腹腔鏡腎部分切除術(shù)中單極電凝免縫合技術(shù)與縫合技術(shù)應(yīng)用于T1a外生性腎腫瘤的療效比較

張鵬 楊倩 江克華 嚴(yán)波 陳方敏 石華 羅光恒 孫發(fā)

1貴州省人民醫(yī)院泌尿外科（貴陽550002）；2天津市第三中心醫(yī)院泌尿外科（天津300170）；3銅仁市人民醫(yī)院（貴州銅仁554300）

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，體積較小的腎腫瘤檢出率越來越高。目前腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為腎臟早期腫瘤治療的主要手段對于腹腔鏡腎部分切除后的腎臟創(chuàng)面閉合及止血的傳統(tǒng)方式主要為腎實質(zhì)縫合［1］。但近年來國內(nèi)外出現(xiàn)各種不同的閉合腎臟創(chuàng)面血管的方式，主要包括單極電凝止血技術(shù)［2］雙極電凝止血技術(shù)［3］，氬氣刀噴凝止血技術(shù)等［4］。本中心從2015年3月至2017年3月完成傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)31例（縫合組），腹腔鏡腎部分切除術(shù)輔助單極電凝技術(shù)20 例（免縫合組）?，F(xiàn)將兩組病例資料進行回顧性分析，比較縫合技術(shù)與免縫合技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的安全性與療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2017年3月間所行的LPN51 例，其中縫合組31 例，免縫合組20 例?？p合組患者31 例，其中男19 例，女12 例，平均（46.5 ± 10.9）歲，腫瘤直徑（30.1± 6.6）mm，左側(cè)12 例，右側(cè)19 例，上極16 例，中極5 例，下極10 例。免縫合組20 例，其中男12 例，女8 例，年齡（50.4± 16.6）歲，腫瘤直徑（27.8 ± 8.2）mm，左側(cè)11 例，右側(cè)9 例，上極8 例，中極4 例，下極8 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中使用腹腔鏡腎部分切縫合或免縫合患者。（2）全部患者術(shù)前均行B超、CT、增強CT 檢查明確診斷。（3）影像學(xué)檢查腫瘤直徑≤4 cm，影像診斷符合2010年AJCC 腎癌TNM分期，腫瘤均為外生性，位于腎周，未見局部或遠處轉(zhuǎn)移。（4）增強CT、術(shù)前肌酐、尿素氮均提示對側(cè)腎功能正常。

1.2 治療方法 所有患者均經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管內(nèi)插管全身麻醉，體位均取健側(cè)臥位，抬高腰橋。改良Hasson法建立后腹腔，3 通道操作，髂脊上腋中線、肋緣下腋后線、肋緣下腋前線分別置入10、12、12 mm Trocar 沖CO2壓力12～15 mmHg。超聲刀鈍性加銳性分離腎周筋膜、脂肪囊，顯露腎腫瘤，分離腎動脈，阻斷腎動脈后行腎部分切，記錄腎臟熱缺血時間。術(shù)中保持切緣距腎腫瘤假包膜0.5 ～1.0 cm，將腫瘤與其周圍結(jié)締組織完整取出。縫合組：以2-0 免打結(jié)縫線8 字縫合皮、髓質(zhì)全層縫合創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)破裂3-0 免打結(jié)縫線8 字縫合集合系統(tǒng)。撤除血管阻斷鉗后，降低氣腹壓至3～5 mmHg，觀察創(chuàng)面出血情況。擴大腋后線切口取出標(biāo)本，腋中線切口置入引流管。免縫合組：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同縫合組，腎部分切除后，觀察有無集合系統(tǒng)損傷，以單極電凝反復(fù)電凝（60 W）加噴凝（100 W）腎臟創(chuàng)面，直至創(chuàng)面完全覆蓋焦痂并停止出血。撤除血管阻斷鉗后，降低氣腹壓至3～5 mmHg，觀察創(chuàng)面出血情況，如創(chuàng)面出血可繼續(xù)噴凝創(chuàng)面直至出血停止。擴大腋后線切口取出標(biāo)本，腋中線切口置入引流管。

術(shù)后處理：術(shù)后絕對臥床休息6 d，并給予預(yù)防感染。術(shù)后第3 天拔出尿管，引流袋引流液＜5 mL 后拔出引流管。術(shù)后第3 天復(fù)查腎功能。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 比較兩組患者一般資料，包括年齡、性別、患側(cè)、腫瘤大小和術(shù)前血清肌酐（Scr）水平；比較兩組患者手術(shù)情況，包括腎臟熱缺血時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理切緣陽性率、術(shù)后住院時間，以及術(shù)后是否合并感染、出血、尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后4 周復(fù)查CT，以后每6 個月行雙腎CT 掃描。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 進行分析。正態(tài)分布計量資料以（）表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、患側(cè)、腫瘤大小、術(shù)前血清肌酐水平等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。兩組患者手術(shù)均未中轉(zhuǎn)開放，均順利完成，術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)出血、漏尿、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者在術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后血清肌酐升高幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而免縫合組熱缺血時間及手術(shù)時間與縫合組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中出血量縫合組與免縫合組無統(tǒng)計學(xué)差異。免縫合組有1 例患者切緣陽性病理結(jié)果為透明細(xì)胞癌，所有患者隨訪20 ～42 個月均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，T1 期腎癌發(fā)病率為77.85%較之前升高［5］。微創(chuàng)手術(shù)腎部分切治療腎腫瘤相比于開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，腹腔鏡腎部分切除術(shù)和機器人腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為治療T1 期腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］，國內(nèi)外有報道稱傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵在于腎臟創(chuàng)面的縫合，縫合時間較長可能增加了腎臟熱缺血時間及手術(shù)時間，縫合對深部腎實質(zhì)血管切割導(dǎo)致術(shù)后腎部分萎縮，進而對術(shù)后腎功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響［7］。

