超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療血液透析患者上肢動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄的安全性和有效性

康文慧 莫怡浩

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療血液透析患者上肢動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄的安全性和有效性。方法 選取2016年1月～2018年1月于我院行血液透析治療并出現(xiàn)上肢動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄的40例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各20例。對(duì)照組患者在數(shù)字血管造影下行球囊擴(kuò)張治療，觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行球囊擴(kuò)張治療。比較兩組患者的球囊擴(kuò)張效果（球囊擴(kuò)張次數(shù)、球囊擴(kuò)張壓力、手術(shù)成功率）以及擴(kuò)張前后血管內(nèi)徑及透析血流量，并記錄隨訪情況。結(jié)果 觀察組患者的球囊擴(kuò)張次數(shù)明顯少于對(duì)照組，球囊擴(kuò)張壓力及手術(shù)成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者擴(kuò)張前的血管內(nèi)徑及透析血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者擴(kuò)張后的血管內(nèi)徑均大于擴(kuò)張前，透析血流量均多于擴(kuò)張前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者擴(kuò)張后的血管內(nèi)徑大于對(duì)照組，透析血流量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究40例患者均采用單純球囊擴(kuò)張，經(jīng)介入治療后成功開通38例（95.00%），在后續(xù)的血液透析過程中內(nèi)瘺保持開放3、4、5、6個(gè)月者的占比分別為95.00%、82.50%、75.00%、67.50%。結(jié)論 采用超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療血液透析患者上肢動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄安全有效，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]球囊擴(kuò)張；血液透析；上肢動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄；安全性；有效性

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（c）-0054-04

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of ultrasound-guided balloon dilatation in the treatment of arteriovenous fistula stenosis of upper extremities for hemodialysis patients. Methods Forty patients with hemodialysis treatment and upper extremity arteriovenous fistula stenosis in our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 20 cases in each group. Patients in the control group underwent balloon dilatation under digital angiography， and patients in the observation group underwent ultrasound-guided balloon dilatation. The balloon dilatation effect （number of balloon dilatation， balloon dilation pressure， the success rate of surgery） and vascular diameter and dialysis blood flow before and after dilatation were compared between the two groups， and follow-up results were recorded. Results The number of balloon dilatation in the observation group was significantly fewer than that in the control group， the balloon dilatation pressure and the success rate of surgery were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the vascular diameter and dialysis blood flow between the two groups before dilatation （P>0.05）. The vascular diameter after dilatation in both groups was greater than that before dilatation， the dialysis blood flow was more than that before dilatation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The vascular diameter after dilatation in the observation group was greater than that in the control group， the dialysis blood flow was more than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the study， 40 patients underwent balloon dilatation alone， and 38 patients （95.00%） were successfully opened after interventional therapy. The proportion of patients whose internal fistulas remained open for 3， 4， 5， and 6 months during subsequent hemodialysis were respectively 95.00%， 82.50%， 75.00%， and 67.50%. Conclusion The ultrasound-guided balloon dilatation is safe and effective in the treatment of upper extremity arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients， and it is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Balloon dilatation； Hemodialysis； Upper extremity arteriovenous fistula stenosis； Safety； Effectiveness

上肢動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄是血液透析（以下簡(jiǎn)稱血透）內(nèi)瘺患者常見的一種并發(fā)癥，也是局部血栓形成的前提條件，若未得到及時(shí)有效的處理，將會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺失效，影響血透進(jìn)程，降低患者的生活質(zhì)量[1]。目前經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是治療內(nèi)瘺狹窄的主要方式，不僅能夠有效改善狹窄的情況，同時(shí)將對(duì)患者造成的創(chuàng)傷降至最低，確保血管資源得到最大限度的利用[2]。但成形術(shù)的成功與否與穿刺方式的選擇有重要關(guān)聯(lián)，以往采用數(shù)字血管造影難以一次成功，近年來不斷有研究者提出采用在超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療，收獲滿意的療效[3-4]。為進(jìn)一步探討其安全性和有效性，本研究擬選取在我院行血透治療并出現(xiàn)上肢靜脈瘺管腔狹窄的40例患者作為研究對(duì)象，分組進(jìn)行對(duì)照觀察，觀察兩組的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月于我院行血透治療并出現(xiàn)上肢動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄的40例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各20例。觀察組中，男13例，女7例；年齡38～71歲，平均（54.51±5.82）歲；透析時(shí)間3～12年，平均（7.41±2.18）年。對(duì)照組中，男15例，女5例；年齡39～70歲，平均（54.48±5.36）歲；透析時(shí)間4～13年，平均（7.89±2.05）年。兩組患者的性別、年齡、透析時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者被確診為終末期腎臟疾病，符合美國(guó)腎臟基金學(xué)會(huì)對(duì)慢性腎臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②成功建立動(dòng)靜脈瘺，穿刺血液透析3個(gè)月以上，透析時(shí)間為每周2～3次；③患者意識(shí)清楚，無精神障礙，具備正常的交流能力；④患者及其家屬同意并積極合作完成研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用人工血管通路者；②伴隨有其他重大疾病的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④從始至終未完成研究的患者，如不合作的態(tài)度、不愿意跟進(jìn)和不可能完成研究者。

