皮膚惡性黑色素瘤患者預(yù)后的影響因素分析

陳花花，呂大倫，虞佳其，王愛(ài)美

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院燒傷整形科，安徽 蕪湖 241000

皮膚惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一種與皮膚黑色素細(xì)胞有關(guān)的惡性腫瘤，惡性程度較高，患者預(yù)后差[1]。皮膚MM好發(fā)于白種人，在中國(guó)的發(fā)病率相對(duì)較低，但有調(diào)查顯示，隨著中國(guó)人口疾病譜的變化，皮膚MM在中國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的健康[2]。對(duì)于皮膚MM的治療，臨床上多采用手術(shù)結(jié)合免疫治療的綜合治療方法，該方法可以提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[3]。研究顯示，除了治療方式外，皮膚MM患者的預(yù)后還可能與性別、發(fā)病年齡、腫瘤部位等多種因素有關(guān)[4]。因此，本研究通過(guò)對(duì)74例接受過(guò)手術(shù)聯(lián)合免疫治療的皮膚MM患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，旨在為皮膚惡性MM患者的臨床治療提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月至2016年11月于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院接受了手術(shù)聯(lián)合免疫治療的皮膚MM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；②治療前卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance score，KPS）評(píng)分≥50分；③病歷資料完整、可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他系統(tǒng)的嚴(yán)重性疾?。虎诖嬖趪?yán)重的精神類疾?。虎蹜言泻筒溉槠趮D女。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入74例皮膚MM患者，其中，男45例，女29例；年齡28～66歲，平均（43.82±7.44）歲；病程6個(gè)月～6年，平均（2.81±1.07）年；發(fā)病部位：足底部46例，面部12例，上肢6例，下肢5例，胸部2例，肩部、拇指和拇趾處各1例；根據(jù)Clark分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行Clark分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)3例；病理類型：淺表擴(kuò)散型53例，雀斑樣痣型15例，結(jié)節(jié)型6例。

1.2 治療及隨訪

患者入院后均進(jìn)行了手術(shù)聯(lián)合免疫治療，具體方法如下：對(duì)患者行全身麻醉后，行腫瘤根治術(shù)，或擴(kuò)大切除+皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，然后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中，34例患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，40例患者行一期腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者術(shù)后第3天開始給予重組人干擾素α-2b3 MIU肌內(nèi)注射和重組人白細(xì)胞介素-2 100萬(wàn)IU肌內(nèi)注射。連續(xù)注射15次，每天1次。在術(shù)后第3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)，以相同的免疫治療藥物和劑量重復(fù)治療1次。采用門診和電話的隨訪形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為2～42個(gè)月。記錄患者的2年生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；皮膚MM患者預(yù)后影響因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

對(duì)皮膚MM患者隨訪2～42個(gè)月，其中，74例皮膚MM患者中無(wú)失訪病例，共死亡33例，總生存率為55.41%（41/74）。

2.2 皮膚MM患者預(yù)后影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同TNM分期、腫瘤破潰情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、Clark分級(jí)皮膚MM患者的2年生存率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同病理類型皮膚MM患者的2年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.3 皮膚MM患者預(yù)后影響因素的多因素分析

采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行皮膚MM患者預(yù)后影響因素的多因素分析，結(jié)果顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有腫瘤破潰、Clark分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)是影響手術(shù)聯(lián)合免疫治療后皮膚MM患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。（表2）

表1 74例皮膚MM患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 74例皮膚MM患者預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

3 討論

皮膚MM是一種最為常見的皮膚惡性腫瘤，惡性程度較高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。皮膚MM既可以以原發(fā)病灶為中心呈現(xiàn)放射性生長(zhǎng)，也可以呈現(xiàn)垂直均勻性生長(zhǎng)，且還可發(fā)生移行性或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。手術(shù)是目前臨床上治療皮膚MM的有效方式之一，但皮膚MM作為一種免疫原性較強(qiáng)的腫瘤，有人認(rèn)為免疫輔助治療對(duì)改善手術(shù)的治療效果，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間具有重要的意義，手術(shù)聯(lián)合免疫治療目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于皮膚MM的治療中，并取得了良好的效果[7]。本研究對(duì)皮膚MM患者采用手術(shù)聯(lián)合免疫治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其生存率為55.41%。

皮膚MM患者的預(yù)后還與其他多種因素有關(guān)。但是，由于皮膚MM在中國(guó)的發(fā)生率相對(duì)較低，目前對(duì)于皮膚MM預(yù)后影響因素的研究較少[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有腫瘤破潰、Clark分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)是影響皮膚MM患者手術(shù)聯(lián)合免疫治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TNM分期與腫瘤患者的生存時(shí)間密切相關(guān)，隨訪期間，Ⅰ～Ⅱ期患者的生存率為77.50%，而Ⅲ～Ⅳ期患者的生存率僅為29.41%。皮膚MM患者的預(yù)后較差，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)處于中晚期階段，因此，提高就診意識(shí)，早期診斷和治療對(duì)改善皮膚MM患者的預(yù)后具有重要的意義[9]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況被公認(rèn)為是惡性腫瘤患者預(yù)后的影響因素，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響患者的治療，也是患者病情嚴(yán)重程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后較差[10]。與其他惡性腫瘤的破潰不同，皮膚MM的破潰主要表現(xiàn)為淺表上皮的脫落伴黑灰色液體的滲出[11]。有研究認(rèn)為，皮膚MM破潰在組織學(xué)上表現(xiàn)為有絲分裂的增加，患者容易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，對(duì)預(yù)后具有明顯的影響[12]。國(guó)內(nèi)外已有研究顯示，不同腫瘤浸潤(rùn)深度皮膚MM患者的預(yù)后存在明顯的差異[13]。Clark分級(jí)被認(rèn)為可以在一定程度上反映腫瘤的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，腫瘤的浸潤(rùn)深度越大，患者的生存率越低；Clark分級(jí)越高，腫瘤的浸潤(rùn)程度越深，臨床分級(jí)越晚，患者的預(yù)后越差。

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合免疫治療對(duì)皮膚MM具有較好的效果。臨床上應(yīng)注重患者的TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤破潰情況以及浸潤(rùn)深度對(duì)病情和預(yù)后的影響，對(duì)患者給予合理的個(gè)體化干預(yù)，以提高臨床治療效果。