淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的影響研究

王向征，趙宗耀，張會(huì)來(lái)，邱東文

濟(jì)源市第二人民醫(yī)院普外科，河南 濟(jì)源 459000

胃癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，且呈逐年增高趨勢(shì)。胃癌患者中，90%的患者處于進(jìn)展期[1]，其主要病理特征為腫瘤組織浸潤(rùn)深度已超越黏膜下層，且多數(shù)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與胃癌患者的預(yù)后有關(guān)[2-5]。但進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不規(guī)律，往往出現(xiàn)越級(jí)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，明顯增加了外科手術(shù)徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的難度。目前，進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)清掃方案尚存在爭(zhēng)議[3]。已有研究表明，無(wú)論在何種情況下，實(shí)施D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)均會(huì)存在淋巴結(jié)清掃不完全或手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大的問(wèn)題，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4-5]。本研究對(duì)行D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者的療效進(jìn)行分析，旨在探討進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及D1、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年12月濟(jì)源市第二人民醫(yī)院收治的進(jìn)展期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為進(jìn)展期胃癌，且手術(shù)分期明確；②術(shù)后定期隨訪并有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示有肺臟、肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移征象或呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)；③行緊急手術(shù)，如胃穿孔、出血、幽門(mén)梗阻等；④術(shù)前接受過(guò)放療、化療及免疫治療等確定性治療；⑤因腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌行再次手術(shù)者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入進(jìn)展期胃癌患者267例。

1.2 治療方法

所有進(jìn)展期胃癌患者均接受了D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。D1淋巴結(jié)清掃術(shù)僅清掃第1站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，根據(jù)胃切除部位確定第1站淋巴結(jié)，胃竇部包括No.3～6淋巴結(jié)，胃體部包括No.1、No.3～6淋巴結(jié)，賁門(mén)部包括No.1～4淋巴結(jié)，全胃切除包括No.1～6淋巴結(jié)。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)根據(jù)胃切除手術(shù)的不同調(diào)整淋巴結(jié)清掃范圍，具體方法：針對(duì)行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的清掃范圍包括No.1、No.3、No.4d、No.4sb淋巴結(jié)，及部分No.4sa、No.5～8a、No.9、No.11p淋巴結(jié)；針對(duì)行全胃切除術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的清掃范圍包括部分或全部No.1～12、No.13～16淋巴結(jié)；針對(duì)行近端胃癌切術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的清掃范圍必須包括No.5、No.6淋巴結(jié)。針對(duì)Ⅰb期和部分Ⅱ期胃癌患者，術(shù)后輔助替吉奧單藥化療方案治療；對(duì)于Ⅲ期及以上分期的胃癌患者，術(shù)后輔助5-氟尿嘧啶+四氫葉酸+奧沙利鉑化療方案治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等資料。淋巴結(jié)分級(jí)采用日本胃癌學(xué)會(huì)（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）分期（2010年版）規(guī)約標(biāo)準(zhǔn)[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率=淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目/送檢淋巴結(jié)的總數(shù)目×100%。

1.4 隨訪方法

采用電話、隨訪信、門(mén)診復(fù)查等方式對(duì)所有患者進(jìn)行了隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者的一般情況、腫瘤標(biāo)志物水平、胃鏡檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征進(jìn)展期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

不同性別、年齡、腫瘤部位進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同腫瘤最大徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.22、28.14、1216.74、933.79，P＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（n=267）

2.2 生存情況的比較

截至隨訪結(jié)束，267例進(jìn)展期胃癌患者的隨訪時(shí)間為10～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月。其中84例患者行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)，183例患者行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。行D1、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后1年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者的術(shù)后3、5年生存率均明顯高于行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.254、8.035，P＜0.01）（表2）。行 D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者的中位生存時(shí)間為55.0個(gè)月（95%CI：51.1～58.9），明顯長(zhǎng)于行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的28.5個(gè)月（95%CI：21.3～34.7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.044，P＜0.01）（圖1）。

表2 不同淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和生存情況

圖1 行 D 1淋巴結(jié)清掃術(shù)（n=84）和行 D 2淋巴結(jié)清掃術(shù)（n=183）的進(jìn)展期胃癌患者的總生存曲線

3 討論

胃癌是中國(guó)病死率較高的一種惡性腫瘤。國(guó)際抗癌聯(lián)盟及日本胃癌規(guī)約均認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，而且淋巴結(jié)清掃程度與胃癌患者的預(yù)后密切相關(guān)[6-7]。胃癌早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相關(guān)研究表明，3%～20%的早期胃癌患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡、腫瘤部位進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同腫瘤最大徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中腫瘤直徑越大、TNM分期越高、Borrmann分型越差和分化程度越低的進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-12]。表明隨著胃癌的病情進(jìn)展，腫瘤的侵犯程度加深，與周?chē)馨徒Y(jié)發(fā)生接觸的概率增大，增加了腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管和淋巴結(jié)的概率，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高。本研究結(jié)果顯示，分化程度低的進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，可能與胃癌細(xì)胞的惡性程度及不同惡性程度胃癌細(xì)胞穿透細(xì)胞外基質(zhì)、血管、淋巴管的能力不同有關(guān)。

無(wú)論在何種情況下，實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)均會(huì)存在淋巴結(jié)清掃不全、手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大及術(shù)后并發(fā)癥增多的問(wèn)題。因此，對(duì)于胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍，目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論[3-5,13]。D1淋巴結(jié)清掃是指將腫瘤累及的近、遠(yuǎn)端或全胃切除后，同時(shí)清掃大、小網(wǎng)膜的淋巴結(jié)。日本胃癌協(xié)會(huì)指南[6]認(rèn)為，針對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有輕度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌患者，可行內(nèi)鏡下切除及D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。而D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)之上不僅要切除網(wǎng)膜囊和橫結(jié)腸系膜前葉，還要徹底切除相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[14]。從理論上講，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)較D1淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠更多地切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，降低胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者的生存期。但是，歐洲的2項(xiàng)關(guān)于胃癌手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后，胃癌患者具有更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率[15-16]。因此，許多歐洲國(guó)家將D1淋巴結(jié)清掃術(shù)作為胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但也有研究表明，上述歐洲的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)存在不足，不能準(zhǔn)確地評(píng)估手術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響，而且，患者預(yù)后情況與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)更為密切[17]。本研究中，84例進(jìn)展期胃癌患者接受D1淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，183例進(jìn)展期胃癌患者接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者的中位生存時(shí)間和術(shù)后3年、5年生存率均優(yōu)于行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。提示采用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可使進(jìn)展期胃癌患者獲得更好的預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于腫瘤直徑大、TNM分期高、Borrmann分型差和分化程度低的進(jìn)展期胃癌患者，高度提示其具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)進(jìn)展期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素進(jìn)行綜合分析，制定合理的手術(shù)方案及手術(shù)范圍。與D1淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高術(shù)后3年、5年生存率具有積極意義。