聚對二氧環(huán)己酮線埋置聯(lián)合自體脂肪移植在面部年輕化中的應用

陳祺 吳燕虹 張斌 程飚 柳鵬 葛嘉媛 李勤

1 廣州中醫(yī)藥大學（廣州510006）；2中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院整形外科（廣州510010）

在整形外科就診的求美者中，有很大一部分患者面部消瘦，面頰部或顳部凹陷明顯，呈現(xiàn)疲憊、蒼老狀態(tài)，要求行面部年輕化及重塑面部輪廓。主要原因是隨著年齡增長，皮下脂肪等軟組織萎縮、松弛下垂造成的。由于傳統(tǒng)的面部除皺手術損傷大、術后恢復時間長，人們越來越傾向于選擇微創(chuàng)面部年輕化治療［1-3］。埋線技術是指通過將線材埋置在皮下組織不同層次內，以達到收緊提升松垂組織、填充凹陷、重塑輪廓等美學效果的美容外科技術，擁有創(chuàng)傷小、風險低、見效快、恢復快的特點［4］，因此受到了求美者的廣泛關注。已有大量臨床案例驗證聚對二氧環(huán)己酮線（polypara-dioxanone sutures，以下簡稱PPDO 線）對面部皮膚軟組織松弛有提拉效果［5-6］。自體脂肪顆粒相對其他材料有諸多優(yōu)點，其具有生物相容性、無毒、無免疫原性、無刺激性且不會遷移的特點，具有與受區(qū)相似的物理特性，來源豐富，直接低壓吸脂即可獲得［7］。埋線的效果主要是達到對面部提升及改善輪廓作用，但臨床上很大一部分患者軟組織容量缺失明顯，若單一使用埋線改善的遠期效果并不滿意［8］。相對單一埋線方法，聯(lián)合應用療效是否更佳，目前尚無較大樣本量系統(tǒng)研究。本研究回顧性選取自2016年8月至2018年10月應用PPDO 線埋置聯(lián)合自體脂肪顆粒填充改善面部輪廓形態(tài)的60 例病例，分析聯(lián)合治療相對于單一埋線對面部年輕化及輪廓改善的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共120 例患者，隨機劃分為觀察組和對照組各60 例。觀察組：女56 例，男4 例，年齡32 ～56 歲，平均（43.42 ± 2.86）歲。其中顳部34例，頰部16 例，顳頰部10 例。對照組：女55 例，男5 例，年齡31 ～54 歲，平均（44.88 ± 3.04）歲。其中顳部35 例，頰部15 例，顳頰部10 例。2 組基礎數據資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 發(fā)生顳部凹陷、眉下垂、眼瞼皮膚松弛、鼻唇溝加深等情況，患者自愿簽署知情同意書，通過倫理委員會批準。

1.1.2 排除標準月經期，凝血功能障礙者；面部有炎癥者；肝腎功能異常、心腦肺血管疾病、糖尿病等嚴重全身疾病者；精神疾病患者。

1.2 方法 觀察組應用PPDO 線埋置聯(lián)合自體脂肪填充改善面部輪廓形態(tài)，對照組單純行PPDO 線埋置方法，埋線方法同觀察組。

1.2.1 手術材料 埋線采用PPDO 懸吊線（韓國kj meditech 公司，型號pdtr135）。

1.2.2 術前設計 操作前評估患者面部松垂程度及皮下脂肪厚度，排除手術禁忌證，與患者充分溝通，確認需填充提升的區(qū)域范圍，以美蘭標記大腿內側或下腹部脂肪供區(qū)與面部受區(qū)、線材進針點及其在皮下走行投影，由發(fā)際線前向鼻唇溝方向埋置4 根，耳前向口角方向埋置2 根，根據個性化需求調整，單側埋置不超過10 根。體位選取仰臥位。術前術后留取圖像資料。

