高血壓病患者肝陽上亢證與睡眠、血壓變異性的相關(guān)性研究

孟曉嶸 ，陳秋耘 ，高 原 ，黃昉萌 ，3，郭思薇 ，吳永希 ，駱杰偉 ，3，魏世超 ，3，鄭星宇 ，3

（1.北京航空總醫(yī)院，北京100012；2.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001；3.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001）

高血壓病（essential hypertension，EH）是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床中的廣泛使用，逐漸形成血壓變異性（blood pressure variability，BPV）這一概念。 BPV是指一定時間內(nèi)血壓波動的幅度，是體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌動態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡的結(jié)果，是人類血壓最基本的生理特征［1］，高血壓病靶器官的損害和心腦血管事件的發(fā)生不僅與高血壓級別有關(guān)，還與血壓波動有關(guān)。睡眠時間不足、過長或睡眠質(zhì)量下降均易引起一系列內(nèi)分泌代謝紊亂，如血壓變化［2］。近年來，眾多學(xué)者重視睡眠與高血壓關(guān)系的研究，睡眠質(zhì)量與睡眠時長影響著高血壓發(fā)病率，且EH伴失眠時，其血壓變異性增大。肝陽上亢證是高血壓病最常見的證型，中醫(yī)學(xué)者也對中醫(yī)證型與血壓變異性的關(guān)系做了大量研究。目前多集中于研究睡眠與EH發(fā)生率的相關(guān)性，較少關(guān)注睡眠時間、睡眠質(zhì)量與血壓變異性的關(guān)系［3］。本課題試圖從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，比較EH患者肝陽上亢證與非肝陽上亢證血壓變異性的特點，以及血壓變異性與睡眠的相關(guān)性，以期指導(dǎo)通過干預(yù)睡眠策略積極防治高血壓。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國高血壓防治指南2010》［3］中高血壓診斷標準。 吸煙定義：吸煙者為平均每天吸煙1支以上，并持續(xù)1年及以上。飲酒定義：飲酒者為平均每天飲酒超過30 g，并持續(xù)或累計6個月及以上。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標準（證候部分）》［4］中肝陽上亢證（Hly）辨證標準，主要證候為眩暈、頭痛、面紅目赤或面部烘熱、煩躁易怒、口苦而渴、脈弦，以上6項中具有4項，無或兼有1～2項肝腎陰虛癥狀者診斷為Hly。肝腎陰虛證：五心煩熱、腰膝酸軟、耳鳴、失眠、肢麻、舌質(zhì)紅、少苔、脈弦細或細數(shù)，7項中具有4項者。

1.3 納入標準 ① 符合上述診斷標準者；② 未治療或服用降壓藥者；③簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ① 繼發(fā)性高血壓；② 合并有心力衰竭、先天性心臟病、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、動靜脈瘺、縮窄性心包炎、心包積液等心臟系統(tǒng)疾病者；③ 合并有貧血、肝硬化、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等全身其他器官和系統(tǒng)性重大疾病者；④ 合并有神志不清、癡呆、重大精神疾病者；⑤ 無法配合、不愿受檢、病史資料不完整以及近期服用抗焦慮、安眠藥物患者。

1.5 一般資料 選取2015年7月—2017年1月于福建省立醫(yī)院住院的原發(fā)性高血壓病患者251例，邀請2位副主任以上中醫(yī)師進行辨證，確定證型，符合肝陽上亢證診斷標準的患者納入Hly組82例，其余患者納入非Hly組169例。

1.6 觀察指標及方法

1.6.1 臨床資料收集 包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓家族史、既往糖尿病史、冠心病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）等。

1.6.2 血壓變異指標 應(yīng)用CB-1804-B 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀（無錫中健科儀有限公司）進行檢測。血壓變異指標：① 血壓變異性：各時間段血壓均值標準差（SD），包括 24 h 收縮壓標準差（24hSBPSD）、24 h舒張壓標準差（24hDBPSD）、白天收縮壓標準差（dSBPSD）、白天舒張壓標準差（dDBPSD）、夜間收縮壓標準差（nSBPSD）、夜間舒張壓標準差（nDBPSD）。② 晝夜節(jié)律：包括夜間收縮壓下降率（nSBPdrop），夜間舒張壓下降率（nDBPdrop），≥10%為勺型，＜10%為非勺型。③ 血壓負荷：以24 h平均血壓≥130／80 mmHg，白天平均血壓≥135／85 mmHg，夜間平均血壓≥120／70 mmHg的次數(shù)占同時段總監(jiān)測次數(shù)的比率為該時段的血壓負荷，包括24 h收縮壓負荷（24hSBPL）、24 h 舒張壓負荷（24hDBPL）、白天收縮壓負荷（dSBPL）、白天舒張壓負荷（dDBPL）、夜間收縮壓負荷（nSBPL）、夜間舒張壓負荷（nDBPL）。

1.6.3 睡眠情況 睡眠時長分組：夜間睡眠分為＜6 h、6～8 h、＞8 h 3 組。 午睡分為＜0.5 h、0.5～1 h、＞1 h 3組。睡眠質(zhì)量：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）［5］評估患者夜間睡眠質(zhì)量。 PSQI用于評定被測者最近一個月的睡眠質(zhì)量，總分值為0～21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。PSQI≥8分視為睡眠質(zhì)量差。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用One-way ANOVA分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采Kruskal-Wallis H檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較 2組BMI、性別、高血壓家族史、糖尿病史、冠心病史、腦卒中史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2.2 2組睡眠情況比較 見表2。

