江蘇：引領(lǐng)基層“集團(tuán)軍作戰(zhàn)”

文丨本刊記者 劉也良 孫夢(mèng)

自2018年10月開始，一些江蘇百姓陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多掛了一塊牌子——“社區(qū)醫(yī)院”。而且，這些社區(qū)醫(yī)院大多設(shè)置了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，起碼有30張以上的康復(fù)床位，可以治療的疾病和能夠提供技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目普遍達(dá)到100種以上，讓這些社區(qū)醫(yī)院一下子增加了不少吸引力。

對(duì)于這種變化，江蘇省衛(wèi)生健康委主任譚穎表示，江蘇省探索社區(qū)醫(yī)院建設(shè)“是加快實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療建設(shè)目標(biāo)的有效支撐，是推動(dòng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措?！?/p>

給百姓一個(gè)愿意去基層的理由

在我國，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期面臨醫(yī)患被向上虹吸的雙重窘境，“追根究底，是基層服務(wù)供給與老百姓的衛(wèi)生健康需求之間產(chǎn)生了矛盾?！苯K省衛(wèi)生健康委副主任李少冬說。

現(xiàn)在，老百姓生活更好了，慢病更多了，老年人增加了，“不僅要看得上病，看得好病，還要無病能防、看病方便、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?！比欢鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面對(duì)這些問題，常常是“巧婦難為無米之炊”。新一輪醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向公益性回歸，公共衛(wèi)生服務(wù)能力得到明顯提升，但仍然沒有建立起能力強(qiáng)、人才多的良性循環(huán)。

怎么辦？江蘇省產(chǎn)生了將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)升級(jí)為社區(qū)醫(yī)院的想法，特別是服務(wù)能力較強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一需求更為迫切。

2017年9月，江蘇省印發(fā)《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)的通知》，啟動(dòng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作，主要以城市社區(qū)和城鄉(xiāng)一體化程度較高地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為試點(diǎn)。2018年1月，江蘇省確定了67家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為首批社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)單位。2018年10月，江蘇省確認(rèn)26家試點(diǎn)單位為“江蘇省首批社區(qū)醫(yī)院”，并增掛社區(qū)醫(yī)院標(biāo)牌。

江蘇社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的“藍(lán)圖”是強(qiáng)化基層醫(yī)療能力建設(shè)，放寬技術(shù)、藥品等方面的限制，以此推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，同時(shí)，將基層打造成中心化服務(wù)平臺(tái)，構(gòu)建基層網(wǎng)格化、上下貫通的接續(xù)性服務(wù)體系。“就是要讓老百姓親身感知，基層不再是過去的缺醫(yī)少藥，而是能夠提供全方位、全周期、高水平的醫(yī)療服務(wù)?！崩钌俣f。

醫(yī)療是基層的底色更是亮色

4月25日，全國社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作啟動(dòng)會(huì)在江蘇省南京市召開。

采訪當(dāng)天，記者在南京市雨花臺(tái)鐵心橋社區(qū)醫(yī)院見到了68歲的王甫成和他的老伴兒柏玉萍。柏玉萍告訴記者，王大爺40多歲就被確診為糖尿病，自己前些年接受頸椎和腰椎手術(shù)后，也需要不斷接受理療和康復(fù)。過去，他們不得不“舍近求遠(yuǎn)”去看病，“我們腿腳都不方便，去市立醫(yī)院看病要轉(zhuǎn)車，排隊(duì)掛號(hào)麻煩不說，有時(shí)還沒有床位?！爆F(xiàn)在好了，社區(qū)醫(yī)院不僅硬件設(shè)施好，還指導(dǎo)我們控制血糖血壓、合理用藥，不僅能住院，還有了專門的科室和醫(yī)生，“在家門口就能解決問題了”。

和全國一樣，江蘇的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也面臨不少問題：醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平無法與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化，“病都看不了，老百姓自然不信任、不來醫(yī)院”，公衛(wèi)等其他服務(wù)也跟著受限。

因此，江蘇省建設(shè)社區(qū)醫(yī)院以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為核心，其水平要高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，向二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力靠攏。譚穎說，江蘇這樣做的底氣來自于前些年基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果，同時(shí)又與優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行等工作相銜接，從而為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展打開了一片新天地。

江蘇省南京市棲霞區(qū)西崗社區(qū)醫(yī)院患者 葉守銀：

2018年8月，我在腦出血后出現(xiàn)偏癱，在南京市一家三甲醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室住了十幾天。今年春節(jié)，我再次出現(xiàn)手指麻木等癥狀，但實(shí)在不愿意再跑大醫(yī)院。我住在龍?zhí)督值?，和西崗社區(qū)醫(yī)院只隔了一條街，所以就到這里來做理療和針對(duì)性鍛煉。經(jīng)過康復(fù)治療，我的手指靈活多了，可以自己拿筷子吃飯，而且社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)和環(huán)境挺好，離家也近，非常方便。

