鉗形甲的治療進(jìn)展

周園 陳韡 王大光

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，210029

鉗形甲是以甲板橫向過度彎曲并不斷鉗夾遠(yuǎn)端甲床為特征的一種甲病，最常見于拇趾，亦可見于其他足趾，發(fā)生于手指者罕見［1］。研究顯示［2］，鉗形甲患者的平均就診年齡約為52歲，男女比例為1∶2，女性發(fā)病率明顯高于男性。目前，鉗形甲的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。遠(yuǎn)端甲床縮窄及甲下骨贅形成在鉗形甲的發(fā)生、發(fā)展中可能發(fā)揮一定的作用［3］。鉗形甲可分為先天性和后天獲得性。先天性鉗形甲有一定的家族聚集性［4］，可為有汗性外胚層發(fā)育不良（Clouston 綜合征）等遺傳性疾病的臨床表現(xiàn)之一［5］。后天獲得性鉗形甲的危險(xiǎn)因素多樣，包括肥胖、穿鞋過緊、行走行為不良［6］、真菌感染［7］、β受體阻滯劑等藥物［8］以及肢端血管皮炎［9］、動(dòng)靜脈瘺［10］、狼瘡［11-12］等系統(tǒng)性疾病。雖然鉗形甲常伴紅腫、疼痛、感染等甲溝炎的癥狀［13］，但值得注意的是，不應(yīng)將鉗形甲型甲溝炎與嵌甲型甲溝炎相混淆，兩者在病因?qū)W、形態(tài)學(xué)等方面都存在較大差異，治療上亦有所不同［3］。本文就鉗形甲的分型、嚴(yán)重程度評(píng)估以及多種治療方法做一概述。

一、鉗形甲的分型與評(píng)估

1.鉗形甲的分型：根據(jù)甲板形態(tài)的不同，鉗形甲可分為三種亞型：尋常型鉗形甲（喇叭樣鉗形甲）、瓦片樣鉗形甲和折扇樣鉗形甲。喇叭樣鉗形甲最為常見，因甲板卷曲程度沿甲板縱軸由近及遠(yuǎn)逐漸增加、形似喇叭而得名［14］。此型甲板側(cè)緣不斷向內(nèi)卷曲，壓迫并鉗夾遠(yuǎn)端甲床，使遠(yuǎn)端甲床橫徑變小、受上方甲板牽拉而抬高，甚至可刺破表皮，引起肉芽組織增生。此型是鉗形甲最嚴(yán)重的亞型，隨著甲板卷曲程度的增加，常引起劇烈的疼痛。瓦片樣鉗形甲表現(xiàn)為甲板較平坦，橫向過度彎曲，但甲板側(cè)緣依然保持平行。此型甲板畸形程度較輕，通常不會(huì)引起嚴(yán)重的臨床癥狀，多見于指（趾）甲過度彎曲、身高較高的年輕人群。折扇樣鉗形甲則表現(xiàn)為整體甲板無顯著隆起，僅一側(cè)或兩側(cè)甲板邊緣垂直向下彎曲壓迫側(cè)甲溝。雙側(cè)對(duì)稱性折扇樣鉗形甲主要見于手指，一側(cè)者則多見于足趾［1］。

