微囊腫附屬器癌10例臨床病理分析

張瑩 陳浩 姜祎群 徐秀蓮 張韡 曾學(xué)思 孫建方

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所病理科，南京 210042

微囊腫附屬器癌（microcystic adnexal carcinoma，MAC）又稱硬化性汗腺導(dǎo)管癌，是一種向毛囊和汗腺雙相分化的局限性、侵襲性惡性腫瘤，臨床少見，容易誤診。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)本病的臨床特征及組織病理學(xué)特點(diǎn)，我們回顧性分析了10例MAC患者的臨床資料和組織病理學(xué)結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特點(diǎn)，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。

一、病例資料

2003—2017年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院門診及會(huì)診的10例MAC患者，男3例，女7例，發(fā)病年齡（51.65±10.23）歲，就診時(shí)年齡（56.6±13.9）歲，就診時(shí)病程5個(gè)月至13年，平均5年。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損組織病理及免疫組化結(jié)果確診。6例于我院行手術(shù)擴(kuò)大切除治療，切緣距皮損邊緣約2 cm，其中1 例為13年前外院手術(shù)切除后復(fù)發(fā)患者；4例患者在我院組織病理明確診斷后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)切除。10例患者均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

10 例患者皮損均位于面部，其中6 例位于上唇部（圖1）、2例位于眶周、1例位于右面頰及1例位于左耳。皮損均表現(xiàn)為單發(fā)膚色或紅色斑片、斑塊或結(jié)節(jié)，表面皮膚基本正常5 例，紅斑鱗屑1 例，潰瘍4 例。無明顯自覺癥狀者5 例，自覺瘙癢者1 例，輕度疼痛者4 例。就診時(shí)皮損平均1.5 cm×2.0 cm。初步診斷為硬斑病5例、基底細(xì)胞癌2例、鱗狀細(xì)胞癌2例、假性淋巴瘤1例。

二、組織病理

部分患者組織病理見圖2。10 例患者中，4 例表皮破潰，腫瘤全部位于真皮及皮下組織，均表現(xiàn)為數(shù)量不等的上皮細(xì)胞條索、角囊腫及導(dǎo)管結(jié)構(gòu)。多數(shù)皮損腫瘤組織呈分層狀外觀，7例顯示真皮淺層上皮細(xì)胞條索及角囊腫結(jié)構(gòu)，真皮深部及皮下組織見導(dǎo)管或腺腔樣結(jié)構(gòu)；1例顯示角囊腫位于真皮深部，而導(dǎo)管結(jié)構(gòu)位于真皮淺層；尚有2例皮損以腫瘤性上皮細(xì)胞條索為主，未見明顯雙向分化及分層狀結(jié)構(gòu)。6例見腫瘤細(xì)胞累及神經(jīng)或呈圍繞神經(jīng)分布，1例累及軟骨。10例患者腫瘤細(xì)胞均無明顯異形性，核分裂象罕見。

10 例患者腫瘤性上皮細(xì)胞、角囊腫均陽性表達(dá)細(xì)胞角蛋白（CK）；導(dǎo)管及腺腔結(jié)構(gòu)全部陽性表達(dá)癌胚抗原（CEA）及上皮膜抗原（EMA）；10 例患者均陽性表達(dá)CK15，5 例陽性表達(dá)CK19，3例陽性表達(dá)Ber-EP4，2例陽性表達(dá)CD23。

三、討論

MAC臨床少見，多以病例報(bào)道為主［1-2］，中老年人多見，女性略多于男性，皮損多位于頭面部和頸部，約占74%，最常累及鼻唇部（尤其是上唇）和眶周［3］。本文10例患者男3例，女7例，皮損均位于面部，與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似［4］。

本病臨床表現(xiàn)為單發(fā)膚色或紅色的局限性堅(jiān)實(shí)斑塊、結(jié)節(jié)，邊界不清，表面皮膚正?；虬橛绪[屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張及萎縮，部分可形成潰瘍，一般無自覺癥狀，但偶可出現(xiàn)麻木、疼痛、燒灼感或感覺異常，提示腫瘤可能侵犯周圍神經(jīng)。本文患者皮損均表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)性斑塊、結(jié)節(jié)，其中形成潰瘍4例，5例患者有輕度感覺異常。

MAC組織病理特征包括：腫瘤位于真皮層，部分累及皮下組織，腫瘤上方表皮大致正常。多數(shù)腫瘤組織顯示明顯的毛囊-汗腺雙向分化，呈分層狀外觀，即真皮淺層可見大量角囊腫以及由鱗狀細(xì)胞或基底樣上皮細(xì)胞組成的巢狀、條索狀結(jié)構(gòu)；真皮深部可見在結(jié)締組織增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)小而致密的實(shí)性細(xì)胞條索及多數(shù)內(nèi)襯單層或雙層細(xì)胞的導(dǎo)管或腺腔樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有PAS陽性的嗜伊紅物質(zhì)，部分細(xì)胞有胞質(zhì)內(nèi)空腔。本文10 例患者中，8 例患者可見明顯的雙向分化，其中1例顯示角囊腫位于真皮深部，而導(dǎo)管結(jié)構(gòu)位于真皮淺層；2例皮損以腫瘤性上皮細(xì)胞條索為主，未見明顯的雙向分化及分層狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞常無明顯異形性，核分裂象罕見。Salerno 等［5］報(bào)道 17 例 MAC 患者，10 例見神經(jīng)受累，本文6例患者可見神經(jīng)受累。