江蘇省南京市棲霞區(qū)西崗社區(qū)醫(yī)院患者 陳步龍：

2018年年底，我的肛周膿腫再次復(fù)發(fā)。知道家門口能做這手術(shù)，我就直接到社區(qū)醫(yī)院來了。這次住院手術(shù)，與一年前在主城區(qū)某三甲醫(yī)院的經(jīng)歷反差很大，在這里兩個(gè)人一個(gè)房間，空調(diào)、淋浴樣樣齊全，環(huán)境既干凈又安靜，同時(shí)家人照顧也很方便。在醫(yī)療技術(shù)上，有大醫(yī)院的專家在做指導(dǎo)，我很放心，醫(yī)生護(hù)士的服務(wù)也很貼心。第一次在大醫(yī)院治病時(shí)，我自己付3000多元，而這次在社區(qū)醫(yī)院，我只花了不到1000元。

江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋社區(qū)醫(yī)院患者 張先生：

我今年59歲。以前，我的餐前血糖最高達(dá)到8.0，身體很消瘦。聽小區(qū)的鄰居說，鐵心橋社區(qū)醫(yī)院糖尿病治得好，所以就到鐵心橋社區(qū)醫(yī)院來了。醫(yī)生為我用藥、用胰島素泵，現(xiàn)在恢復(fù)得很好。我的腿腫也消了，疲勞感明顯減輕，更有精神頭兒了，餐前血糖也控制在5.9。以前，我跑到市立醫(yī)院看病不方便，家人照顧我也不方便，現(xiàn)在我的血糖控制平穩(wěn)，自己也能照顧孫子了。

江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋社區(qū)醫(yī)院全科主任醫(yī)師 朱善貴：

20世紀(jì)90年代，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以做很多手術(shù)，后來基層發(fā)展方向變了，變得“重公衛(wèi)輕醫(yī)療”?，F(xiàn)在，我們掛了社區(qū)醫(yī)院的牌子，提高診療能力，與公衛(wèi)工作“兩條腿走路”。掛牌社區(qū)醫(yī)院后，老百姓更加清楚，我們是可以看病的機(jī)構(gòu)。把老百姓的病看好，醫(yī)務(wù)人員也能更有成就感。2005年，我剛來鐵心橋的時(shí)候，全院一天的門診量僅有40人～50人，現(xiàn)在門診量可達(dá)1000人次。

也就是說，對(duì)于強(qiáng)基層來說，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是其中關(guān)鍵性的舉措，不僅以已經(jīng)推出的舉措為基礎(chǔ)，更要與其他政策相互銜接、形成合力。比如，自2013年開始，江蘇省明確提出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均應(yīng)具備開展一級(jí)、二級(jí)手術(shù)的條件和能力，應(yīng)開設(shè)住院病房，設(shè)置床位，建立特色科室，從而為基層拓展業(yè)務(wù)、提供更多服務(wù)“松綁”，“在跟二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院差異化發(fā)展的內(nèi)容方面，基層要能做、多做，促進(jìn)而不是限制?！苯K省衛(wèi)生健康委基層處處長姜侖說。

江蘇省還普遍推開了基層特色科室建設(shè)，“基層哪個(gè)科室原來還不錯(cuò)，就突出特色、打造品牌，擴(kuò)大影響力，提高人氣，加強(qiáng)科室的隊(duì)伍建設(shè)?！崩钌俣f。當(dāng)然，靠基層自己還不行，江蘇還推動(dòng)省屬醫(yī)院重點(diǎn)?？茖?duì)基層精準(zhǔn)幫扶，讓基層醫(yī)療服務(wù)技術(shù)提高的更快、更好，質(zhì)量安全更有保障。

據(jù)南京市建鄴區(qū)南湖社區(qū)醫(yī)院主任符岱佳介紹，2015年，該院口腔科成為南京市特色科室，不僅有口腔綜合治療椅、口腔CT等先進(jìn)設(shè)備，還擁有10名資深醫(yī)師，其中高級(jí)職稱5人?？谇豢崎T診量從2015年的1.3萬多人提高到2017年的2.1萬多人，業(yè)務(wù)收入也從當(dāng)時(shí)的210多萬元提高到2017年的800多萬元。“以前來我們這看病的人不多，現(xiàn)在你來晚了，連停車位都沒有?！?/p>

