臨床難治性出血的介入栓塞治療

黃 勇 ，夏玉萍 ，朱 軍 ，曹躍勇 ，陳堯勇 ，王 強(qiáng)

（1宜賓市第二人民醫(yī)院放射介入科 四川 宜賓 644000）（2宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科 四川 宜賓 644000）

出血在臨床上非常常見(jiàn)，但面對(duì)出血量大、具體出血部位不明的動(dòng)脈性出血，以及難以進(jìn)行外科手術(shù)的腫瘤破裂出血，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療是來(lái)不及拯救生命的。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入栓塞術(shù)成為臨床上常用且首選的急救方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料 選取我院2016年6月—2018年12月間，經(jīng)介入栓塞治療的難治性出血病例100例，男62例，女38例，年齡17～78歲。大咯血30例，消化道出血14例，婦產(chǎn)科出血20例，創(chuàng)傷出血25例，腫瘤出血11例。

1.1.2臨床資料 100例患者出血量30～2500ml不等。大咯血30例，結(jié)核性18例，單純支氣管擴(kuò)張5例，肺癌7例；消化道出血14例，未納入門靜脈系統(tǒng)出血；婦產(chǎn)科出血20例，前置胎盤狀態(tài)出血7例，產(chǎn)后出血6例，宮頸妊娠4例，切口妊娠3例；創(chuàng)傷25例，股深動(dòng)脈分支出血2例，股動(dòng)脈下段出血1例，臀下動(dòng)脈出血3例，腹壁下動(dòng)脈出血1例，肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤4例，脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤3例，腎動(dòng)脈創(chuàng)傷出血11例；腫瘤出血11例，肝癌破裂出血7例，肝血管瘤破裂出血1例，膀胱癌血尿2例，喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)潰爛出血1例。

1.2 設(shè)備及耗材

使用西門子Artist zee平板血管造影機(jī)，術(shù)中使用血管鞘組、導(dǎo)絲、導(dǎo)管，必要時(shí)使用微導(dǎo)管。栓塞材料使用明膠海綿顆粒、微球、PVA、彈簧圈、醫(yī)用膠，肢體主干動(dòng)脈出血形成假性動(dòng)脈瘤者，使用覆膜支架。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前補(bǔ)充血容量、輸血，緩解貧血和低血壓狀態(tài)，保持生命體征平穩(wěn)。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，所有患者均使用局麻。首先使用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入血管鞘?？┭呦扔秘i尾管行胸主動(dòng)脈造影或術(shù)前增強(qiáng)CTA檢查，然后超選異常動(dòng)脈，使用微球、明膠海綿、PVA進(jìn)行從末梢到主干完全栓塞，必要時(shí)使用醫(yī)用膠或者彈簧圈行加強(qiáng)栓塞或保護(hù)性栓塞。消化道出血常規(guī)行腹主動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)異常超選后用明膠海綿或彈簧圈栓塞，腫瘤或血管畸形栓塞后轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)切除。婦產(chǎn)科出血，先使用豬尾管行腎動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈造影，然后超選雙側(cè)子宮動(dòng)脈，用明膠海綿栓塞進(jìn)行從末梢到主干完全栓塞，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤者加用彈簧圈，異位妊娠及胎盤植入栓塞前灌注甲氨蝶呤殺胚。創(chuàng)傷，根據(jù)受傷部位，超選該部位靶動(dòng)脈，予以彈簧圈或明膠海綿栓塞，肢體主干動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，使用適當(dāng)長(zhǎng)度及直徑的覆膜支架予以隔絕。肝癌及肝血管瘤，超選腫瘤供血靶動(dòng)脈，注入明膠海綿、PVA、微球進(jìn)行栓塞。膀胱Ca血尿，用明膠海綿栓塞供血?jiǎng)用}或臀下動(dòng)脈。喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)出血，造影發(fā)現(xiàn)供血主要來(lái)自于甲狀腺上動(dòng)脈及其它頸外動(dòng)脈分支，超選擇后予以明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，并用彈簧圈加強(qiáng)。術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)繼續(xù)出血、栓塞后反應(yīng)等。