2.鉗形甲的嚴(yán)重程度評(píng)估（圖1）：為了客觀評(píng)估鉗形甲的嚴(yán)重程度，Kosaka 等［15］根據(jù)甲板形態(tài)學(xué)的改變提出了寬度指數(shù)與高度指數(shù)兩個(gè)客觀指標(biāo)。寬度指數(shù)是指（趾）甲板尖端寬度與甲板根部寬度的比值，高度指數(shù)是指（趾）甲板尖端高度與甲板尖端寬度的比值。寬度指數(shù)越小，高度指數(shù)越大，則提示鉗形甲的甲板畸形程度越重。然而，上述兩指標(biāo)亦存在一定的局限性：一方面，由于甲板根部?jī)蓚?cè)深埋于皮下，難以準(zhǔn)確測(cè)量甲板根部的寬度，導(dǎo)致無法精確計(jì)算寬度指數(shù)；另一方面，甲板嚴(yán)重向內(nèi)卷曲時(shí)，甲板尖端高度、寬度均減小，此時(shí)高度指數(shù)不能準(zhǔn)確反映鉗形甲的嚴(yán)重程度。由此，Yabe［16］提出了曲率指數(shù)這一新的客觀指標(biāo)。曲率指數(shù)是指甲板尖端的實(shí)際弧長與甲板尖端寬度的比值。曲率指數(shù)越大，則鉗形甲的甲板畸形程度越重。寬度指數(shù)、高度指數(shù)和曲率指數(shù)均可以作為鉗形甲治療后效果評(píng)估的指標(biāo)。

二、鉗形甲的治療

1.保守治療：真菌感染為鉗形甲甲板增厚的病因之一，所有鉗形甲患者均應(yīng)行真菌檢查，鏡檢陽性者及時(shí)予以相應(yīng)的抗真菌治療。伴發(fā)其他系統(tǒng)性疾病者應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的治療。鉗形甲的甲板通常明顯增厚且十分堅(jiān)硬，Sano 和 Ogawa［17］采取磨削術(shù)使甲板變薄，繼而利用甲板本身的力學(xué)作用改善甲板彎曲的角度，取得了較好的效果。利用40%尿素軟膏溶解甲板角質(zhì)亦可使甲板變薄。此外，可以將形狀記憶合金固定于甲板表面，通過施以外力緩慢糾正甲板的彎曲度，是目前治療鉗形甲較為有效的無創(chuàng)方法［18］。保守治療創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但是患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，故通常僅作為暫時(shí)緩解患者疼痛等癥狀的臨時(shí)治療手段。

2.外科治療

（1）真皮移植物填充法：鉗形甲的遠(yuǎn)端甲板橫向過度彎曲，鉗夾并壓迫甲床兩側(cè)使之向下凹陷。該手術(shù)方法是在完全拔除甲板后，在兩側(cè)凹陷的甲床所對(duì)應(yīng)的甲下皮處各作一斜行切口（切口長度與甲床凹陷的寬度保持一致），而后利用骨膜剝離器經(jīng)該切口在甲床與其下的指（趾）骨之間分離出一條通道。從腹股溝或手部獲取條帶狀真皮移植物（長度應(yīng)大于甲下皮切口至甲板根部距離，寬度不少于1 cm），注意將多余的表皮及皮下脂肪修剪干凈。在移植物一端縫上4-0尼龍線，并在該縫線牽引下將真皮移植物由甲下皮切口由遠(yuǎn)及近填充于凹陷的甲床之下。將引導(dǎo)的縫線由近端側(cè)甲皺襞穿出后縫合固定于皮膚，并縫合甲下皮切口（圖2）［19-20］。通過在凹陷的甲床下方填充移植物，使得甲床整體變得平坦，從而為新生甲板的正常生長提供了一個(gè)較好的平臺(tái)。

（2）Haneke 技術(shù)：完全拔除甲板后，利用化學(xué)燒灼法或手術(shù)切除兩側(cè)的甲母質(zhì)角。在暴露的甲床上作“T”形切口，包括甲床中間由甲半月遠(yuǎn)端2 mm 處至甲床與甲下皮交界處的縱行切口以及甲床與甲下皮交界處的橫行切口，切口深度應(yīng)深達(dá)骨膜。沿骨面分離并抬起切開的兩部分甲床，利用骨鉗去除指（趾）骨表面突起的骨贅，最后將甲床復(fù)位并縫合包扎（圖3）［1］。針對(duì)該技術(shù)，Lin 和Chen［21］提出了以下幾點(diǎn)改良建議：①修剪甲床周邊的纖維組織，使甲床更為規(guī)則、平坦；②改用骨鉆去除增生的骨贅，更方便、省力；③將拔除的甲板進(jìn)行磨削、修剪，并將其作為敷料覆于原位。骨贅的形成是鉗形甲甲床不平整的重要原因，而Haneke技術(shù)首先認(rèn)識(shí)到了去除骨贅在鉗形甲治療中的重要性，這對(duì)其后鉗形甲的各種外科治療具有重要的指導(dǎo)意義。