此外，江蘇各地還紛紛出臺(tái)政策，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效分配改革。以蘇州市下轄的昆山市為例，昆山市對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行了公益一類保障、公益二類管理。按照每萬常住人口配備20人的比例重新足額核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員總數(shù)，并在全省率先實(shí)行備案制管理，備案制人員經(jīng)費(fèi)達(dá)到每人每年9萬元。績效工資總量從原來的與事業(yè)單位平均水平相銜接，變?yōu)樽罡呖商岣叩绞聵I(yè)單位工資總量的1.3倍，收支結(jié)余可以用于分配。昆山市還建立了人才專項(xiàng)津貼，對(duì)省優(yōu)秀基層衛(wèi)生骨干和首席醫(yī)師每人每年分別給予3萬元和2萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。

在此基礎(chǔ)上，2017年，江蘇開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)，并“高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求”：病床數(shù)不少于30張，每床凈使用面積不少于5平方米，每家社區(qū)醫(yī)院至少要建成兩個(gè)市級(jí)以上基層特色科室，每萬服務(wù)人口配備的執(zhí)業(yè)（全科）醫(yī)師數(shù)不少于3人，在崗工作人員年人均門急診量達(dá)到2000人次。

這樣做，既促使原有能力較強(qiáng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提檔升級(jí)，又以點(diǎn)帶面，促進(jìn)其他機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)發(fā)展，形成“你追我趕”的態(tài)勢(shì)；既是對(duì)過去經(jīng)驗(yàn)的提煉總結(jié)，又是未來更好發(fā)展的助推劑。

公共衛(wèi)生服務(wù)能力不能弱化更要強(qiáng)化

采訪中，記者發(fā)現(xiàn)，江蘇省社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力大大提高，不僅老百姓獲益多，醫(yī)務(wù)人員也有了成就感。西崗社區(qū)醫(yī)院普外科主治醫(yī)師薛罡對(duì)記者說：“以前，普外科手術(shù)都不做了，現(xiàn)在，我們疝氣、闌尾、肛裂等手術(shù)全都開展了，2018年，我做了100多臺(tái)手術(shù)?！?/p>

那么，很多人會(huì)問，為什么不直接變?yōu)槎?jí)醫(yī)院？

對(duì)此，姜侖說，“社區(qū)醫(yī)院不是?？苹t(yī)院，其基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位和任務(wù)是不變的。”社區(qū)醫(yī)院的公衛(wèi)服務(wù)能力要與醫(yī)療服務(wù)能力同步提升，不只不能弱化，反而要強(qiáng)化，最終向健康管理過渡。

這是因?yàn)?，在基層，老百姓需要的是生病有人治、防病有人幫、健康有人管，這才是社區(qū)醫(yī)院能夠長久發(fā)展的基礎(chǔ)。因此，江蘇建設(shè)社區(qū)醫(yī)院是將基層首診式簽約作為主體形式，使家庭醫(yī)生真正成為居民的健康守門人，堅(jiān)持以居民個(gè)人健康管理為中心，通過“溫暖柔和”的個(gè)性化服務(wù)，提高老百姓的幸福感。

南京市棲霞區(qū)西崗社區(qū)醫(yī)院主任高慧華告訴記者，自2014年起，西崗社區(qū)醫(yī)院通過基層醫(yī)療網(wǎng)格化管理，掌握居民健康狀況和疾病需求信息，特別是2017年，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)以來，在做實(shí)做好公衛(wèi)服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分利用家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，建立了疾病篩查——確診——建檔——干預(yù)——隨訪的全程健康管理模式，努力讓周邊群眾看得上病、看得好病、少生病。

江蘇省昆山市蓬朗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)二科副主任醫(yī)師 王和友：

創(chuàng)建社區(qū)醫(yī)院后，我們?cè)谌?、?cái)、物、設(shè)備等方面都能獲得更大支持?，F(xiàn)在，醫(yī)院的軟硬件實(shí)力都得到了很大提升。前不久，我有機(jī)會(huì)參加了為期1個(gè)月的糖尿病培訓(xùn)，106人參加考試，只有30人通過考核。通過這次培訓(xùn)，我對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)、了解有了提升，以前沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)，心里有點(diǎn)沒底。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力中，醫(yī)療是第一位的，沒有醫(yī)療做支撐，公共衛(wèi)生和健康管理工作也做不好。醫(yī)療和公衛(wèi)相輔相成，控制不好血糖和血壓，糖尿病和高血壓病人的健康管理也就無從談起。新模式下，病人對(duì)我們的依從性更高了，我們和患者真正成了朋友。

江蘇省南京市棲霞區(qū)西崗社區(qū)醫(yī)院副主任 張家軍：

自2017年開始，我們?cè)谏鐓^(qū)開家庭醫(yī)生工作室。設(shè)立工作室以后，醫(yī)生每周一天固定在工作室上班，與百姓建立起一對(duì)一“結(jié)對(duì)”關(guān)系。病人知道能在哪找到自己的家庭醫(yī)生，也可以預(yù)約時(shí)間看病。如果我們搞不定，還可以找到更高層級(jí)的醫(yī)生，甚至幫助聯(lián)系三級(jí)醫(yī)院。這樣的模式很受患者歡迎，一些常見病都可在基層解決，患者自然也就愿意與我們簽約，“用戶黏性”大幅度提高。

