoperative complications， and ensure the rehabilitation of patients. It is practical and worthwhile promotion during day surgery.

[Key words] Minimally invasive resection; Day surgery; Continuous care; WeChat platform

日間手術(shù)是指患者在入院前做完各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，完成麻醉術(shù)前評(píng)估，預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)或操作模式[1]。它能縮短住院天數(shù)，緩解床位緊張現(xiàn)狀，減少患者住院總費(fèi)用等。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)生活壓力的逐年提升與人們?nèi)粘Ｉ罟?jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)等情況的改變，女性乳腺腫瘤疾病的發(fā)生率開始呈現(xiàn)出逐年上升的變化趨勢(shì)[2]。在傳統(tǒng)乳腺外科手術(shù)病灶切除中，由于手術(shù)過(guò)程會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷，尤其是對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者而言，會(huì)使患者在乳房留下手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響患者的美觀，造成心理陰影[3]，而麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)具有精準(zhǔn)定位、操作簡(jiǎn)單以及微創(chuàng)、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點(diǎn)，備受女性乳腺患者青睞[4]。該院自2017年1月—2018年3月在日間手術(shù)下開展了519例乳腺良性患者行微創(chuàng)旋切術(shù)，在圍手術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了良好的手術(shù)效果，匯報(bào)如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院519例乳腺良性患者，均采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)。年齡16～54歲，平均（30.6±4.3）歲;腫瘤直徑均0.3～2.5 cm，平均（1.2±0.4）cm。雙側(cè)腫塊351例;單側(cè)腫塊168例，其中左側(cè)91例，右側(cè)77例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行查體、乳腺超聲或乳腺鉬靶檢查，排除合并嚴(yán)該研究所選病例是否經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬是否知情同意重的心、肺、腎、肝、造血系統(tǒng)等疾病。該研究通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2? 手術(shù)方法

術(shù)前于彩超定位并在皮膚做相應(yīng)的標(biāo)記。患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，麻醉選擇1% 利多卡因20 mL+羅帕卡因1支+生理鹽水40 mL（必要時(shí)加用腎上腺素），選擇穿刺點(diǎn)及擬進(jìn)針方向，在彩超定位下，由穿刺點(diǎn)皮下及腫瘤周邊的組織逐層浸潤(rùn)麻醉;利用尖刀切開皮膚3～5 mm，封閉刀槽，將 8G 微創(chuàng)旋切刀置于病灶底部，超聲引導(dǎo)下確定切割槽區(qū)完全對(duì)準(zhǔn)病灶，隨后進(jìn)行抽吸旋切，旋切刀可作扇形旋轉(zhuǎn)，以進(jìn)行多次、多處旋切，必要時(shí)調(diào)整旋切槽的方向。采用超聲進(jìn)行縱橫方向掃描確定病灶完全消失，即認(rèn)為腫塊被完全切除。在旋切過(guò)程中和推出旋切刀前可用真空抽吸清除局部積血，用超聲探測(cè)確定無(wú)腫塊殘留后終止旋切。操作完成后病灶及針道局部壓迫15 min。為減少術(shù)后出可用繃帶加壓包扎24～48 h。切除組織按先后順序排列，幫助識(shí)別腫塊是否被完全切除送快速冰凍病理切片檢查，如為惡性腫瘤，則行進(jìn)一步外科治療。

2? 護(hù)理干預(yù)

2.1? 術(shù)前干預(yù)

2.1.1? 心理干預(yù)? 由于麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)這項(xiàng)新技術(shù)在該院開展的時(shí)間比較晚，患者對(duì)該手術(shù)方法缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，加上日間手術(shù)下時(shí)間安排緊迫、醫(yī)護(hù)工作繁瑣、沉重，更容易導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)顧慮重重、緊張、焦慮、恐懼情緒滋生，影響患者手術(shù)實(shí)施和術(shù)后康復(fù)[5]。耐心向患者及家屬介紹麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)簡(jiǎn)單的手術(shù)過(guò)程，與傳統(tǒng)乳腺手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)以及同病區(qū)患者成功的案例;同時(shí)介紹日間手術(shù)的運(yùn)轉(zhuǎn)流程、日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及隨訪事項(xiàng)，讓患者樂于接受，減少顧慮與畏懼。