表1 縫合組與免縫合組一般資料比較Tab.1 General data of two groups ±s

表1 縫合組與免縫合組一般資料比較Tab.1 General data of two groups ±s

組別例數(shù)（例）年齡（歲）腫瘤直徑（cm）肌酐（μmol/L）性別［例（%）］縫合組31 46.5±10.9 2.5±0.9 70.8±16免縫合組20 50.4±16.6 3.0±0.7 73.3±14 P 值-0.35 0.28 0.57 0.93男 女19（61.3）12（38.7）12（78.4）8（31.6）患腎定位［例（%）］0.25左 右12（61.3）19（38.7）11（48.6）19（51.4）腫瘤位置［例（%）］0.72上中下16（51.6）5（16.1）10（32.3）8（40）4（20）8（40）

表2 縫合組與免縫合組術(shù)中、圍手術(shù)期資料的比較Tab.2 Comparison of intraoperative and perioperative data between the two groups ±s

表2 縫合組與免縫合組術(shù)中、圍手術(shù)期資料的比較Tab.2 Comparison of intraoperative and perioperative data between the two groups ±s

組別手術(shù)時間（min）熱缺血時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生癥（例）術(shù)前術(shù)后肌酐變化（μmol/L）縫合組173±24 17.2±2.5 33.2±18.0 13.1±4.5 0 15±12.3免縫合組174.8±24.8 17.4±1.5 33.0±16.8 20.5±7.4 0 7.88±6.74 t 值-0.25-0.36-0.24-9.60—2.68 P 值0.83 0.75 0.81＜0.001—0.01

對于腹腔鏡腎部分切除術(shù)的初學(xué)者來說，腹腔鏡下縫合技術(shù)較難掌握，學(xué)習(xí)曲線較長，近年來國內(nèi)涌現(xiàn)出多種腹腔鏡腎部分切除術(shù)的免縫合技術(shù)，如雙極電凝免縫合技術(shù)［3］、單極電凝免縫合技術(shù)［2］、銩激光免縫合技術(shù)、氬氣刀免縫合技術(shù)［4］。據(jù)報道免縫合技術(shù)操作簡單，創(chuàng)面止血快捷，縮短了缺血時間，這對于初學(xué)者來說該技術(shù)大大降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，甚至在部分T1a 期小腫瘤中可以做到非阻斷［3］。本中心采用單極電凝免縫合技術(shù)輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)完成20 例，術(shù)后無出血、漏尿病例，術(shù)后4 個月復(fù)查CT 未見腎萎縮。

本研究進行回顧性病例資料分析發(fā)現(xiàn)，縫合組與免縫合組在術(shù)中出血量、腎臟熱缺血時間、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組術(shù)后均未發(fā)生出血、漏尿、腎萎縮等并發(fā)癥，這說明了腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的免縫合技術(shù)對于T1a 腎腫瘤尤其是外生性腫瘤的處理與傳統(tǒng)的縫合技術(shù)一樣安全、可靠、有效，這項技術(shù)對于腹腔鏡操作初學(xué)者來說，不僅提高了術(shù)者信心，又保證了患者的安全，這與國內(nèi)其他中心報道相吻合。然而在術(shù)后住院時間及術(shù)前術(shù)后肌酐變化值方面兩組差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與剛剛開展免縫合技術(shù)，人為保守延長住院時間有關(guān)，縫合組術(shù)后72 h 肌酐升高較免縫合組明顯，可能與縫線縫閉腎組織深部血管引起殘余腎單位進一步減少有關(guān)。免縫合組有1 例患者，術(shù)后病理提示腫瘤切緣陽性，未進行補救性根治性切除，術(shù)后密切隨訪，術(shù)后20 個月復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，這是否提示高功率單極電凝對瘤灶周圍殘存的癌細(xì)胞產(chǎn)生高溫凝固壞死，尚待進一步臨床研究與動物實驗。

綜上所述腹腔鏡腎部分切除術(shù)輔助單極電凝免縫合技術(shù)，對于T1a 期腎腫瘤尤其是外生性腎腫瘤的治療是安全、有效的，對初學(xué)者來說該方法不僅降低了手術(shù)操作難度而且縮短了學(xué)習(xí)曲線，更進一步提高了術(shù)者的信心，所以該技術(shù)在國內(nèi)三級醫(yī)院開展是完全切實可行的。當(dāng)然本研究也存在一定的不足之處，如術(shù)前、術(shù)后腎功能比較應(yīng)采取腎核素顯像測定分側(cè)腎小球濾過率，需進一步明確單極電凝對于腎臟創(chuàng)面損傷的深度和對患者腎小球濾過率的遠期影響，縫合技術(shù)對于殘余腎臟組織是否有進一步的損傷。