診斷不明急腹癥患者采用腹腔鏡探查術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢

王剛 陳緒豐

[摘要] 目的 探討不明原因急腹癥行腹腔鏡探查診斷的臨床效果以及較傳統(tǒng)開腹探查的臨床優(yōu)勢。方法 以2013年1月—2018年10月為時(shí)限，擇取該院急診科37例常規(guī)檢查未獲得明確診斷的急腹癥患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡探查術(shù)，19例）和對照組（傳統(tǒng)開腹探查術(shù)，18例），對比觀察兩組急腹癥診斷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩組基本手術(shù)指標(biāo)，評價(jià)療效與安全性。 結(jié)果 兩組疾病檢出率、手術(shù)成功率均為100.00%，實(shí)驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹10.53%。實(shí)驗(yàn)組切口長度（2.7±0.4）cm，疾病確診時(shí)間（50.2±13.6）min，總手術(shù)時(shí)間（124.6±19.3）min，術(shù)中出血量（108.5±30.5）mL，術(shù)后住院時(shí)間（5.6±2.2）d、術(shù)后切口感染率0.00%，腹腔粘連5.26%，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（t=3.576，4.822，6.730，9.415，3.308，χ2=3.562，3.415;P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡探查術(shù)診治不明原因急腹癥效果確切，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，應(yīng)用安全可行，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 急腹癥;腹腔鏡探查術(shù);傳統(tǒng)開腹手術(shù);診治效果;臨床優(yōu)勢

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0035-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic exploration in the diagnosis of unexplained acute abdomen and its advantages over traditional laparotomy. Methods From January 2013 to October 2018， 37 patients with acute abdomen who had not been diagnosed by routine examination were convenient selected and randomly divided into experimental group （laparoscopic exploration， 19 cases） and control group （traditional laparotomy， 18 cases）. The diagnostic results of acute abdomen in two groups were compared and observed， and the basic operations in two groups were counted. Indicators to evaluate efficacy and safety. Results The detection rate and the success rate of the disease in both groups were 100.00%， and the experimental group was converted to open flavonoid 10.53%. Incision length （2.7±0.4） cm， disease diagnosis time （50.2±13.6） min， total operation time （124.6±19.3） min， intraoperative blood loss （108.5±30.5） mL， postoperative hospital stay （5.6±2.2） d， postoperative incision infection rate of 0.00%， abdominal adhesions 5.26%， all indicators were better than the control group （t=3.576， 4.822， 6.730， 9.415， 3.308， χ2=3.562， 3.415; P<0.05）.Conclusion Laparoscopic exploration for the treatment of unexplained acute abdomen is effective， with small trauma， small complications， rapid recovery after surgery， etc.， the application is safe and feasible， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acute abdomen; Laparoscopy; Traditional open surgery; Diagnosis and treatment effect; Clinical advantage

急腹癥是以急性腹痛為主要癥狀伴不同程度全身反應(yīng)的一組腹部疾病，主要由盆腹腔、腹膜后臟器組織急性病理變化所引起，常見急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽石癥急性發(fā)作、潰瘍病急性穿孔等，患者多起病急驟、進(jìn)展迅速，需早期診斷與及時(shí)處理，必要者手術(shù)治療以有效解除癥狀[1]。不同類型的急腹癥臨床表現(xiàn)存在相似性，治療卻存在明顯差異，一旦延誤診治，可能造成嚴(yán)重后果，因此，準(zhǔn)確鑒別急腹癥類型十分必要[2]。腹腔內(nèi)探查是現(xiàn)階段臨床診治常規(guī)診斷未獲得明確病因的急腹癥的常用方法，包括開腹與腹腔鏡兩種方式。文章現(xiàn)以2013年1月—2018年10月該院37例急腹癥患者為例，對比評價(jià)兩種探查手段的臨床應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院急診科37例不明原因急腹癥患者，隨機(jī)分兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以急性腹痛為典型癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等常規(guī)手段未獲得明確病因診斷;②外科腹腔探查指征，術(shù)前生命體征平穩(wěn);③簽署知情同意書;④倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)與麻醉禁忌證;②創(chuàng)傷性急腹癥;③影像學(xué)示腹腔內(nèi)大出血;④合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。實(shí)驗(yàn)組（19例）：男10例，女9例;年齡18～62歲，平均（45.3±9.1）歲。對照組（18例）：男11例，女7例;年齡19～60歲，平均（46.0±8.8）歲。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡探查術(shù)）：患者一般術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中平臥位，靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管。臍下緣作10 mm切口，常規(guī)建立人工氣腹（12～14 mmHg），套管針穿刺，經(jīng)管鞘緩慢置入腹腔鏡，從可疑病變部位起多角度探查臟器組織，必要者根據(jù)患者腹痛最先發(fā)生部位及疼痛性質(zhì)選擇腹壁合適位置做5 mm輔助操作孔協(xié)助腹腔內(nèi)探查。探查從臨床可疑病變部位開始，以器官為單位逐一排查，包括肝臟、食管裂孔、脾區(qū)、胃、十二指腸、膽道、胰腺、腸、闌尾、膀胱等，保證不遺漏檢查，同時(shí)也盡量避免重復(fù)。操作要求輕柔細(xì)致，特別注意胃后壁、賁門附近、十二指腸腹膜后等容易被疏忽的部位，觀察有無損傷、粘連、出血、滲液、水腫、化膿、結(jié)石、壞疽等情況。待找到病變部位，明確病因診斷以后，再根據(jù)疾病類型于腹壁適當(dāng)位置作1～2個(gè)操作孔，常規(guī)完成三孔或四孔腹腔鏡手術(shù)治療，對于粘連嚴(yán)重、進(jìn)鏡困難的患者，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹治療。術(shù)后置管引流，常規(guī)腹壁縫合，常規(guī)護(hù)理。

