早期聯(lián)合監(jiān)測血管外肺水指數(shù)、肺血管通透性指數(shù)及血清氨基末端腦鈉肽前體評估急性呼吸窘迫綜合征患者預后的價值

林化 倪琦 李超乾

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院1重癥醫(yī)學科，2科研部（南寧530023）；3廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科（南寧530021）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是常見的呼吸系統(tǒng)危重癥，具有較高的病死率［1］，選擇能在早期對病情預后進行有效評估的指標對于制定更積極有效的治療策略具有重要的意義。近年來臨床上已廣泛應用脈搏指示性連續(xù)心輸出量（pulse-indicated continuous cardiac output ，PICCO）監(jiān)測儀測定血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）及肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）來評估ARDS 患者肺水腫的程度及性質(zhì)，并在ARDS 的治療過程中發(fā)揮了重要的指導作用［2-3］。氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）主要由心室分泌的腦利鈉肽前體裂解而來，同時生成腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。NT-proBNP 對膿毒癥患者的病死率具有一定的預測價值［4］，而膿毒癥是誘發(fā)ARDS 的重要因素。有研究［5-6］顯示，ARDS 患者血漿NT-proBNP 水平可作為評估病情預后的重要指標，但并未動態(tài)比較不同預后患者NT-proBNP 水平，且目前關于ARDS 患者NT-proBNP 水平與EVLWI 相關性的報道較少。本研究旨在探討ARDS 患者血清NT-proBNP 水平與EVLWI的相關性，以及早期動態(tài)聯(lián)合監(jiān)測EVLWI、PVPI及血清NT-proBNP 對評估ARDS 患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年2月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院綜合ICU 收治的ARDS 患者36 例（男21 例，女15 例，年齡27～88 歲）作為研究對象，其臨床診斷按2012年ARDS 柏林會議診斷標準［7］。排除標準：排除近期急性心肌梗死、急性肺動脈栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心彩超檢查提示EF＜50%者。以患者入住ICU 作為研究起點，入住ICU 28 d 內(nèi)患者痊愈好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)出ICU 或死亡作為研究終點，剔除放棄治療或自動出院的病例。根據(jù)轉(zhuǎn)歸將ARDS 患者分為存活組和死亡組。存活組26 例，男15 例，女11 例，平均年齡（55.0 ± 21.1）歲；死亡組10 例，男6 例，女4 例，平均年齡（58.1± 19.0）歲。兩組研究對象在年齡、性別等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患者和（或）家屬知情同意，符合醫(yī)學倫理學標準。

1.2 方法

1.2.1 治療 所有患者均根據(jù)病情進行機械通氣、抗感染、抑制炎癥反應、祛痰、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、血液凈化以及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.2.2 血清NT-proBNP 的檢測 分別于入ICU時，入ICU 24、48 h 留取所有患者靜脈血5 mL，采用電化學發(fā)光法測血清NT-proBNP 水平（試劑盒由美國羅氏公司生產(chǎn)）。比較各時間點兩組患者血清NT-proBNP 水平。

1.2.3 血流動力學監(jiān)測 所有患者入ICU 后立即行股動脈穿刺置管利用PICCO 監(jiān)測儀進行血流動力學監(jiān)測，采用經(jīng)肺熱稀釋法測定EVLWI 及PVPI。比較入ICU時，入ICU 24、48 h兩組患者EVLWI、PVPI。分析入ICU 時血清NT-proBNP 和EVLWI 的相關性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件，所有計量資料用表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；各參數(shù)間的相關性釆用雙變量Pearson相關分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者EVLWI 及PVPI 的比較 入ICU 時及入ICU 48 h 時，死亡組EVLWI 均顯著高于存活組（P＜0.01）；入ICU 48 h 時，死亡組的PVPI 明顯高于存活組（P＜0.05）。見表1。

表1 存活組與死亡組EVLWI 及PVPI 的比較Tab.1 Comparison of EVLWI and PVPI in survival and death groups ±s

表1 存活組與死亡組EVLWI 及PVPI 的比較Tab.1 Comparison of EVLWI and PVPI in survival and death groups ±s

組別存活組死亡組t 值P 值例數(shù)26 10 EVLWI（mL/kg）PVPI入ICU 時8.73±1.91 12.90±3.38-3.680 0.003入ICU 24 h 10.69±2.81 13.30±4.88-2.014 0.052入ICU 48 h 8.65±2.62 13.70±3.77-4.465 0.000入ICU 時3.65±0.61 3.88±0.77-0.947 0.350入ICU 24 h 3.65±0.57 4.00±0.95-1.360 0.183入ICU 48 h 2.67±0.57 3.81±0.89-2.679 0.011

2.2 兩組患者血清NT-proBNP 的比較 各時間點死亡組血清NT-proBNP 水平均顯著高于存活組（P＜0.01，表2）。

2.3 血清NT-proBNP 水平與EVLWI 的相關性分析 入ICU 時，ARDS 患者血清NT-proBNP 水平與EVLWI 呈正相關（r=0.774，P＜0.01，圖1）。

3 討論

表2 存活組與死亡組血清NT-proBNP 水平的比較Tab.2 Comparison of serum NT-proBNP in survival and death groups ±s，pg/mL