1.2方法

兩組患者均給予1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：5 ml：0.1 g）1.5 mg/kg局麻處理，術(shù)前均行血管造影，顯示動(dòng)脈、吻合口、流出靜脈和中央靜脈的流入，明確狹窄位置及程度，常規(guī)消毒。

觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張，具體方法如下：使用無菌薄膜套于超聲探頭，超聲引導(dǎo)下定位內(nèi)瘺管腔狹窄情況，選擇合適球囊（美國(guó)BARD公司）至狹窄部位，球囊擴(kuò)張壓力泵充入適量生理鹽水，接球囊導(dǎo)管，緩慢加壓使球囊內(nèi)壓逐步升至工作壓，在超聲下實(shí)時(shí)觀察球囊膨脹及血管擴(kuò)張情況。球囊達(dá)工作壓力后保留30 s，之后回抽球囊擴(kuò)張壓力泵使球囊收縮回復(fù)，如此重復(fù)擴(kuò)張2～3次，可酌情增加擴(kuò)張次數(shù)。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)血管造影定位后行球囊擴(kuò)張，具體方法如下：在血管造影定位后，直接選擇肱動(dòng)脈順行穿刺，進(jìn)針點(diǎn)與狹窄處保持5 cm距離，穿刺成功后，留下4F5F血管鞘，注射3000 U低分子肝素鈉注射液（商品名：希弗全，意大利阿爾法韋士曼制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090246）。在路圖指導(dǎo)下，球囊選擇同觀察組，并配合4F cobar導(dǎo)管置于狹窄處，按照間隔2 s增加1個(gè)大氣壓的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行球囊擴(kuò)張操作，每次持續(xù)時(shí)間30 s，每個(gè)部位均進(jìn)行2～3次擴(kuò)張；如果殘余狹窄仍然>30%，繼續(xù)2～3次重復(fù)擴(kuò)張，取出導(dǎo)管后，重新對(duì)比并記錄殘余狹窄率。

術(shù)后隨訪：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪6～12個(gè)月，隨訪率100.00%。在治療期間，通過透析流動(dòng)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈瘺的功能，并將流速<200 ml/min視為終點(diǎn)[6]。根據(jù)情況，通過手術(shù)或再次干預(yù)維持血管通路的正常功能。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的球囊擴(kuò)張效果（球囊擴(kuò)張次數(shù)、球囊擴(kuò)張壓力、手術(shù)成功率）以及擴(kuò)張前后血管內(nèi)徑及透析血流量，并記錄隨訪情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者球囊擴(kuò)張效果的比較

觀察組患者的球囊擴(kuò)張次數(shù)明顯少于對(duì)照組，球囊擴(kuò)張壓力及手術(shù)成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者擴(kuò)張前后血管內(nèi)徑及透析血流量的比較

兩組患者擴(kuò)張前的血管內(nèi)徑及透析血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者擴(kuò)張后的血管內(nèi)徑均大于擴(kuò)張前，透析血流量均多于擴(kuò)張前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者擴(kuò)張后的血管內(nèi)徑大于對(duì)照組，透析血流量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3隨訪結(jié)果

本研究40例患者均采用單純球囊擴(kuò)張，經(jīng)介入治療后成功開通38例（95.00%），在后續(xù)的血透過程中內(nèi)瘺保持開放3個(gè)月共38例（95.00%），保持開放4個(gè)月33例（82.50%），保持開放5個(gè)月共30例（75.00%），6個(gè)月時(shí)仍有27例（67.50%）內(nèi)瘺開放。

3討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者維持性血透的首選途徑，也是腎衰竭患者透析的首選“生命線”[7]。但是，血管通路的使用壽命差異很大，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高，受感染、反復(fù)穿刺、壓迫和動(dòng)脈硬化引起的血栓形成或內(nèi)膜增生可導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，甚至閉塞[8-9]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]，約1/2的內(nèi)瘺功能喪失均由血管狹窄帶導(dǎo)致血液透析不足所致。因此，盡可能積極地挽救原始瘺管并保留血管資源已獲得大眾認(rèn)可，而如何使用適當(dāng)?shù)闹委煼绞郊m正血液透內(nèi)瘺管腔狹窄一直是該領(lǐng)域的一個(gè)難題和熱門話題[11]。