圖1 微囊腫附屬器癌患者臨床表現(xiàn) 1A、1B：患者上唇左側(cè)浸潤性斑塊，上唇齒側(cè)潰瘍；1C：上唇正中淡紅斑，表面可見鱗屑及毛細(xì)血管擴(kuò)張

圖2 微囊腫附屬器癌患者皮損組織病理 2A：表皮基本正常，腫瘤位于真皮內(nèi)（HE×12.5）；2B：腫瘤由上皮細(xì)胞條索、角囊腫及導(dǎo)管結(jié)構(gòu)組成（HE×200）；2C：腫瘤細(xì)胞侵襲神經(jīng)（HE×200）；2D：腫瘤細(xì)胞累及軟骨（HE×25）

MAC 診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)注意與以下疾病鑒別：硬斑病樣基底細(xì)胞癌（morpheaform basal cell carcinoma，MBCC），二者均好發(fā)于面部，組織學(xué)均表現(xiàn)為真皮內(nèi)見上皮樣團(tuán)塊及條索浸潤，MBCC 腫瘤團(tuán)塊常常為基底樣團(tuán)塊，可見收縮間隙或黏液，無角囊腫，免疫組化BerEP4 陽性可以和MAC 鑒別，后者大多為陰性；促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（desmoplastic trichoepithelioma，DTE）：臨床表現(xiàn)為單發(fā)環(huán)狀中央凹陷的堅(jiān)實(shí)性丘疹或斑塊，基本不破潰，組織學(xué)表現(xiàn)和MAC 難以區(qū)分，但腫瘤一般比較表淺，很少累及皮下脂肪，也沒有侵犯神經(jīng)的特征；汗管瘤（syringoma）：部分汗管瘤也可以看到角囊腫的形成，當(dāng)取材過小或較淺時(shí)，二者不易區(qū)別，兩者不同之處在于MAC 一般浸潤較深，常常伴有神經(jīng)受累，且常伴有比較硬化的基質(zhì)；汗管樣小汗腺癌（syringoid eccrine carcinoma，SEC）：二者形態(tài)學(xué)彼此重疊，部分學(xué)者認(rèn)為SEC、MAC及皮膚腺樣囊性癌為同一疾病的不同表現(xiàn)形式，但SEC 僅有汗腺導(dǎo)管分化，缺乏鱗狀角化和角囊腫，可與MAC鑒別。

Sellheyer 等［6］對(duì) 10 例 MAC、21 例 DTE 及 17 例 MBCC 的研究發(fā)現(xiàn)，Ber-EP4在MBCC 表達(dá)率為100%，但僅1例MAC表達(dá)；95%的DTE 表達(dá)CK15，但多數(shù)MAC 及 MBCC 均為陰性。但 Hoang 等［7］對(duì) 13 例MAC、8 例 DTE、10 例浸潤性基底細(xì)胞癌（infiltrative basal cell carcinoma，IBCC）和8 例SCC的研究則發(fā)現(xiàn)，38%的MAC 及100%的IBCC 表達(dá)Ber-EP4；92%的MAC 和 100%DTE 表達(dá)CKl5，而 IBCC、SCC 則陰性。Carvalho等［8］發(fā)現(xiàn)，DTE、MBCC不表達(dá)CD23，而42%的MAC表達(dá) CD23。Julie 等［9］在 20 例 MAC 及 18 例 DTE 中發(fā)現(xiàn)，CK19 的表達(dá)率分別是70%和22%。本文10 例MAC 患者中，免疫組化顯示CK15 陽性率為100%，Ber-EP4 為30%，CD23為20%，CK19為50%。由此可見，盡管免疫組化染色對(duì)MAC 診斷和鑒別診斷有一定幫助，但尚沒有特異性的指標(biāo)。

MAC生長緩慢，但呈浸潤性生長，可造成嚴(yán)重的組織破壞。局部擴(kuò)大切除是MAC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。Mohs 外科手術(shù)具有低復(fù)發(fā)率和手術(shù)創(chuàng)面小兩大優(yōu)勢，為一種新的治療選擇。本文6例于我院行擴(kuò)大切除，4例患者確診后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)。隨訪10例患者，除1例患者皮損切除13年后原位復(fù)發(fā)外，其余患者均未見復(fù)發(fā)，亦未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

綜上所述，MAC 是一種向毛囊和汗腺雙方向分化的局限性侵襲性惡性腫瘤，通常生長較慢，局部復(fù)發(fā)率高，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低。MAC 臨床少見，臨床表現(xiàn)無特征性，容易誤診，及時(shí)行組織病理及免疫組化檢查可幫助診斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突