2.1.2? 術(shù)前指導(dǎo)? 避開月經(jīng)期、哺乳期;告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)與配合要點(diǎn);指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，以防止手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)胸式呼吸而誤傷胸肌的情況出現(xiàn)[6]。

2.2? 術(shù)中干預(yù)

①由于手術(shù)采取局麻方式，患者置于手術(shù)床上對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)、旋切刀切割乳腺組織所發(fā)生的聲音更為敏感，可播放輕音樂或者與患者親切交流，能營(yíng)造輕松環(huán)境，分散患者注意力。

②根據(jù)手術(shù)需要，對(duì)患者的身體傾斜度及軟枕高度進(jìn)行調(diào)節(jié)，為患者提供最大的舒適度，保證手術(shù)的順利完成。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者的表情、面色及呼吸情況，恰當(dāng)與患者開展交流，重視患者主訴，為患者開展心理疏導(dǎo)。

2.3? 術(shù)后護(hù)理

2.3.1? 切口護(hù)理? 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的特點(diǎn)之一是無(wú)需縫合或縫一針，術(shù)后常見并發(fā)癥之一是血腫及出血，且多發(fā)生在術(shù)后12～24 h內(nèi)。腫物切除后創(chuàng)腔血液聚集形成皮下瘀斑，當(dāng)積液較多時(shí)形成血腫，術(shù)后局部壓迫時(shí)間不夠、壓迫位置不準(zhǔn)、綁帶纏繞不緊移位與或過(guò)早拆除繃帶等原因均可能導(dǎo)致出血[7]。我們采用術(shù)畢啟用吸引鍵，吸盡術(shù)腔積血，拔出旋切刀，將備好的紗布球壓于術(shù)腔表面皮膚，再用改良的優(yōu)力抒彈力繃帶包扎法進(jìn)行整個(gè)胸廓的加壓包扎（備兩塊小紗，中間剪出與乳暈大小相符的孔，囑患者坐起，脫除上衣，雙手自然上舉，深吸一口氣，憋住，先將兩塊帶孔小紗覆蓋在雙側(cè)乳房上，接著用兩塊毛巾均勻覆蓋雙側(cè)乳腺，形成一個(gè)“抹胸”），盡量減少出血可能;囑患者正常呼吸，詢問(wèn)是否有胸悶、呼吸困難等不適感。持續(xù)加壓包扎72 h，將彈力繃帶的應(yīng)用目的、注意事項(xiàng)告知患者。

2.3.2? 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)? 患者術(shù)后24 h內(nèi)僅做握拳動(dòng)作，第2天做屈肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止上肢麻木，第3天可做輕微肩關(guān)節(jié)外展動(dòng)作，動(dòng)作幅度不宜過(guò)大。

2.4? 延續(xù)護(hù)理

出院并不意味著日間手術(shù)醫(yī)療護(hù)理的終止，患者出院后仍需在家繼續(xù)康復(fù)。為保障麥默通日間手術(shù)的安全，促進(jìn)出院患者的康復(fù)，確?；颊叱鲈汉蟀踩?，促進(jìn)康復(fù)，我們不斷探索，開展系列延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

2.4.1? 圖文宣教? 日間手術(shù)術(shù)后主要的并發(fā)癥是傷口疼痛和出血。出院時(shí)發(fā)放圖文資料，內(nèi)附疼痛自評(píng)量表，術(shù)后切口常見情況圖片，教會(huì)觀察傷口正常滲血情況及異常活動(dòng)性出血的緊急處理方法。

