替諾福韋酯在慢性乙型肝炎經(jīng)治患者中的應(yīng)用優(yōu)勢

文·張專才（內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院）

辛建文（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市傳染病醫(yī)院）

替諾福韋酯（TDF）是一種單磷酸腺苷類似物，于2014年TDF被中國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒治療。目前，TDF已經(jīng)是各國指南推薦的CHB患者抗病毒治療的一線藥物之一。

優(yōu)勢之一：TDF藥效最強(qiáng)，清除復(fù)制病毒最快

研究顯示，恩替卡韋（ETV）約有10%的患者效應(yīng)欠佳，換用TDF3個月大都會病毒轉(zhuǎn)陰。TDF治療1年效應(yīng)欠佳的罕見。對拉米夫定（LAM）耐藥者，包括病毒變異者，TDF仍有效地抑制病毒。

優(yōu)勢之二：TDF可治療CHB經(jīng)治患者

有報道CHB患者應(yīng)用LAM、替比夫定（LdT）與ETV治療失敗且存在病毒變異患者經(jīng)TDF平均治療42個月，所有患者HBV DNA均低于檢測下限。因此，對于LdT耐藥后的治療，ADV和TDF就成了最佳藥物選擇。TDF治療慢性HBV感染臨床應(yīng)用專家共識指出：LAM、LdT、ETV經(jīng)治患者可換用TDF抗病毒治療；ADV治療且應(yīng)答良好患者可酌情換用TDF治療；但ADV治療失敗患者換用TDF治療需慎重，可考慮TDF+ETV/LAM/LdT抗病毒治療。

優(yōu)勢之三：TDF臨床應(yīng)用范圍更廣

CHB為TDF抗病毒治療的適應(yīng)病證以外，符合抗病毒指征的失代償期乙型肝炎肝硬化患者，可將TDF作為一線治療藥物之一。乙型肝炎肝功能衰竭患者可考慮應(yīng)用TDF進(jìn)行抗病毒治療以抑制HBV復(fù)制并改善患者預(yù)后。對于HBV DNA可檢測到的HCC患者，TDF可作為一線抗病毒治療藥物之一。HBsAg陽性的HCC患者在接受肝動脈化療栓塞術(shù)或全身化療前應(yīng)給予預(yù)防HBV感染再激活的抗病毒治療，TDF可作為首選藥物之一。

優(yōu)勢之四：肝纖維化逆轉(zhuǎn)效果最可靠

有報道稱，治療前、1年和5年經(jīng)肝活檢348例，其中肝硬化(纖維化積分5-6分)96例，除1例外至少減少2分，56例至少減少3分。經(jīng)TDF治療肝硬化，纖維化大幅度減少，但要恢復(fù)非常精細(xì)的肝小葉架構(gòu)可能不容易。

優(yōu)勢之五：婦女生育哺乳對胎兒最安全

TDF為FDA妊娠分期B期藥物。妊娠期高病毒載量CHB孕婦，在充分知情同意前提下可考慮應(yīng)用TDF進(jìn)行母嬰垂直傳播阻斷以及HBV感染活動者的抗病毒治療。藥代動力學(xué)研究表明，TDF經(jīng)乳汁分泌，經(jīng)乳汁分泌的TDF對于新生兒影響尚不明確，故不建議服用TDF的產(chǎn)婦哺乳。目前尚無TDF對于男性CHB患者生殖功能影響的研究報道。

優(yōu)勢之六：耐藥率最低

TDF耐藥率極低，與ETV相比，ETV5年耐藥率為1.2%；TDF8年無耐藥，病毒轉(zhuǎn)陰后不反彈。

優(yōu)勢之七：TDF長期治療最安全

胃腸道癥狀是TDF最常見的副作用，發(fā)生率為11%，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。TDF有良好的安全耐受性，用于CHB患者的臨床研究觀察至7年的安全性數(shù)據(jù)表明，患者出現(xiàn)血肌酐較基線升高≥0.5mg/dl患者的比例為1.7%，血磷＜2mg/dl患者的比例為1.5%。研究自第4年開始采用雙能X線方法監(jiān)測患者骨密度變化情況，結(jié)果表明治療至第7年，未見患者骨密度顯著變化。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測患者血磷、血肌酐與骨密度等指標(biāo)，酌情檢測血乳酸等指標(biāo)。

優(yōu)勢之八：費用效能分析最佳

研究顯示，TDF顯示出很好的有效性，與LAM和ADV對照顯示治療花費較少。與ETV相比，在較少的花費情況下能夠提供相似的治療效果。

TDF不經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝，而主要經(jīng)腎小球直接濾過或經(jīng)腎小管排泌。在服藥72h后，約70%～80%的藥物以原形從尿液中排出。細(xì)胞內(nèi)半衰期大約為95h，故可每天給藥1次。因此，慢性腎臟病患者如病情需要必須選擇TDF抗病毒治療時，其TDF需根據(jù)肌酐清除率(Ccr)相應(yīng)減量。肝功能異常的患者其藥動學(xué)改變不大，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。