羅濤等[12]提出，球囊擴(kuò)張和狹窄瘺管的使用具有創(chuàng)傷小、避免過渡期中心靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)，是治療血液透析患者自主動(dòng)靜脈瘺功能障礙的有效手段。然而，明確狹窄部位、程度及范圍是球囊擴(kuò)張的首要技術(shù)難點(diǎn)，以往通常采用數(shù)字血管造影進(jìn)行判斷，但其僅能顯示血流情況，且對(duì)比劑存在一定不良反應(yīng)[13]。近年來，有報(bào)道稱在超聲引導(dǎo)下行球囊治療動(dòng)靜脈瘺管狹窄取得了滿意的效果[14]。為了進(jìn)一步探索其臨床效果，本研究對(duì)40例患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，觀察組患者的球囊擴(kuò)張次數(shù)明顯少于對(duì)照組，球囊擴(kuò)張壓力及手術(shù)成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者擴(kuò)張前的血管內(nèi)徑及透析血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者擴(kuò)張后的血管內(nèi)徑均大于擴(kuò)張前，透析血流量均多于擴(kuò)張前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者擴(kuò)張后的血管內(nèi)徑大于對(duì)照組，透析血流量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究40例患者均采用單純球囊擴(kuò)張，經(jīng)介入治療后成功開通38例（95.00%），在后續(xù)的血透過程中內(nèi)瘺保持開放3、4、5、6個(gè)月者的占比分別為95.00%、82.50%、75.00%、67.50%。由于動(dòng)靜脈瘺病變的病理與動(dòng)脈粥樣硬化不同，靜脈狹窄段中的致密纖維化或穿刺部位的瘢痕增生使得一些病變難以用數(shù)字血管造影進(jìn)行一次穿刺成功，而采用超聲引導(dǎo)不僅能夠直觀獲取內(nèi)瘺血管通暢情況、供血?jiǎng)用}及回流靜脈的血管信息，還能顯示血管壁及血管外結(jié)構(gòu)，屬于敏感且可靠的無創(chuàng)性檢查方法，更有助于球囊的順利擴(kuò)張，促使動(dòng)靜脈瘺管狹窄的完全打開[15-17]。因此，筆者認(rèn)為超聲引導(dǎo)下穿刺比數(shù)字血管造影更適合作為動(dòng)靜脈瘺狹窄球囊擴(kuò)張的首選途徑，同時(shí)也提示動(dòng)靜脈瘺狹窄的血透患者球囊擴(kuò)張的安全性和有效性，與目前國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符[18]。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)治療血透上肢動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄，不僅操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、成功率高，同時(shí)有助于恢復(fù)內(nèi)瘺正常功能，提高透析質(zhì)量，值得在臨床推廣實(shí)施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃楷，曾玉純，楊薈，等.前臂自體動(dòng)靜脈瘺重度狹窄病變的腔內(nèi)治療體會(huì)[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2017，9（3）：192-194，202.

[2]楊志，林龍英，王家興，等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張治療血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（8）：1351-1353，1361.

[3]徐偉立，李索林，方燕彬，等.腹腔鏡胃造口術(shù)聯(lián)合Forley尿管球囊擴(kuò)張治療小兒瘢痕性食管狹窄[J].中華小兒外科雜志，2016，37（1）：48-52.

[4]孟一，王春燕，王朝暉，等.超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張?jiān)诰S持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2018，28（4）：632-635.

[5]熊曉玲，馮劍，陸明晰，等.切割球囊治療常規(guī)球囊擴(kuò)張失敗的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄[J].中華腎臟病雜志，2015，31（9）：658-662.

[6]劉軍，王琪，張麗，等.個(gè)案管理護(hù)理在血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴(kuò)張治療中的應(yīng)用分析[J].血栓與止血學(xué)，2018，24（2）：340-342.

[7]萬恒，劉灝，林智琪，等.球囊擴(kuò)張成形術(shù)處理透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄性病變及短中期結(jié)果[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（12）：1780-1784.

[8]熊曉玲，葉有新，李華，等.球囊擴(kuò)張聯(lián)合覆膜支架植入治療人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄[J].中華腎臟病雜志，2013， 29（7）：498-502.

[9]張樹超，胡為民，馮劍，等.超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)介入治療內(nèi)瘺血管狹窄[J].中國(guó)血液凈化，2016，15（11）：631-634.

[10]張家慶，劉萍，王業(yè)梅，等.支架植入與球囊擴(kuò)張治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄療效比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：720-722.

[11]江勇，歐陽(yáng)文斌，張麗，等.單純超聲引導(dǎo)兒童經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2016，25（6）：475-479.

[12]羅濤，崔世軍，陳兵等.球囊擴(kuò)張治療自體動(dòng)靜脈瘺管腔狹窄[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（4）：619-622.

[13]呂霞，王浩宇，劉園園，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017， 39（9）：1413-1415.

[14]竇志，謝琦，翁國(guó)星，等.食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸鑲嵌治療嬰幼兒房間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄[J].中華小兒外科雜志，2017，38（8）：595-599.

[15]侯西彬，楊濤，焦志砍，等.超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)治療人工血管內(nèi)瘺閉塞[J].中華腎臟病雜志，2018，34（6）：402.

[16]郭改麗，劉倩倩，歐陽(yáng)文斌，等.完全超聲引導(dǎo)與放射線引導(dǎo)行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2017，32（9）：904-907.

[17]陳松，李曉穎，于黔，等.尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)后的療效觀察[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（4）：342-346.

[18]李慕子，徐楠，王劍鵬，等.單純超聲引導(dǎo)二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2017，32（Z1）：194.

（收稿日期：2019-01-02 本文編輯：任秀蘭）