2 結(jié)果

大咯血30例，造影發(fā)現(xiàn)異常支氣管動(dòng)脈30支，異常肋間動(dòng)脈25支，異常胸廓內(nèi)動(dòng)脈16支，異常胸廓后動(dòng)脈7支，異常膈動(dòng)脈2支，異常甲狀頸干3支，可見(jiàn)血管分支增生、扭曲，肺內(nèi)異常染色、體－肺分流或動(dòng)脈-支氣管瘺，另有假性肺動(dòng)脈瘤1例，可見(jiàn)遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支局部膨隆成囊袋狀。術(shù)中使用明膠海綿顆粒、微球、PVA、彈簧圈、外科膠進(jìn)行栓塞，術(shù)后出血即刻停止15例，逐漸減少10例，無(wú)效或復(fù)發(fā)5例，其中復(fù)發(fā)1例增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)假性肺動(dòng)脈瘤（PAPA），行肺動(dòng)脈插管造影，超選載瘤動(dòng)脈彈簧圈栓塞后咯血即刻停止。消化道出血14例，造影發(fā)現(xiàn)胃十二指腸假性動(dòng)脈瘤5例，腸系膜上動(dòng)脈分支多發(fā)動(dòng)脈瘤1例，胃底動(dòng)靜脈畸形1例，小腸間質(zhì)瘤1例，造影未見(jiàn)確切異常6例，8例陽(yáng)性者栓塞后出血停止5例，減少2例，1例為腸系膜上動(dòng)脈分支多發(fā)動(dòng)脈瘤未處理。婦產(chǎn)科出血20例，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈異常增粗、扭曲、延伸，異位妊娠者可見(jiàn)囊狀異常染色區(qū)，經(jīng)栓塞后19例出血停止，后續(xù)終止妊娠術(shù)中出血較少，1例術(shù)中出血1500ml，無(wú)子宮切除病例。創(chuàng)傷出血25例，可見(jiàn)造影劑外滲、假性動(dòng)脈瘤形成、動(dòng)靜脈瘺等出血征象，所有患者栓塞術(shù)后或覆膜支架隔絕假性動(dòng)脈瘤后出血停止。腫瘤出血11例，造影顯示腫瘤染色，部分可見(jiàn)造影劑外滲，8例肝癌破裂出血、1例肝血管瘤破裂出血及1例喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)出血，對(duì)供血靶動(dòng)脈栓塞后，均未再出血，2例膀胱癌血尿，1例栓塞膀胱動(dòng)脈后，出血完全停止，1例栓塞臀下動(dòng)脈1周后，血尿逐漸減少。病例統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1

3 結(jié)論

栓塞是指血管被栓子堵塞的病理現(xiàn)象，而人為的將血管堵塞就是栓塞術(shù)，介入放射學(xué)將栓塞術(shù)定義為經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入栓塞物質(zhì)，使靶血管閉塞，達(dá)到某種治療目的的技術(shù)，而止血就是栓塞術(shù)的治療作用之一。介入醫(yī)學(xué)史中，出血性病變的介入治療占有很重要的地位。20世紀(jì)90年代以來(lái)，介入診療應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大至全身各部位，治療手段、材料工藝不斷更新、完善，治療效果得到廣泛認(rèn)可[1]。

3.1 咯血

大咯血及內(nèi)科治療效果不佳的反復(fù)咯血，經(jīng)血管內(nèi)栓塞是公認(rèn)最好的治療手段。早年，我科術(shù)中先行胸主動(dòng)脈造影，但其提供的異常血管信息有限，近年來(lái)，改為術(shù)前行增強(qiáng)CT或CTA檢查，全面展示異常血管數(shù)量及開(kāi)口位置，了解有無(wú)肺動(dòng)脈源性咯血，這樣既縮短了手術(shù)時(shí)間，又避免了異常血管的遺漏。尤其是有助于肺動(dòng)脈源性咯血的診斷，此類咯血占5%，在空洞型肺結(jié)核患者中，發(fā)現(xiàn)比例更高（發(fā)生于空洞型肺結(jié)核的假性肺動(dòng)脈瘤，特稱為Rasmussen動(dòng)脈瘤）。本組1例咯血患者，經(jīng)支氣管動(dòng)脈等體動(dòng)脈栓塞3天后，繼續(xù)咯血近2000ml，增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉假性肺動(dòng)脈瘤，行肺動(dòng)脈載瘤動(dòng)脈栓塞后，咯血停止。江森等[2]認(rèn)為假性肺動(dòng)脈瘤（PAPA）的病因?yàn)榉蝿?dòng)脈受損，感染、腫瘤和外傷等均可致血管壁彈力纖維破壞，血管破裂后在破口周圍形成搏動(dòng)性血腫，血腫機(jī)化形成外壁，血腫腔內(nèi)面的動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜，就形成了PAPA。由于外周型PAPA的低灌注現(xiàn)象，即對(duì)比劑充盈不足，遠(yuǎn)端血管不能顯示[3-4]，使其在主肺動(dòng)脈造影時(shí)有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)，必須超選到載瘤動(dòng)脈才能顯影，因此，增強(qiáng)CT或者CTA才是PAPA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。栓塞材料選擇，針對(duì)支氣管動(dòng)脈及非支氣管性體動(dòng)脈，我科早期習(xí)慣在使用顆粒栓塞劑后，再使用彈簧圈行主干加強(qiáng)栓塞，但后期不再使用彈簧圈加強(qiáng)栓塞，僅采用不同粒徑的顆粒由小到大序貫栓塞，療效與彈簧圈加強(qiáng)相當(dāng)。嚴(yán)禁僅使用彈簧圈或醫(yī)用膠行近端栓塞，這樣極易形成側(cè)枝，而致再咯血時(shí)再次栓塞困難。外周型PAPA僅使用彈簧圈或醫(yī)用膠栓塞載瘤動(dòng)脈，而位于主干則需要栓塞瘤腔或支架隔絕瘤腔，以保證載瘤動(dòng)脈的通暢。