對照組（傳統(tǒng)開胸探查術(shù)）：患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法等同實(shí)驗(yàn)組，術(shù)中采用腹部正中切口，以便于需要時(shí)上下延伸，初始切口長度以能容手進(jìn)入腹腔為宜，以后在根據(jù)需要適當(dāng)延長，具體腹腔探查、手術(shù)操作、出后處理等同實(shí)驗(yàn)組。

1.3? 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組急腹癥診斷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)疾病檢出率與類型。統(tǒng)計(jì)兩組切口長度、急腹癥確診時(shí)間（開始切皮至明確診斷）、手術(shù)時(shí)間（開始切皮至縫皮結(jié)束）、術(shù)中出血量（稱重法、容積法）、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，觀察實(shí)驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 疾病檢出率

經(jīng)腹腔鏡探查，實(shí)驗(yàn)組19例患者均明確診斷，包括急性闌尾炎6例，胃潰瘍穿孔3例，急性膽囊炎穿孔3例，急性腸梗阻2例，原發(fā)性腹膜炎2例，十二指腸潰瘍穿孔2例，腸系膜淋巴結(jié)炎1例，疾病檢出率100.00%。經(jīng)開腹手術(shù)探查，對照組18例患者均明確診斷，包括急性闌尾炎7例，急性膽囊炎穿孔4例，十二指腸潰瘍穿孔2例，胃潰瘍穿孔2例，急性腸梗阻1例，急性盆腔炎1例，原發(fā)性腹膜炎1例，疾病檢出率100.00%。

2.2? 基本治療指標(biāo)

對照組全部順利完成手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組2例粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，余患者腹腔鏡手術(shù)順利，手術(shù)成功率均為100.00%，實(shí)驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹率10.53%。實(shí)驗(yàn)組切口長度與術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，確診用時(shí)、手術(shù)用時(shí)與術(shù)中出血量少于對照組，見表1。

2.3? 并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后切口感染率、腹腔粘連率低于對照組，見表2。

3? 討論

急腹癥臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，短期內(nèi)病情可能出現(xiàn)迅速惡化，因此及時(shí)診治對患者預(yù)后與生存有著重要意義[3]。但是，盡管現(xiàn)階段臨床檢查手段眾多，但對于臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)征象等缺乏特異性的急腹癥患者來說，臨床診斷仍是一個(gè)難點(diǎn)[4]。此類患者在急腹癥中并不十分少見，國外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示約有近30%的急性腹痛患者病因不明[5]。

腹腔探查是外科醫(yī)師經(jīng)腹壁途徑探查腹腔內(nèi)疾病并采取相應(yīng)治療措施的方法，兼具診斷與治療作用[6]。傳統(tǒng)腹腔探查行開腹手術(shù)，術(shù)中常根據(jù)需要兩側(cè)擴(kuò)大切口，故腹壁創(chuàng)傷大，出血多，感染率增加，術(shù)后恢復(fù)慢，而且探查操作對腹腔臟器干擾大，術(shù)中術(shù)野有限，也易造成漏查[7]。近年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與手術(shù)操作的成熟，腹腔鏡探查術(shù)開始應(yīng)用于臨床并取得理想診治效果。該研究中，實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡探查疾病檢出率與手術(shù)成功率均為100.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道診斷不明急腹癥腹腔鏡診治有效率（100.00%）一致[8]，肯定了腹腔鏡探查急腹癥病因的有效性。不僅如此，較傳統(tǒng)開腹相比，腹腔鏡探查急腹癥還具備以下優(yōu)勢：腹腔鏡探查切口小，大大減少了手術(shù)切皮與縫合時(shí)間，術(shù)中出血量減少，手術(shù)創(chuàng)傷降低，利于術(shù)后早期恢復(fù);腹腔鏡探查無需以手觸診，診斷器械小，對腹腔內(nèi)臟器干擾小，同時(shí)器械操作靈活、視野清晰，一方面能夠提高疾病鑒別能力，縮短診治時(shí)間，另一方面利于精細(xì)化操作，從而避免不必要的醫(yī)源性損害，提高疾病診治安全性。該次臨床研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，術(shù)后住院時(shí)間（5.6±2.2）d與對照組（8.1±2.7）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與謝國裔[9]報(bào)道的急腹癥腹腔鏡術(shù)后患者住院時(shí)間（5.37±1.07）d短于開腹手術(shù)患者的結(jié)論一致，肯定了腹腔鏡手術(shù)用于診斷不明急腹癥中的作用優(yōu)勢。值得注意的是，對于腹腔內(nèi)大出血、合并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、休克的急腹癥患者，不宜行腹腔鏡手術(shù)，臨床應(yīng)用需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，排除禁忌癥。另外，腹腔鏡手術(shù)存在一定中轉(zhuǎn)開腹率，與嚴(yán)重粘連、進(jìn)鏡困難有關(guān)，因此，對于既往腹部手術(shù)史患者、急腹癥病程較長或反復(fù)發(fā)作者，可酌情考慮直接開腹手術(shù)，以減少中轉(zhuǎn)開腹，提高治療效率。

綜上所述，腹腔鏡探查術(shù)診治不明原因急腹癥效果確切，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，應(yīng)用安全可行，值得臨床推廣。

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[9]? 謝國裔.診斷不明急腹癥患者采用腹腔鏡探查術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2017，24（12）：1647-1648.

（收稿日期：2019-01-07）

[作者簡介] 王剛（1974-），江蘇徐州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：外科方面。