醫(yī)療強(qiáng)，基層才真的強(qiáng)

文丨本刊記者 孫夢 劉也良

近年來，江蘇省衛(wèi)生健康委接連推出系列強(qiáng)基層舉措，打出改革“組合拳”。尤其是從全國范圍內(nèi)開始社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)后，先行探索的江蘇更是備受關(guān)注。建設(shè)社區(qū)醫(yī)院是出于什么考慮？社區(qū)從“中心”到“醫(yī)院”，名稱變化的背后，帶來哪些內(nèi)涵轉(zhuǎn)變？推進(jìn)這項(xiàng)工作，江蘇怎樣謀篇布局？帶著這些問題，記者采訪了江蘇省衛(wèi)生健康委副主任李少冬。

全周期全方位服務(wù)需要基層強(qiáng)

《中國衛(wèi)生》：社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的出發(fā)點(diǎn)是什么？這項(xiàng)新探索，是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的哪些問題和困境，回應(yīng)了老百姓對衛(wèi)生健康服務(wù)的哪些新需求？

李少冬：建設(shè)社區(qū)醫(yī)院是基于三方面考慮：一是講政治。開展“社區(qū)醫(yī)院”建設(shè)試點(diǎn)工作，是貫徹落實(shí)2016年全國衛(wèi)生與健康大會(huì)提出的“以基層為重點(diǎn)”的要求；貫徹落實(shí)健康中國戰(zhàn)略提出的大衛(wèi)生、大健康的理念；貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署。要為人民提供全周期、全過程、全人群、全方位的健康服務(wù)，不能只靠大醫(yī)院，基層是很重要的一環(huán)，強(qiáng)基層是全面的、全方位的強(qiáng)，當(dāng)然也包括強(qiáng)醫(yī)療。

二是講規(guī)律。無論是從需求側(cè)還是供給側(cè)，醫(yī)療服務(wù)都有其自身的規(guī)律性。從需方看，就近就便、看得好病是兩條并列的首要原則。老百姓希望盡可能花最少的時(shí)間、最少的費(fèi)用看得上病、看得好病，而且得到連續(xù)性服務(wù)。同時(shí)，從發(fā)病病種構(gòu)成看，基層能解決的常見病、多發(fā)病占到醫(yī)療服務(wù)需求的絕大部分。以基層為重點(diǎn)，提升與百姓接觸最緊密的社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，符合規(guī)律、符合實(shí)際需要，也是國際上通行的做法。例如，英國基層醫(yī)療服務(wù)體系由全科醫(yī)生開設(shè)的診所和社區(qū)醫(yī)院構(gòu)成，這一體系，滿足了80%～90%的醫(yī)療服務(wù)需求。從供方看，邊際收益最高、邊際成本最低的醫(yī)療服務(wù)體系，應(yīng)該是分級(jí)分工、功能互補(bǔ)的“正三角形”體系，這就需要大力提升基層服務(wù)能力，使其能解決老百姓的常見病、多發(fā)病，并做好健康管理。

三是講實(shí)際。新一輪醫(yī)改以來，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為公益一類事業(yè)單位。公益性的回歸，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長足發(fā)展，但也發(fā)生了兩方面偏差：一是認(rèn)為基層提供的是低技術(shù)含量的服務(wù)，基層醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值比大醫(yī)院低。公益一類事業(yè)單位的管理辦法也造成了基層干多干少一個(gè)樣，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力不足，影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)能力有所削弱，形成了新的“小鍋飯”。二是定位不準(zhǔn)，認(rèn)為基層只要做好公共衛(wèi)生工作就可以了。這一觀點(diǎn)使得基層醫(yī)療人才隊(duì)伍萎縮，醫(yī)療服務(wù)能力逐步下降。數(shù)據(jù)顯示，2016年，全國總床位數(shù)741萬張，其中醫(yī)院為568.8萬張，基層為144.2萬張；住院人次達(dá)到1.75億人次，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅為0.41億人次。

與此同時(shí)，人民群眾的衛(wèi)生健康需求已經(jīng)發(fā)生了根本性變化。在“量”上，就診需求快速釋放，2009年～2018年，江蘇省城鄉(xiāng)居民總診療人次從2.86億上升到5.95億，總手術(shù)人次從166萬上升到370萬，都翻了一番還多。在“質(zhì)”上，老百姓不僅需要覆蓋全生命周期、全方位、全過程，還需要個(gè)體化、連續(xù)性、多樣化的衛(wèi)生健康服務(wù)，這些醫(yī)療服務(wù)需求，都靠城市二級(jí)以上醫(yī)院去解決、去滿足是不現(xiàn)實(shí)，也是不科學(xué)的。

最實(shí)質(zhì)的改變是醫(yī)療服務(wù)能力提升

《中國衛(wèi)生》：從“中心”到“醫(yī)院”，名稱變化的背后，體現(xiàn)的實(shí)質(zhì)性改變是什么？社區(qū)醫(yī)院如何做好自身定位，又該承擔(dān)哪些職能？