3.2 消化道出血

非門脈性的消化道出血，是介入栓塞止血療效欠確切的一個(gè)區(qū)域，難點(diǎn)在于造影發(fā)現(xiàn)出血部位的陽(yáng)性率不高，尤其是下消化道出血，出血速度、出血量、胃腸道蠕動(dòng)、腸內(nèi)容物干擾等諸多因素，都可以直接或者間接影響造影的陽(yáng)性率。栓塞材料可采用彈簧圈和吸收性的明膠海綿，棄用永久性的顆粒，如使用膠應(yīng)注意濃度，避免栓塞邊緣動(dòng)脈。而鄺東林[5]等使用350～560um明膠海綿顆粒、PVA及微彈簧圈栓塞13例胰十二指腸下動(dòng)脈出血，取得較好療效，未出現(xiàn)異位栓塞及胃腸消化道缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)注意栓塞后如再出血或出現(xiàn)腸道缺血時(shí)，有外科手術(shù)的可能性。本組1例下消化道出血的患者，術(shù)前講明了術(shù)后外科跟進(jìn)的可能性及必要時(shí)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤染色，栓塞后聯(lián)系外科醫(yī)生開(kāi)腹手術(shù)，由于使用了金屬?gòu)椈扇λㄈ粌H術(shù)中出血極少，還幫助了外科醫(yī)生對(duì)病變的準(zhǔn)確定位，術(shù)后病理證實(shí)為小腸間質(zhì)瘤，介入聯(lián)合外科，病變達(dá)到了安全的徹底根治。陸宗海等[6]研究發(fā)現(xiàn)，消化道出血栓塞的止血率84.6%、再出血率15.4%、再次栓塞率7.7%、缺血壞死率0%、外科手術(shù)率7.7%和30天死亡率7.7%。

3.3 婦產(chǎn)科出血

國(guó)內(nèi)的高剖宮產(chǎn)率加上“二孩政策”，兇險(xiǎn)性前置胎盤、切口妊娠等增多，此類患者大出血風(fēng)險(xiǎn)大，是良好的介入栓塞的適應(yīng)癥。血管栓塞治療難治性產(chǎn)后出血，被2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）《產(chǎn)后出血指南實(shí)踐公告》[7]和2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[8]所推薦。要強(qiáng)調(diào)，由于輻射防護(hù)及倫理學(xué)，栓塞的兇險(xiǎn)性前置胎盤病例，應(yīng)選擇放棄妊娠的，而不放棄的晚期妊娠，則建議行腹主動(dòng)脈球囊封堵。栓塞前需行腎動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈造影，了解有無(wú)卵巢動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈等子宮動(dòng)脈外的妊娠供血?jiǎng)用}，栓塞后再次行腹主動(dòng)脈造影，了解有無(wú)側(cè)枝建立，以充分保證栓塞效果。本組中有1例兇險(xiǎn)性前置胎盤狀態(tài)的患者，栓塞前行腹主動(dòng)脈造影，沒(méi)有看到明顯卵巢動(dòng)脈參與妊娠，但是栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，再次腹主動(dòng)脈造影見(jiàn)一側(cè)卵巢動(dòng)脈出現(xiàn)血供，考慮患者年輕，有強(qiáng)烈的再生育意愿，未行卵巢動(dòng)脈栓塞，在終止妊娠術(shù)中出血1500ml，雖然量比較大，但比直接終止妊娠出血少了很多，還成功保住了子宮，這也說(shuō)明了栓塞治療是有效的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血管栓塞治療產(chǎn)后出血的成功率為86.5%～96.3%，5%～10%的患者需要二次栓塞[9]，具有迅速、準(zhǔn)確性高、成功率高（75%～100%）、并發(fā)癥少及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)[10-13]。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，血管栓塞已成為產(chǎn)后出血的一線手術(shù)方案。

