徐小元：美肝會-[肝硬化肝纖維化并發(fā)癥處理意見]最新熱點速遞

本刊記者：陳詞

2018年11月8日～13日，在美國舊金山召開了美肝會，在這次美肝會上，對于肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥方面，有幾個臨床建議的變化：

1.肝硬化并發(fā)癥——消化道出血

卡維地洛不推薦用于肝硬化腹水患者併上消化道出血的一級預(yù)防

針對沒有腹水的肝硬化上消化道出血的患者，在之前的一級預(yù)防的方案中是可以應(yīng)用卡維地洛和普納洛爾這兩個β受體阻滯劑的，但是近期的研究以及在此次美肝會上發(fā)布的最新臨床經(jīng)驗及證據(jù)顯示，針對有腹水的肝硬化患者上消化道出血不建議應(yīng)用卡維地洛進(jìn)行一級和二級預(yù)防。因為相關(guān)臨床證據(jù)顯示：應(yīng)用卡維地洛、普萘洛爾后，患者的安全性、生命體征、血壓及腹水消退等方面效果不是很理想，而且對于生存率指標(biāo)沒有積極的影響。非選擇性β受體阻滯劑普納洛爾可應(yīng)用于肝硬化腹水患者上消化道出血的一級和二級預(yù)防，但是使用劑量不超過80mg/d。

2.肝硬化并發(fā)癥——肝腎綜合征

肝腎綜合征的發(fā)病機理研究進(jìn)展

針對肝腎綜合征的發(fā)病機理，之前的研究主要是強調(diào)內(nèi)臟血管擴(kuò)張的作用，此次會議結(jié)合了近期的基礎(chǔ)研究，強調(diào)了炎癥介質(zhì)和內(nèi)臟血管擴(kuò)張的雙重作用。

肝腎綜合征臨床分期變化

最早對于肝腎綜合征臨床分為1型和2型，近來對肝腎綜合征分類分為肝腎綜合征急性腎損傷型（HRS-AKI，1型）和肝腎綜合征非急性腎損傷型（HRS-NAKI，2型）。在這次美肝會上，對于肝腎綜合征急性腎損傷型（1型）分類標(biāo)準(zhǔn)沒有變化，但是針對2型肝腎綜合征提出為肝腎綜合征慢性腎損傷型（HRS-CKI），而非之前的非急性腎損傷型。這一提議也引起了一定的爭議，因為對于肝腎綜合征急性腎損傷的確診標(biāo)準(zhǔn)是2周之內(nèi)Scr水平超標(biāo)，肝腎綜合征慢性腎損傷型的確診標(biāo)準(zhǔn)是Scr水平超標(biāo)4個月以上。按照新的標(biāo)準(zhǔn)對于Scr水平超標(biāo)2周至4個月的肝腎綜合征患者無法進(jìn)行分型并給出診療意見。所以針對這個爭議，建議目前仍將這一時期的患者按照肝腎綜合征非急性腎損傷的診斷處理。

3.肝硬化并發(fā)癥——肝腹水

肝硬化腹水并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎（SBP）

對于肝腎綜合征并發(fā)SBP，仍然推薦應(yīng)用喹諾酮類抗生素（莫西沙星等）。對于肝硬化腹水并發(fā)SBP的患者，強調(diào)了抗生素+白蛋白的治療作用。對于沒有并發(fā)SBP的肝硬化腹水患者，采用常規(guī)的利尿劑治療即可。

頑固性肝硬化腹水臨床治療

對于頑固性腹水及難治性腹水的命名及分類，本次美肝會仍沿用2018年歐肝會相關(guān)診療指南的命名，分為利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水。此次美肝會針對頑固性腹水引起的肝腎綜合征有一些學(xué)術(shù)報告的交流，介紹了特利加壓素臨床的應(yīng)用，針對頑固性腹水的治療，可使用血管加壓素+白蛋白+利尿劑的綜合治療方案。

4.肝硬化并發(fā)癥——肝性腦病

此次美肝會對于肝性腦病相關(guān)內(nèi)容沒有更多的進(jìn)展，還是強調(diào)了對于輕微的肝性腦病的重視，但是對于輕微的肝性腦病診斷方面沒有更好的突破性研究結(jié)果及建議，仍推薦應(yīng)用目前的紙質(zhì)數(shù)字連接法及電腦數(shù)字連接法進(jìn)行診斷。