表2 存活組與死亡組血清NT-proBNP 水平的比較Tab.2 Comparison of serum NT-proBNP in survival and death groups ±s，pg/mL

組別存活組死亡組t 值P 值例數(shù)26 10入ICU 時729.45±421.10 5 128.70±2 055.81-6.713 0.000入ICU 24 h 799.02±431.18 6 391.10±1 291.52-13.708 0.000入ICU 48 h 680.92±323.71 8 302.83±1 999.34-11.995 0.000

圖1 ARDS 患者血清NT-proBNP 水平與EVLWI 的相關性Fig.1 The correlation between serum NT-proBNP levels and EVLWI in patients with ARDS

肺水腫及通氣/血流比例失調(diào)是導致ARDS 患 者出現(xiàn)難治性低氧血癥的重要因素，而炎癥損傷肺微血管導致其通透性升高是引起ARDS 肺水腫的重要原因。EVLWI 能較好地反映肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)液的變化程度，與肺超聲評分呈顯著正相關［8］。EVLWI 升高是早期急性肺損傷的一個特征［9］，EVLWI 越高，提示肺水腫越嚴重。PVPI 反映肺微血管的損傷程度和通透性。因此EVLWI 和PVPI可以反映ARDS 肺水腫的程度及性質(zhì)，有助于指導ARDS患者的液體管理［10］。有研究［11］顯示，EVLWI 與ARDS 患者28 d 病死率獨立相關。JOZWIAK 等［12］認為EVLWI 和PVPI 是ARDS 患者28 d 病死率的獨立危險因素。有研究［13］表明，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測EVLWI 和PVPI 對ARDS 患者預后的預測價值優(yōu)于單次數(shù)值。本研究發(fā)現(xiàn)，入ICU 時及入ICU 48 h 時死亡組EVLWI 明顯高于存活組，說明死亡組肺水腫更為嚴重，因此早期EVLWI 持續(xù)升高在一定程度上反映了ARDS 患者預后較差。入ICU 及入ICU 24 h 時兩組PVPI 的差異沒有統(tǒng)計學意義，但均高于正常水平，而入ICU 48 h 時死亡組PVPI 明顯高于存活組，說明兩組患者入ICU 時均存在嚴重的肺微血管損傷，經(jīng)過治療后存活組肺微血管損傷程度有所改善，而死亡組肺微血管損傷程度依然嚴重，這也是導致死亡組肺水腫更為嚴重的重要因素。因此早期動態(tài)監(jiān)測PVPI 對評估ARDS患者的預后也具有一定的價值。此外，心臟負荷過重可進一步加重肺水腫，因此雖然入ICU 時兩組PVPI 的差異沒有統(tǒng)計學意義，但死亡組EVLWI卻依然明顯高于存活組，這可能與入ICU 時死亡組患者心臟超負荷更為嚴重有關。

本研究發(fā)現(xiàn)ARDS 患者血清NT-proBNP 水平與EVLWI 呈正相關，說明血清NT-proBNP 水平與肺水腫程度具有正相關性。肺水腫不僅可以引起嚴重低氧血癥促使肺血管收縮，導致肺動脈高壓，使肺內(nèi)BNP 轉(zhuǎn)錄增加［14］，還減少心肌的氧輸送，心輸出量下降，導致心臟壓力負荷增加及心功能失代償，使NT-proBNP 水平升高。而隨后出現(xiàn)的肺纖維化和肺毛細血管閉塞，進一步增加心臟壓力負荷，加重心功能失代償［15］，促進心肌NT-proBNP釋放。內(nèi)毒素及白細胞介素-6 等炎性因子通過炎癥介質(zhì)通路刺激心肌細胞BNP 基因，及毛細血管滲漏等都可導致血漿NT-proBNP 水平增高［16-17］。此外，交感神經(jīng)興奮及使用血管活性藥物等因素也可能直接刺激心肌細胞釋放NT-proBNP。因此，ARDS 患者血清NT-proBNP 水平的升高是多因素綜合作用的結果。與以往的研究相比，本研究動態(tài)比較不同預后患者早期血清NT-proBNP 水平，發(fā)現(xiàn)死亡組各時間點血清NT-proBNP 水平均明顯高于存活組，表明血清NT-proBNP 水平越高，預后越差。結合存活組及死亡組EVLWI、PVPI 之間的差異，提示了早期動態(tài)聯(lián)合監(jiān)測EVLWI、PVPI 及血清NT-proBNP 水平有助于評估ARDS患者的預后。

由于與BNP 是等摩爾分泌，NT-proBNP 水平的升高也間接反映了BNP 水平的升高，BNP 具有利鈉利尿、擴張血管、降低體循環(huán)血管阻力等作用，因此這種升高也可能具有代償保護的意義。已有研究［18-19］表明，給予外源性BNP 對ARDS 具有一定的保護作用，這為今后ARDS 的治療研究提供了一個新的方向。本研究的不足在于樣本量偏少，需要在今后的研究中增加樣本量，以進一步研究不同病因?qū)е碌腁RDS 患者EVLWI、PVPI 和血清NT-proBNP 水平變化的意義。