丹明疏肝降脂湯治療痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病臨床觀察

李玉龍，盧麗莎，施婧瑤，高 勇

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外過量飲酒和其他明確的損肝因素，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。NAFLD除導(dǎo)致肝病相關(guān)死亡外，還可促進(jìn)2型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，因此對(duì)人類健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成嚴(yán)重威脅［1-2］。目前西醫(yī)臨床常規(guī)應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿、維生素E煙酸酯膠囊予保肝、降脂治療，缺乏逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變的有效治療措施。本病屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“肝癖”“積聚”等范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為痰濁、瘀血在本病發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用。筆者在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，自擬丹明疏肝降脂湯治療非酒精性脂肪肝患者48例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》［3］中 NAFLD 的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)修訂的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見（2009，深圳）》［4］中 NAFLD 痰瘀互結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：① 右脅下痞塊；② 舌淡黯邊有瘀斑、苔膩。次癥：① 右脅肋刺痛；② 納呆厭油；③ 胸脘痞悶；④ 面色晦滯；⑤ 脈弦滑或澀。主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡18～75歲；③ 未使用其他對(duì)疾病有影響的藥物者；④ 自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病者；② 存在吞咽困難、吸收障礙，無法口服中藥者；③ 妊娠或哺乳的女性受試者；④ 對(duì)試驗(yàn)藥物的任何成分過敏者。

1.5 一般資料 選取2016年6月—2018年12月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院脾胃病科住院部和門診就診的痰瘀互結(jié)型NAFLD患者96例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各48例。觀察組男 21例，女 27例；年齡 25～65歲，平均（44.0±1.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.9±1.8）；B 超診斷脂肪肝程度：輕度19例，中度16例，重度13例。對(duì)照組男25例，女23例，年齡24～68歲，平均（45.0±1.6）歲；BMI（26.3±1.8）；B 超診斷脂肪肝程度：輕度20例，中度15例，重度13例。2組性別、年齡、BMI及脂肪肝分級(jí)程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均告知禁酒、調(diào)整飲食、控制體質(zhì)量及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2.1.1 對(duì)照組 予口服多烯磷脂酰膽堿膠囊［賽諾菲安萬特（北京）制藥有限公司］，每次2粒，每日3次；維生素E煙酸酯膠囊（北京賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司），每次2粒，每日3次口服，連續(xù)治療2個(gè)月為1個(gè)療程。

2.1.2 觀察組 予自擬方丹明疏肝降脂湯聯(lián)合維生素E煙酸酯膠囊口服治療，維生素E煙酸酯膠囊服用劑量同對(duì)照組。丹明疏肝降脂湯藥物組成：丹參 15 g，決明子 15 g，柴胡 12 g，郁金 12 g，山楂 15 g，茵陳 10 g，赤芍 12 g，澤瀉 12 g，炙甘草 6 g。大便干結(jié)加大黃（后下）6～9 g；小便黃加白茅根15 g，車前子15 g；肝區(qū)疼痛加延胡索 12 g，川楝子9 g；腹脹加枳殼12 g，陳皮 9 g；大便溏加薏苡仁 30 g，炒白術(shù)12 g。每日1劑，水煎服，早、晚飯后半小時(shí)溫服，連續(xù)治療2個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 生化指標(biāo) 觀察2組治療前后血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、血清谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清谷草轉(zhuǎn)移酶（AST）變化情況。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見（2009，深圳）》［4］中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

2.2.2.1 癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要癥狀單項(xiàng)的記錄與評(píng)價(jià)：腹脹、納差、疲乏、肝區(qū)痛。① 顯效：癥狀均消失；② 有效：癥狀改善2～3個(gè)；③ 進(jìn)步：原有癥狀改善1個(gè)；④ 無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。

2.2.2.2 腹部B超療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ① 顯效：減少二個(gè)級(jí)別或恢復(fù)正常；② 有效：重度脂肪肝恢復(fù)為中度或中度脂肪肝恢復(fù)為輕度；③ 無效：脂肪肝程度無改善。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組癥狀療效比較 見表1。

表1 2組癥狀療效比較（n，%）

3.2 2組腹部B超療效比較 見表2。

表2 2組腹部B超療效比較（n，%）

3.3 2組治療前后生化指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組治療前后生化指標(biāo)比較（x±s）

4 討 論

NAFLD與肥胖、2型糖尿病等代謝綜合征、心血管疾病密切相關(guān)［5-6］，是代謝綜合征在肝臟的臨床表現(xiàn)［7］，其病理改變特點(diǎn)為肝細(xì)胞脂肪樣變（肝內(nèi)脂肪沉積）、肝臟微循環(huán)障礙和低氧血癥。臨床上，現(xiàn)代藥物治療主要包括胰島素增敏、抗氧化、保肝、降脂及抗炎等［8］，主要用藥是多烯磷脂酰膽堿，其可抑制TNF-α等炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，發(fā)揮保肝作用［9］；維生素E煙酸酯膠囊發(fā)揮抗氧自由基、降脂的作用［10］，但療效并不十分理想，且針對(duì)其上述病理改變的治療措施仍較缺乏。

中醫(yī)對(duì)脂肪肝早有認(rèn)識(shí)，相當(dāng)于“痰濁”“脅痛”“積聚”等范疇，病變主要涉及肝、脾、腎三臟，以肝為主。其病因病機(jī)多責(zé)于酒食不節(jié)，導(dǎo)致肝脾腎三臟受損，以致腎失化生，濁邪內(nèi)阻，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，肝失疏泄，氣滯血瘀；痰濁、瘀血蓄積于肝，形成本病，痰濁、瘀血在本病發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用［11］。有統(tǒng)計(jì)資料表明，近年關(guān)于中醫(yī)藥治療脂肪肝的文獻(xiàn)中，脂肪肝的主要證型為痰濁瘀血互結(jié)［12］，這也就是中醫(yī)理論對(duì)其病機(jī)的概括。中醫(yī)藥在脂肪肝治療方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠從多靶點(diǎn)、多方位發(fā)揮綜合治療作用，使臨床療效顯著提高［13］。臨床上，許多學(xué)者以活血化瘀、化痰降濁為主要治則，尤其在脂肪肝早期療效顯著［13-16］。其中，活血化瘀治法中以丹參的使用最為廣泛，為其主要用藥［11，17-20］。 自擬丹明疏肝降脂湯中以丹參活血祛瘀，決明子清肝化濁，柴胡、郁金、茵陳疏肝理氣、行氣利膽，山楂健脾消食，澤瀉利水滲濕化濁，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，具有活血祛瘀、化痰降濁之功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總體有效率優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后 ALT、AST、γ-GT、TC、TG 均較治療前降低，其中觀察組對(duì)AST、γ-GT、TG改善情況優(yōu)于對(duì)照組，觀察組超聲顯示肝臟脂肪樣改變的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，表明丹明疏肝降脂湯能改善肝臟脂肪代謝，促進(jìn)肝臟循環(huán)，改善肝功能，有效治療脂肪肝。