江蘇省南京市棲霞區(qū)衛(wèi)生健康委副主任 焦瑜：

棲霞區(qū)政府于2013年率先與大醫(yī)院開展“院府合作”，由政府主導(dǎo)，體現(xiàn)政府辦醫(yī)的公益性。合作中，費(fèi)用政府投入，大醫(yī)院專家直接“拎包入住”，對(duì)基層查房帶教，老百姓在家門口的醫(yī)院，就能享受到三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)。

“院府合作”的開展，一是為了提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力；二要通過把機(jī)構(gòu)“連起來”，助力基層發(fā)展；三要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)通道，讓醫(yī)療人才能夠上下互通、開放流動(dòng)。

以慢阻肺疾病為例，2017年，西崗社區(qū)醫(yī)院開設(shè)了呼吸內(nèi)科、慢阻肺門診，送醫(yī)生到省級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，購買了相關(guān)設(shè)備，使該院有能力處理呼吸衰竭等問題。后來，根據(jù)慢阻肺疾病的隱匿性特點(diǎn)，該院開始對(duì)日常門診35歲以上吸煙人群及所有體檢人群進(jìn)行肺功能早期檢查，早期干預(yù)，全程管理，做好預(yù)防。目前，西崗社區(qū)醫(yī)院管理慢阻肺患者232名，通過管理，慢阻肺患者的平均住院次數(shù)減少了30%，住院費(fèi)用從每年1萬余元，下降到每年只要800元～900元?！盎颊甙l(fā)現(xiàn)，有問題不用跑到省級(jí)醫(yī)院，甚至跑到上海去，他們對(duì)家庭醫(yī)生信任了，更愿意聽家庭醫(yī)生的建議和干預(yù)，身體健康了，更愿意來社區(qū)了，良性循環(huán)就形成了?！?/p>

搭起平臺(tái)才能唱好“大戲”

在江蘇，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再是一家單純的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是資源集聚的平臺(tái)，政府主導(dǎo)，“搭臺(tái)唱戲”，“服裝、道具、化妝、場(chǎng)務(wù)”等工作人員配合，這場(chǎng)戲才能唱出感覺、唱出味道?！?/p>

據(jù)昆山市蓬朗社區(qū)醫(yī)院主任吳月清介紹，為了做好早期篩查，蓬朗社區(qū)醫(yī)院配齊了常規(guī)檢驗(yàn)檢查等設(shè)備，建成了區(qū)域性基層健康管理（體檢）中心；為了幫助患者上轉(zhuǎn)下接，與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，成為區(qū)域性基層分診轉(zhuǎn)診接診中心；為了給社區(qū)居民提供適宜服務(wù)，投入近10萬元，建成了設(shè)施齊全、理論與實(shí)踐為一體的實(shí)訓(xùn)室，建成區(qū)域性基層人才培育中心；為了更好地開展規(guī)范化健康管理，多途徑完善居民健康檔案，引進(jìn)社區(qū)智能化高血壓、糖尿病綜合管理系統(tǒng)，建成了區(qū)域性健康信息中心。

在江蘇，社區(qū)醫(yī)院在建設(shè)過程中，特別注意避免讓基層“單打獨(dú)斗”，而是要“大家圍著基層轉(zhuǎn)，同心協(xié)力，集團(tuán)軍作戰(zhàn)”，進(jìn)而打造一個(gè)大基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

李少冬說，健康管理職能范圍很廣，健康促進(jìn)、預(yù)防接種等服務(wù)的提供，都需要社區(qū)醫(yī)院這個(gè)綜合平臺(tái)，作為服務(wù)提供的“腿”，把更多的資源引入基層，通過上引下聯(lián)，整合區(qū)域內(nèi)的資源，才能真正實(shí)現(xiàn)健康管理的職能。

因此，江蘇明確提出，要引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生到基層開設(shè)名醫(yī)工作室，將原為基層機(jī)構(gòu)升級(jí)為二級(jí)醫(yī)院的，以及門診部、診所、一級(jí)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入基層服務(wù)體系管理。江蘇省還制定了家庭醫(yī)生工作室建設(shè)管理指南，在社區(qū)普及推廣家庭醫(yī)生工作室，引入社工、志愿者等社會(huì)力量，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理。

總之，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該成為一個(gè)資源傾斜、下沉、集聚、使用的“基層航母”，動(dòng)員全社會(huì)參與，“一方有難，八方支援”。李少冬說：“只有這樣，絕大部分老百姓首診才能從基層開始，常見病多發(fā)病都在基層解決，大醫(yī)院大門診的格局才能打破?！?/p>