1.2.3 脂肪獲取 選擇臍孔下皺褶作脂肪抽吸切口，在脂肪供區(qū)作腫脹麻醉（生理鹽水500 mL+2%利多卡因20 mL+0.1%腎上腺素0.5 mL）。使用側孔徑1.2 mm 吸脂針連接20 mL 注射器（注射器內含約5 mL 空氣），保持低負壓均勻抽吸以免造成凹凸不平，呈扇形均勻抽吸脂肪混懸液，使用生理鹽水多次漂洗，待注射器中為鮮黃色脂肪顆粒后以1 000 r/min 低速離心2 min，直立靜置分層，去除上層分解脂肪酸產生的油以及下層血液、腫脹液、碎片等成分，只抽取中間層脂肪顆粒。將純化完成的脂肪顆粒轉入注射器中備用。

1.2.4 脂肪注射移植 1%利多卡因行眶上神經阻滯麻醉，選取雙顳部發(fā)際邊緣處作為進針點。進針點注射1%利多卡因行局部浸潤麻醉，粗針頭開孔，于骨膜淺層或皮下脂肪層注入少量腫脹液以增強麻醉。以1 mL 注射器在填充區(qū)域進針，在骨膜淺層或皮下脂肪層，多點、多層次、多隧道，邊退針邊注射，使脂肪均勻分布。注射量根據凹陷程度及面積確定，顳部單側4 ～10 mL，面頰部單側8 ～15 mL，以填充區(qū)域稍充盈飽滿即可。

1.2.5 埋置PPDO 線 在進針點和線材固定點用2%利多卡因滴加1∶20 萬U 腎上腺素的麻醉液作局部浸潤麻醉。在進針點用粗針頭開口，以左手拇指及示指提捏進針處皮膚，右手持穿刺針以30°刺入皮膚，沿設計線在SMAS 層走行至提拉部位后，沿導針將線材推出套管，末端穿出導針套管后，輕按埋線末端以牢固勾住軟組織，將下垂組織向提拉方向輕推同時緩慢退出導針。待所有線材埋置完成，作適度調整，最后剪除外露的線頭，輕柔撫平提拉區(qū)皮膚。

1.2.6 術后處理 脂肪注射進針點、線材進針點及固定點涂抹金霉素眼膏，不加壓包扎。脂肪供區(qū)加壓包扎7 ～10 d。隨訪3 ～36 個月。

1.3 評價標準

1.3.1 滿意度 患者滿意度使用視覺評估量表（VAS）評估，評分為0 ～10 分，分數越高，滿意度越高。

1.3.2 面部改善情況 患者術后面部改善情況分為優(yōu)、良、一般、差。優(yōu)：術后面部形態(tài)與預期效果一致，形態(tài)自然；良：面部形態(tài)接近預期效果，軟組織萎縮及容量缺陷明顯改善；一般：面部形態(tài)與預期效果有差距，軟組織萎縮及容量缺陷稍有改善；差：面部形態(tài)與預期效果有明顯差距，軟組織萎縮及容量缺陷改善不明顯［9-10］。采用雙盲法，所有患者術后由本科室同一名有10年以上整形外科工作經驗的醫(yī)師完成評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，面部改善情況優(yōu)良率計數資料以率（%）表示，組間比較使用χ2檢驗；患者滿意度以表示，組間比較使用t檢驗，置信區(qū)間為95%，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后面部改善情況比較 觀察組優(yōu)良率為95.0%，明顯高于對照組81.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.175，P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者滿意度評分比較 觀察組患者滿意度為9.27 ± 0.87，顯著高于對照組8.10 ± 0.92，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.174，P＜0.05）。

表1 2 組患者術后面部改善情況比較Tab.1 Comparison of postoperative facial improvement例

2.3 術后情況 所有患者術后即刻術區(qū)均有輕度腫脹，予局部冷敷處理，術后3 ～5 d腫脹逐漸消退；未發(fā)生線頭外露、硬結、血腫、感染等明顯不良并發(fā)癥。觀察組面部輪廓流暢自然，外觀在約3 個月時基本穩(wěn)定，輪廓可見明顯改善，質地柔軟。典型病例見圖1、2。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case1