2.4.2? 電話隨訪? 主要針對(duì)文化程度較低、年齡較大患者。

2.4.3? 微信平臺(tái)? 建立“乳蜜”微信平臺(tái)，根據(jù)不同年齡、文化程度的個(gè)體，通過(guò)微信以圖文、視頻、語(yǔ)音等形式把健康知識(shí)傳遞給出院患者。主要內(nèi)容有：乳腺自我體檢視頻，術(shù)后加壓包扎的目的及注意事項(xiàng)，術(shù)后觀察要點(diǎn)，術(shù)后功能鍛煉漫畫圖，家屬應(yīng)對(duì)策略，乳腺外科醫(yī)生簡(jiǎn)介及門診排班表，復(fù)診等相關(guān)信息指導(dǎo)等。在微信中患者可直接以文字或圖片的形式@專科醫(yī)師或護(hù)士咨詢疾病知識(shí)、健康情況。將出院患者組建討論群，進(jìn)行同伴教育，能增進(jìn)并有效交流，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，老病友帶動(dòng)新病友，起到現(xiàn)身說(shuō)法的作用，給予心理安撫，互相扶持，共渡難關(guān)[8]。

2.4.4? 成立品管圈，對(duì)接分級(jí)診療，服務(wù)向社區(qū)醫(yī)院延伸? 科室成立品管圈，嘗試先與部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)系，使日間手術(shù)患者出院后其病情信息能夠傳遞到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。品管圈再隨訪患者出院后接受社區(qū)隨訪服務(wù)的形式、術(shù)后康復(fù)狀況，患者對(duì)社區(qū)切口處理、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度及總體滿意度的評(píng)價(jià)。完善日間手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3? 結(jié)果

519例乳腺良性患者共965枚腫塊均完全微創(chuàng)旋切術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開放;手術(shù)時(shí)間5～41 min平均（7.3±1.1）min，術(shù)中出血0.5～3.5 mL，平均（0.7±0.3）mL。無(wú)1例出現(xiàn)切口感染;8例出現(xiàn)皮膚瘀斑，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);3例出現(xiàn)血腫，予壓迫、止血等處理后好轉(zhuǎn);10例出現(xiàn)輕微乳房局部凹陷，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)正常。術(shù)后病理診斷乳腺纖維腺瘤422例、乳腺囊腫87例、乳腺腺病10例。復(fù)查乳腺超聲未見復(fù)發(fā)。

4? 討論

日間手術(shù)與麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)的完美結(jié)合能夠有效、最大程度地提高床位周轉(zhuǎn)率，降低費(fèi)用。由于日間手術(shù)的開展，手術(shù)后患者及家屬難免會(huì)疏于對(duì)并發(fā)癥的觀察及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等問(wèn)題，因此出院后延續(xù)護(hù)理的開展能有效保障出院不終止醫(yī)療服務(wù)的落實(shí)情況。有研究顯示，日間手術(shù)的患者比傳統(tǒng)手術(shù)的患者，他們更容易出現(xiàn)心理緊張、焦慮等情緒，成為日間手術(shù)開展最大的障礙[9]。因此，如何在日間手術(shù)患者極短的住院時(shí)間內(nèi)做到有效的溝通，使患者及家屬消除顧忌，且可以向他們傳遞及時(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)信息，是日間手術(shù)能否順利開展的重要因素[10]。

日間手術(shù)能否推行成功，取決于高質(zhì)量的安全管理。臨床過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)患者安全查對(duì)制度》、《手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理制度》，確保正確的患者，正確的手術(shù)部位。為完善日間手術(shù)評(píng)價(jià)追溯體系，更好推行延續(xù)護(hù)理，護(hù)士需準(zhǔn)確收集患者的電話號(hào)碼、微信號(hào)、家庭住址等重要信息。