李少冬：社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是百姓家門口的醫(yī)院，是能看得好病、管理好居民健康、方便價(jià)廉的醫(yī)院。從“中心”到“醫(yī)院”，不僅僅是換了一塊牌子，也不是用誰來替換誰，它背后最實(shí)質(zhì)的改變是醫(yī)療服務(wù)能力的提升。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如果缺少了醫(yī)療服務(wù)能力，就會(huì)缺少根基，就會(huì)缺少老百姓的信任。通過社區(qū)醫(yī)院這塊牌子，希望引導(dǎo)大家重視基層的醫(yī)療問題，通過醫(yī)療水平的提升，支撐起基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系真正承擔(dān)起居民健康守門人、費(fèi)用守門人的角色。

同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院也能夠?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人才搭建平臺(tái)，提升他們的職業(yè)自豪感、歸屬感；還能更好地保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合健康服務(wù)，進(jìn)而增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的補(bǔ)償能力，從而進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響力、吸引力和社會(huì)地位。

這是因?yàn)椋紫?，社區(qū)醫(yī)院是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的升級(jí)版。社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，應(yīng)當(dāng)以提升醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)和核心，但其“六位一體”的功能不僅不能削弱，還應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)。要通過醫(yī)療服務(wù)能力的提升，促進(jìn)基層公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、健康促進(jìn)水平的提高。公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際上就是廣義的醫(yī)療服務(wù)，要做好公衛(wèi)服務(wù)，必須緊貼臨床。以測量血壓為例，如果醫(yī)生醫(yī)療水平不夠，不但很難進(jìn)行診療操作，也很難指導(dǎo)老百姓開展健康管理。只有發(fā)揮好醫(yī)療支撐作用，實(shí)施個(gè)案化的健康管理和健康促進(jìn)，才能避免照本宣科、依樣畫瓢，才能真正把老百姓健康管理好。

其次，作為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵一環(huán)，社區(qū)醫(yī)院是承擔(dān)接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的有效載體。比如，做好常見病、多發(fā)病診治和急危重癥識(shí)別及轉(zhuǎn)診；為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期病人，以及老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)；提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等上門服務(wù)。

此外，社區(qū)醫(yī)院還具備打造綜合平臺(tái)的定位和職能。比如，通過配齊常規(guī)檢驗(yàn)、檢查等體檢設(shè)備，建成區(qū)域性基層健康管理（體檢）中心；做好簽約居民疑難疾病分診工作，建成區(qū)域性基層分診轉(zhuǎn)診接診中心；納入醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)或三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐基地，建成區(qū)域性基層衛(wèi)生人才培育中心；實(shí)現(xiàn)在服務(wù)中采集和應(yīng)用電子健康檔案，建成區(qū)域性基層健康信息中心等。

人才隊(duì)伍建設(shè)是重點(diǎn)也是難點(diǎn)

《中國衛(wèi)生》：近年來，江蘇省在做強(qiáng)基層方面打出許多“組合拳”，其中，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)處于什么位置？江蘇社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作存在哪些困難？對接國家新規(guī)，下一步應(yīng)如何發(fā)力？

李少冬：我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主力軍有兩個(gè)：“一頭加一尾”。基層是基礎(chǔ)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中，社區(qū)醫(yī)院可以發(fā)揮中流砥柱的作用。社區(qū)醫(yī)院是個(gè)大概念，它不僅包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)村地區(qū)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也應(yīng)逐步與社區(qū)醫(yī)院建設(shè)要求相銜接。

然而，重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，依靠建設(shè)社區(qū)醫(yī)院是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。近幾年，江蘇省樹立“大基層”理念，通過推動(dòng)特色?？平ㄔO(shè)、“孵化中心”建設(shè)等舉措，著力推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉、工作重心下移。這些動(dòng)作和舉措圍繞的核心只有兩個(gè)：強(qiáng)基層、強(qiáng)人才，讓人才往基層下得去、留得住、用得上、用得好。

在具體推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的過程中，最為重點(diǎn)的工作是基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)和能力提升，這也是最大的難點(diǎn)。此外，思想認(rèn)識(shí)上需要進(jìn)一步統(tǒng)一，基層人才政策、績效分配政策、醫(yī)保支付政策等政策制度還不夠配套，也都是發(fā)展社區(qū)醫(yī)院面臨的制約因素。

要解決這些困難，必須通過改革創(chuàng)新。在衛(wèi)生人才建設(shè)方面，江蘇省正在謀劃出臺(tái)衛(wèi)生人才強(qiáng)基工程，通過“七個(gè)一批”的辦法，逐步解決基層人才短缺問題。在配套政策制度方面，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革深化，包括運(yùn)行機(jī)制改革、補(bǔ)償機(jī)制改革、管理體制改革等。在創(chuàng)新服務(wù)模式方面，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)，擴(kuò)大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對基層的輻射。

下一步，江蘇將對接國家新規(guī)，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)要在堅(jiān)持原則和總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)，做到：與實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略結(jié)合，解決農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展短板；與實(shí)施健康中國戰(zhàn)略結(jié)合，解決連續(xù)性健康服務(wù)問題；與緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)結(jié)合，解決基層服務(wù)能力瓶頸；與深化基層機(jī)構(gòu)改革結(jié)合，解決政策制度僵化弊端；與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”結(jié)合，解決服務(wù)模式滯后狀況。