3.4 創(chuàng)傷出血

介入栓塞主要針對(duì)外傷及醫(yī)源性操作導(dǎo)致的臟器出血、盆腔出血及肢體出血等。由于出血部位比較深，外科醫(yī)生查找困難，而醫(yī)源性損傷的動(dòng)脈出血已不適合二次開(kāi)刀手術(shù)，這時(shí)栓塞止血因其創(chuàng)傷小、療效確切、可重復(fù)性強(qiáng)，成為最好的選擇。比如骨盆骨折引起盆腔內(nèi)動(dòng)脈損傷，世界急診外科學(xué)會(huì)《骨盆骨折分型及處理指南》[14]、《歐洲大出血治療指南》[15]、美國(guó)西部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)《關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折處理的重要決定》[16]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識(shí)》[17]等國(guó)際國(guó)內(nèi)指南，都把血管栓塞術(shù)作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折治療過(guò)程中的重要推薦。主動(dòng)脈造影是很有必要的，這樣可以避免遺漏出血責(zé)任血管，還要評(píng)估栓塞對(duì)器官和組織功能的影響，選擇最合適的栓塞材料。腎動(dòng)脈栓塞時(shí)，還要注意對(duì)健側(cè)腎功能的評(píng)估。

3.5 腫瘤出血

腫瘤患者發(fā)生出血，如無(wú)直接外科手術(shù)機(jī)會(huì)，優(yōu)先考慮介入栓塞止血，并且栓塞術(shù)有助于控制腫瘤的進(jìn)展，但有時(shí)要注意給下次栓塞治療留機(jī)會(huì)，除假性動(dòng)脈瘤或造影發(fā)現(xiàn)直接造影劑外溢的，慎用彈簧圈，因?yàn)檫@樣容易形成纖細(xì)紊亂的新生血管，增加下次治療的難度。通常，栓塞材料以可吸收的明膠海綿為主，也可以是永久性的顆粒栓塞劑。在肝癌破裂出血中，避免單純使用碘化油，以降低栓塞術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，這與王勇等[18]的研究相符。為了確保止血療效，栓塞程度可以比非破裂出血的腫瘤栓塞強(qiáng)一些。

綜上所述，面對(duì)臨床難治性出血，介入栓塞治療高效、創(chuàng)傷小、治療效果好、可重復(fù)性高，是最佳的有效治療手段。

圖1、2為同一結(jié)核咯血病例，圖1見(jiàn)右側(cè)支肋共干的支氣管動(dòng)脈支分支增多、增生、紊亂，右肺內(nèi)可見(jiàn)異常染色及體-肺分流，圖2使用顆粒栓塞后遠(yuǎn)端分支及主干消失，白箭為保護(hù)性栓塞肋間動(dòng)脈的彈簧圈。

圖3、4為另一結(jié)核咯血病例，術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)假性肺動(dòng)脈瘤（PAPA），圖3白箭為超選到載瘤動(dòng)脈造影后顯影的PAPA，圖4用醫(yī)用膠栓塞瘤腔和載瘤動(dòng)脈后，PAPA消失。

圖5、6為外科手術(shù)后消化道出血病例，圖5白箭為腹腔干動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈近端損傷后形成的假性動(dòng)脈瘤，圖6為彈簧圈栓塞后，假性動(dòng)脈瘤消失。

圖7、8為反復(fù)發(fā)作胰腺炎后形成脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤病例，圖7白箭為脾動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈中段形成的假性動(dòng)脈瘤，圖8使用游離彈簧圈及醫(yī)用膠填塞瘤腔后，假性動(dòng)脈瘤消失，脾動(dòng)脈保持通暢。

圖9、10為外科腎造瘺術(shù)后反復(fù)血尿病例，圖9白箭為右腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)分支的假性動(dòng)脈瘤，圖10使用醫(yī)用膠栓塞后，假性動(dòng)脈瘤消失，正常右腎動(dòng)脈分支保留。

圖11、12為肝癌破裂出血病例，圖11白箭為肝總動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的造影劑外滲，圖12使用顆粒栓塞后，造影劑外滲及腫瘤血管消失。