圖1 鉗形甲的客觀評(píng)估指數(shù)：寬度指數(shù)=A/B；高度指數(shù)=C/A；曲率指數(shù)=D/A 圖2 真皮移植物填充法治療鉗形甲 A：鉗形甲術(shù)前觀；B：完全拔除甲板，在凹陷的甲床與其下的指（趾）骨之間分離出一條通道；C：針線由近端甲皺襞一側(cè)進(jìn)針穿過所分離的通道經(jīng)甲下皮切口處出針；D：針線穿過真皮移植物一端；E：在針線引導(dǎo)下將真皮移植物由甲下皮切口由遠(yuǎn)及近填充于凹陷的甲床；F：引導(dǎo)的縫線由近端側(cè)甲皺襞穿出后縫合固定于皮膚，同時(shí)縫合甲下皮切口 圖3 Haneke技術(shù)治療鉗形甲 A：鉗形甲術(shù)前觀；B：完全拔除甲板；C：切除兩側(cè)的甲母質(zhì)角，在甲床上作深達(dá)骨膜的“T”形切口；D：經(jīng)所作的“T”形切口沿骨面分離并抬起甲床，暴露骨贅；E：切除骨贅（陰影部分）；F：甲床復(fù)位并縫合切口

（3）鋸齒形甲床皮瓣成形術(shù)：完全拔除甲板，沿甲溝邊緣外側(cè)5～6 mm 處各作一平行切口，至接近指（趾）尖部位轉(zhuǎn)而斜行向上匯合形成一個(gè)三角形皮瓣，切口整體呈“W”形。經(jīng)上述所作的切口沿指（趾）骨表面分離并抬起甲床皮瓣，修剪并去除暴露的骨贅。在甲床皮瓣遠(yuǎn)端的甲下皮兩側(cè)各剪除一小塊三角形皮膚，同時(shí)在甲周皺襞兩側(cè)亦各剪除一小塊三角形皮膚，使甲床皮瓣遠(yuǎn)端和相對(duì)應(yīng)的甲皺襞皮膚切口均呈鋸齒狀（2 個(gè)“W”形），將甲床皮瓣復(fù)位、縫合后可見遠(yuǎn)端甲床橫向拉伸變寬（圖4）。術(shù)后7 d間斷拆線，14 d 后拆除剩余縫線［15］。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示［22］，新生甲板寬度指數(shù)增加、高度指數(shù)降低，甲板生長形態(tài)基本恢復(fù)正常，患者臨床癥狀亦得到明顯緩解。術(shù)后未見持續(xù)性疼痛、感染、明顯瘢痕形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，但部分患者出現(xiàn)切口邊緣感覺異常、傷口愈合緩慢、甲板生長延遲等輕微并發(fā)癥［23］。

（4）相鄰真皮皮瓣填充法：完全拔除甲板，沿甲床邊緣外側(cè)2 mm處作一魚嘴形切口，切口與甲床前端之間切除一小塊三角形皮膚（甲床皮瓣呈“W”形）。經(jīng)上述所作的切口沿指（趾）骨表面分離并抬起甲床皮瓣，修剪并去除暴露的骨贅。鉗形甲的甲床由近及遠(yuǎn)逐漸變窄，而為了獲得更好的美觀效果，甲床根部的寬度應(yīng)與甲床遠(yuǎn)端的寬度保持一致。因此，以甲床根部?jī)蓚?cè)的切口為起點(diǎn)，由近及遠(yuǎn)再作相互平行的兩個(gè)切口。將甲溝外側(cè)的兩塊三角形皮膚游離，去除表皮后作為相鄰皮瓣填進(jìn)遠(yuǎn)端指（趾）骨與側(cè)甲皺襞之間凹陷的甲溝內(nèi)。最后將“W”形的甲床皮瓣游離緣橫向拉伸，覆蓋去表皮的真皮皮瓣，并與下方修剪過的甲皺襞切口對(duì)齊縫合（圖5）。該方法以甲周自身軟組織為原材料填補(bǔ)凹陷的甲溝，避免了從身體其他部位取材的二次創(chuàng)傷，同時(shí)為甲床提供了一個(gè)更為平整、寬闊的基底面，從而獲得更為滿意的術(shù)后效果［24］。