該研究顯示，手術(shù)時(shí)間平均（7.3±1.1）min，術(shù)中出血平均（0.7±0.3）mL，與王健等[11]研究結(jié)果相近，但麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)由于無(wú)需縫合或縫一針，術(shù)后最常見并發(fā)癥之一是出血，該研究結(jié)果示8例出現(xiàn)皮膚瘀斑、3例出現(xiàn)血腫，因此切口的包扎顯得格外重要。傳統(tǒng)切口包扎是小紗布加優(yōu)力抒彈力繃帶直接黏貼于患側(cè)乳房上，不足點(diǎn)為壓迫面積較局限，若為自身乳腺發(fā)育豐滿患者壓迫點(diǎn)易移動(dòng)導(dǎo)致松動(dòng)，術(shù)后3 d拆除繃帶易發(fā)生瘀斑，患者對(duì)切口較為緊張，沒有達(dá)到預(yù)期值。而改良優(yōu)力抒彈力繃帶加壓法是針對(duì)整個(gè)胸廓進(jìn)行加壓包扎，剪孔小紗能給雙乳頭預(yù)留空間，能有效避免乳頭內(nèi)陷，而且毛巾包扎均勻，不易移動(dòng)?；颊呦壬钗豢跉庠俦餁獾陌记桑o胸廓呼吸預(yù)留更多的空間，改善舒適度，提高患者不自行松解繃帶的依從性。

多渠道多形式及時(shí)有效的延續(xù)護(hù)理模式能降低麥默通日間手術(shù)患者因自身知識(shí)不足、住院時(shí)間短而引起的術(shù)后問(wèn)題，使患者更愿意接受并向他人推薦日間手術(shù)模式，促進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展[12]，提高依從性和滿意度，從而降低焦慮等心理問(wèn)題，保障日間手術(shù)的安全性及可行性，提升護(hù)理服務(wù)安全質(zhì)量。劉旻[13]采用延續(xù)性護(hù)理小組，通過(guò)電話、短信等形式完成延續(xù)性護(hù)理，每天由專門護(hù)師與患者溝通，并了解情況，必要時(shí)可上門服務(wù)，該方法受到患者一致好評(píng);臺(tái)州醫(yī)院則成立微信延續(xù)護(hù)理小組，建立微信群，利用微信群完成出院宣教、隨訪跟蹤、解答疑問(wèn)等護(hù)理措施，明顯提高患者的自我效能和滿意度，減少術(shù)后焦慮[14]。在當(dāng)代生活，微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)使用已普遍滲透到日常生活中，人們已習(xí)慣利用其來(lái)獲取相關(guān)知識(shí)，提高閱讀效率，因此我們利用微信平臺(tái)等，將乳腺疾病的相關(guān)知識(shí)編輯成通俗、實(shí)用的信息及視頻，發(fā)送至微信群里的患者，讓其學(xué)習(xí)和認(rèn)知;再者患者可以利用微信群等進(jìn)行互相交流，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心;此法操作簡(jiǎn)單、省時(shí)，而且使患者足不出戶就能獲得疾病的健康教育信息[15]，因而患者的健康教育不僅僅局限在住院這段時(shí)間，也可以擴(kuò)展到家里，做到隨時(shí)隨地宣教。

由于日間手術(shù)在該院開展時(shí)間比較晚，還尚在摸索階段，而麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)患者較多，日間手術(shù)流程緊湊醫(yī)護(hù)人員工作量大精力有限，均制約著對(duì)患者術(shù)后康復(fù)情況的追蹤及隨訪。將不斷完善患者資料的收集，依托品管圈嘗試日間手術(shù)醫(yī)院-社區(qū)一體化模式，這將能更好緩解日間手術(shù)工作量的壓力，合理利用醫(yī)療資源，給患者帶來(lái)更大的方便。

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[7]? 程少腺，徐文禮，艾瑞華，等.麥默通乳腺腫塊切除術(shù)并發(fā)出

[作者簡(jiǎn)介] 林小晶（1989-），女，福建龍巖人，本科，護(hù)師，研究方向：普通外科。

[通訊作者] 鄭子芳（1983-），男，福建莆田人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科。