2.3 2組生化指標比較 見表3。

2.4 2組血壓情況比較 見表4。

2.5 2組血壓變異性比較 見表5。

表2 2組睡眠情況比較

2.6 不同夜間睡眠時長血壓變異性比較 見表6。

2.7 不同午睡時長的血壓變異性比較 見表7。

2.8 不同夜間睡眠質(zhì)量血壓變異性比較 見表8。

2.9 夜間睡眠質(zhì)量與血壓變異性相關(guān)分析 夜間睡眠質(zhì)量 PSQI與 24hSBPSD、24hDBPSD、dSBPSD、dDBPSD、nSBPSD、nDBPSD、24hSBL、dSBPL、nSBPL 呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù) r值別為 0.353、0.179、0.266、0.157、0.603、0.358、0.163、0.146、0.224，P＜0.05；與nSBPdrop、nDBPdrop 呈負相關(guān)（r＝-0.154、-0.131，P＜0.05）；與 24hDBPL、dDBPL、nDBPL 不相關(guān)（P＞0.05）。

3 討 論

《內(nèi)經(jīng)》有“陰虛而陽盛”“肝氣上從”等相關(guān)論述，后世在此基礎(chǔ)上，逐漸形成了肝陽上亢病機的理論。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為肝的陰陽平衡失調(diào)是高血壓病肝陽上亢證的基本病機。寐與寤是人體內(nèi)陰陽矛盾運動產(chǎn)生的一種主動過程，是陰陽之氣規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果，即陽入陰則寐，陽出陰則寤。寤寐調(diào)適是陰平陽秘的特點，陰陽平衡失調(diào)導(dǎo)致寤寐失常，《類證治裁·不寐》［6］言：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自動而之動，則寤；不寐者，病在陽不交正”，說明了陽盛陰衰，陰陽不交是不寐的總病機。肝疏泄、升發(fā)太過，肝陽偏亢擾動心神，故肝陽上亢組睡眠時長較短，睡眠質(zhì)量差。

表3 2組生化指標比較

表4 2組血壓情況比較

血壓變異性是人體血壓適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境“天人合一”的表象，本研究提示EH肝陽上亢證全天各時段血壓變異性均高于非肝陽上亢證組。大多認為高血壓肝陽上亢與交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活有著明顯的相關(guān)［7］，失調(diào)的穩(wěn)態(tài)影響著血壓的變異度。如張帆等［8］發(fā)現(xiàn)肝火亢盛組晝夜收縮壓和舒張壓較其他各證型升高。而劉中勇等［9］發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型的舒張壓負荷最大、血壓變異性最小。宋磊等［10］報道高血壓不同證型組24hSBPSD、dSBPSD、nDBPSD 肝 腎 陰 虛 證 最 高 ，24hDBPSD、dDBPSD氣陰兩虛證最高，nSBPSD痰濕壅盛證最高，肝腎陰虛證nDBPSD高于肝陽上亢證。而我們發(fā)現(xiàn) Hly組 nSBPdrop低于非 Hly組（P＜0.05），24hSBPL、24hDBPL、dSBPL、dDBPL、nSBPL、nDBPL高于非Hly組（P＜0.05）。文獻與本研究結(jié)果不盡一致，考慮與納入EH患者服用降壓藥種類、用法、用量不同及血壓控制效果、辨證依據(jù)不統(tǒng)一、實驗條件等因素有關(guān)。

表5 2組血壓變異性比較

表6 不同夜間睡眠時長的血壓變異性比較

表7 不同午睡時長的血壓變異性比較

本研究提示肝陽上亢證高血壓病患者夜間睡眠小于6 h，血壓變異性增大，可能與肝陽上亢證患者交感神經(jīng)興奮有關(guān)，導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)能力下降。目前研究主要集中在睡眠時長與高血壓病發(fā)生率的相關(guān)性，較少關(guān)注睡眠時長與血壓變異性關(guān)系。睡眠不足是高血壓的危險因素之一［11］，長時間睡眠不足可通過加速心率、提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性和加重鈉潴留，最終增加高血壓易患性［12］。一項研究顯示小于5 h睡眠者與增高的高血壓風(fēng)險顯著相關(guān)［13］?？梢姡邥r長過短將引起血壓升高，使血壓波動變大，即使血壓變異性增大。另外，也有認為睡眠時間不足和睡眠時間過長均是高血壓的危險因素［14-15］。但本研究未發(fā)現(xiàn)睡眠時間過長與血壓變異性的相關(guān)性?？紤]原因，可能是樣本量過小有關(guān)。

本研究顯示午睡時間越短（＜0.5 h），全天各時段的收縮壓變異性減小。馬萬芳等［16］發(fā)現(xiàn)受檢者收縮壓、舒張壓和平均動脈壓隨午睡頻率增加而升高，血壓的升高將使血壓變異性增大，與本研究結(jié)果一致。姚光輝等［17］研究24 h動態(tài)血壓顯示午睡期間血壓下降，醒后升高。午睡后，可能由于睡醒后誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，促進兒茶酚胺類物質(zhì)、腎素等的釋放，使血壓升高。不午睡時血壓較平穩(wěn)，即血壓變異性小。本研究尚提示睡眠質(zhì)量越差，血壓變異性越大。改善睡眠質(zhì)量對維持老年高血壓病患者血壓的平穩(wěn)至關(guān)重要［18］。睡眠質(zhì)量差不利于高血壓患者的血壓控制［19-20］。由此可見，睡眠質(zhì)量差導(dǎo)致血壓控制欠佳，血壓波動大，及血壓變異性增大，這與本研究的結(jié)果一致。

表8 不同夜間睡眠質(zhì)量患者的血壓變異性比較

綜上所述，肝陽上亢證高血壓患者存在著較大血壓變異性，其中可能與睡眠不足和睡眠質(zhì)量差有關(guān)，提示積極干預(yù)睡眠障礙可能有效防治高血壓發(fā)生與進展。