（5）弧形夾板固定術(shù)：完全拔除甲板，平行于甲床外緣作魚嘴形切口，經(jīng)該切口沿指（趾）骨表面分離并抬起甲床皮瓣，去除暴露的骨贅。修剪骨膜側(cè)萎縮的甲母質(zhì)并去除甲床遠(yuǎn)端多余的皮膚，鈍性拉伸甲床，與下方甲皺襞邊緣對(duì)齊后縫合。將醫(yī)用呼吸管剪開，制作成與甲床相同大小的弧形夾板，并調(diào)整夾板弧度與正常甲板曲度相當(dāng)。將制作的弧形夾板一端埋入近端甲皺襞，兩側(cè)與側(cè)甲皺襞縫合固定。2周后拆線并移除弧形夾板［25］。 Ghaffarpour 和Tabaie［26］術(shù)中在甲床皮瓣上增加了4個(gè)平行于側(cè)甲溝、由甲半月遠(yuǎn)端延伸至甲床遠(yuǎn)端以內(nèi)2～3 mm 的切口，更好地增加了甲床的橫向拉伸性。術(shù)后弧形夾板的運(yùn)用可以防止早期甲母質(zhì)、甲床的彎曲以及皮瓣下血腫的形成。此外，弧形夾板避免了紗布與甲床的直接接觸與黏連，極大地降低了患者換藥時(shí)的疼痛。

（6）甲板切開聯(lián)合金屬薄片矯形術(shù)：手術(shù)切除鉗形甲甲板兩側(cè)彎曲的部分及其相應(yīng)的甲母質(zhì)角后，用90%三氯乙酸燒灼兩側(cè)甲母質(zhì)30 s，燒灼后用大量生理氯化鈉溶液沖洗中和，并用1%氯霉素軟膏涂抹于燒灼處預(yù)防感染。輕微抬起甲板遠(yuǎn)端，沿甲板中線由遠(yuǎn)及近切開甲板。調(diào)整切開的兩片甲板至相對(duì)水平位置，將一塊與甲板大小相當(dāng)、下方墊有海綿的鋁制薄金屬片與甲板緊密粘合固定，防止甲板彎曲生長。每日更換敷料并重新加固粘合金屬薄片，如此重復(fù)6 個(gè)月后去除金屬薄片，甲板彎曲生長的情況可得到明顯改善［27-28］。與單純的部分甲母質(zhì)切除術(shù)相比，目前尚沒有臨床研究證明甲板切開聯(lián)合金屬薄片矯形術(shù)可獲得更好的臨床結(jié)局。

（7）甲板軟化聯(lián)合抗彎曲縫合矯形術(shù)：術(shù)前半小時(shí)，以5%巰基乙酸溶液浸泡的紗布敷于甲板上軟化甲板。術(shù)中，在近端甲皺襞兩側(cè)各作一個(gè)斜行切口后抬起此處甲皺襞，切除甲板兩側(cè)彎曲的部分及其相應(yīng)的甲母質(zhì)角，將抬起的甲皺襞復(fù)位并用4-0聚丙烯縫線縫合切口。將1-0聚丙烯縫線由甲板遠(yuǎn)端側(cè)緣腹側(cè)進(jìn)針，并從甲板背側(cè)穿出，繼而在另一側(cè)對(duì)稱位置由甲板背側(cè)進(jìn)針，從另一側(cè)甲板邊緣穿出，注意甲板上進(jìn)針的位置應(yīng)靠近甲板側(cè)緣。最后將縫線在甲板背側(cè)打結(jié)固定。同樣方法在甲板近端進(jìn)行縫合固定（圖6）。這種特殊的縫合方式可以將軟化的甲板調(diào)整至最佳的水平位置并利用縫線的外力固定甲板，防止甲板再次彎曲。平均手術(shù)時(shí)間僅需 25 min［29］。