3 討論

自體脂肪顆粒移植術是目前整形外科治療中常見的治療手段，其通過采用低負壓抽吸脂肪技術，能保持脂肪細胞的完整性及脂肪干細胞的活性［11-12］。自體脂肪具有生物相容性，且來源豐富，取材過程切口小，損傷較輕，恢復時間短，是理想安全的面部年輕化治療方案［13-14］。脂肪干細胞具有多向分化潛能及自我更新能力，其向內皮細胞與脂肪細胞分化的潛能，以及分泌生長因子功能受到關注。但自體脂肪移植仍存在移植脂肪存活率不穩(wěn)定的問題，脂肪顆粒移植后存活率約50%～70%［15］，需反復多次移植填充才能達到滿意效果。本研究中觀察到自體脂肪移植術后3 ～5 d 腫脹逐漸消退，主要是早期組織水腫及腫脹液的吸收。術后約3 個月外觀趨于穩(wěn)定，評估脂肪填充效果，未達到預期效果者可以考慮行二次注射。

諸多線材種類中PPDO 線在保留生物相容性和降解性的基礎上，還具有更高的抗張強度和持結性能［16］。PPDO 線埋置對面部軟組織的提拉，主要通過機械作用和生物作用：機械作用是指線材的倒刺對SMAS 的拉扯，產生面部軟組織的提拉收緊作用；生物作用是指線材對局部的刺激，引導膠原蛋白、彈力蛋白等增生，且線材在被吸收后會形成韌帶或瘢痕組織以替代線材的提升作用。若單一追求提升，單純使用PPDO 線容易導致顴弓區(qū)外擴、眉尾上翹、瞼裂變窄、耳前區(qū)隆起、下頦過尖等問題［17］。

有研究通過臨床觀察及影像學資料觀察到，隨著年齡增長面部不同層次脂肪的形態(tài)變化有差異，深層脂肪主要發(fā)生萎縮變化，淺層脂肪更多是發(fā)生移位［18-19］。在此基礎上，在面部淺層埋線提升，同時在深層行自體脂肪顆粒移植以達到填充的作用，可獲得更佳的面部年輕化效果。PPDO 線埋置可明顯改善皮膚軟組織松垂的問題，而自體脂肪填充可重塑面部輪廓，本研究觀察組采用PPDO 線埋置與自體脂肪注射聯(lián)合治療，面部改善情況和患者滿意度均顯著高于單一使用埋線提升的對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合療法可以達到更好的面部輪廓重塑及軟組織填充效果。脂肪移植可以增強埋線提升的效果，通過提高向上的提拉作用力，協(xié)同埋線向上的提拉作用力，對抗面部脂肪及皮膚受到重力的影響。此外，有學者認為埋線可能造成組織易位甚至造成創(chuàng)傷，脂肪注射時注入血管導致血管栓塞的風險增加；脂肪填充也可導致皮下軟組織易位，移植后行埋線治療易出現(xiàn)脫線，影響手術效果及滿意度［20-22］。脂肪移植的成活率不穩(wěn)定，受線材的影響更多不確定性，可能導致雙側面部不對稱。綜合考慮以上，不建議埋線術后行自體脂肪填充；埋線后行自體脂肪填充者建議由熟悉面部解剖，經驗豐富的醫(yī)師操作，且埋線時應注意線材在SMAS 筋膜淺層走行，脂肪注射的層次應在更深的層次如骨膜淺層或脂肪層，層次的不同可降低發(fā)生血管栓塞的風險。

本研究通過埋線及脂肪填充在面部年輕化的聯(lián)合應用，與傳統(tǒng)單一埋線的方法相比，提高了效果及患者滿意度。國內尚無系統(tǒng)進行埋線及自體脂肪填充聯(lián)合應用的臨床報道，本研究尚屬首次。但本研究仍存在不足，本研究是回顧性研究，可能存在選擇性偏倚，其次僅應用PPDO線材，未對其他線材作橫向比較，下一步可以進行更大樣本數量、更多線材種類的前瞻性研究?？傊?，PPDO線埋置聯(lián)合自體脂肪填充在面部年輕化中的臨床效果好，患者術后滿意度高，是面部年輕化眾多治療方法中相對安全、理想的方法。