圖4 鋸齒形甲床皮瓣成形術(shù)治療鉗形甲 A：術(shù)前“W”形切口示意圖；B：完全拔除甲板，經(jīng)“W”形切口沿指（趾）骨表面分離并抬起甲床皮瓣，修剪并去除暴露的骨贅（點(diǎn)狀陰影部分）；甲床皮瓣遠(yuǎn)端及甲周皺襞兩側(cè)各剪除一小塊三角形皮膚（線狀陰影部分）；C：甲床遠(yuǎn)端橫向拉伸，與相對(duì)應(yīng)的甲皺襞皮膚切口對(duì)齊并縫合；D：縫合術(shù)后觀 圖5 相鄰真皮皮瓣填充法治療鉗形甲 A：術(shù)前魚嘴形切口示意圖，指（趾）尖三角形皮膚（陰影部分）在術(shù)中將被切除；B：沿骨面分離并抬起甲床皮瓣，修剪并去除暴露的骨贅；C：以甲床根部?jī)蓚?cè)的切口為起點(diǎn)，由近及遠(yuǎn)作相互平行的兩個(gè)切口，將所形成的兩塊三角形皮膚游離并去除表皮；D：將兩側(cè)的真皮皮瓣填進(jìn)凹陷的甲溝內(nèi)并縫一針固定；F：甲床復(fù)位，與甲皺襞切口對(duì)齊并縫合 圖6 甲板軟化聯(lián)合抗彎曲縫合矯形術(shù)治療鉗形甲 A：在近端甲皺襞兩側(cè)各作一個(gè)斜行切口；B：抬起近端甲皺襞，切除甲板兩側(cè)彎曲的部分及其相應(yīng)的甲母質(zhì)角（陰影部分）；C：將近端甲皺襞復(fù)位并縫合；由甲板遠(yuǎn)端側(cè)緣腹側(cè)進(jìn)針，并從甲板背側(cè)穿出；D：在另一側(cè)對(duì)稱位置由甲板背側(cè)進(jìn)針，從另一側(cè)甲板邊緣穿出；E：將縫線用力拉緊調(diào)整甲板曲度后在甲板背側(cè)打結(jié)固定

三、總結(jié)

鉗形甲是一種以甲板異常增厚、遠(yuǎn)端橫向過度彎曲為特征的甲板畸形，目前病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。寬度指數(shù)、高度指數(shù)、曲率指數(shù)是3個(gè)評(píng)估鉗形甲嚴(yán)重程度及治療效果的較好的客觀指標(biāo)。鉗形甲的治療方法很多，包括保守治療和外科治療。各治療方法本身沒有明顯的優(yōu)劣之分，臨床上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)術(shù)式：如有甲板明顯增厚者可采用甲板磨削術(shù)，X 線提示骨贅增生者術(shù)中應(yīng)切除骨贅，甲板兩側(cè)彎曲明顯難以矯正時(shí)可考慮切除兩側(cè)甲母質(zhì)角等。注意靈活搭配選擇甲板磨削術(shù)、甲板軟化等非手術(shù)方法，以及切除部分甲母質(zhì)、去除增生的骨贅、修剪甲床皮瓣、糾正甲板彎曲度等外科手段，從而有效緩解患者的臨床癥狀，同時(shí)使甲板恢復(fù)正常生長，最大程度上地提高患者的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突