主動(dòng)斑塊轉(zhuǎn)移技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變中的運(yùn)用

胡鉑 汪云開 王小東

[摘要]目的 觀察主動(dòng)斑塊轉(zhuǎn)移技術(shù)與邊支導(dǎo)絲保護(hù)術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床效果。方法 選取2016年5月～2017年3月我院行冠脈介入治療的90例分叉病變患者作為研究對(duì)象，根據(jù)主動(dòng)性與被動(dòng)性保護(hù)邊支技術(shù)，將其回顧性分為A組（主動(dòng)斑塊轉(zhuǎn)移技術(shù)）和B組（邊支導(dǎo)絲保護(hù)），每組各45例。比較兩組的病變特點(diǎn)及術(shù)后不良事件總發(fā)生率。結(jié)果 兩組的病變特點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組的不良事件總發(fā)生率（6.7%）低于B組（22.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在單支架策略（必要時(shí)分支置入支架）治療分叉病變時(shí)，主動(dòng)斑塊轉(zhuǎn)移技術(shù)是一種可行、有效的技術(shù)，能有效降低邊支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，降低住院期間的主要不良事件發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；分叉病變；主動(dòng)斑塊轉(zhuǎn)移技術(shù)；邊支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0043-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of active transfer plaque technique and jailed wire technique applied in percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with coronary bifurcation lesions. Methods From May 2016 to March 2017， a total of 90 patients with bifurcation lesions who underwent PCI in our hospital were selected as the subjects. According to active or passive protecting technique， they were retrospectively divided into two groups goup A （active transfer plaque techniqe） and group B （jailed wire technique）， with 45 cases in each group. The characteristic of lesions and total incidence of adverse events were compared between the two groups. Results There was no significant difference in pathological characteristics between the two groups （P>0.05）. The total incidence of adverse events in group A （6.7%） was lower than that in group B （22.2%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Provisional stenting of coronary bifurcation lesions using active transfer plaque technique is associated with a high procedural success rate， a low rate of branch occlusion and adverse events.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Bifurcation lesions； Active transfer plaque technique； Jailed wire technique

在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中分叉病變占總的15%～20%[1]。目前認(rèn)為在冠狀動(dòng)脈分叉病變中主支單支架、必要時(shí)邊支置入支架優(yōu)于直接雙支架技術(shù)[2]。然而在主支置入支架后邊支開口出現(xiàn)狹窄加重，甚至閉塞，如何在必要時(shí)支架術(shù)中同時(shí)保護(hù)主支和邊支、降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率是目前研究的熱點(diǎn)。

目前保護(hù)邊支臨床常用的為邊支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)。主動(dòng)斑塊轉(zhuǎn)移（active transfer plaque，ATP）技術(shù)，是一種以單支架技術(shù)為基礎(chǔ)的主動(dòng)邊支保護(hù)技術(shù)，其操作要點(diǎn)為：先送入預(yù)擴(kuò)球囊主動(dòng)擴(kuò)張邊支，以減少血管分叉嵴的移位，改變斑塊性狀和阻止邊支開口斑塊，然后釋放主支支架，達(dá)到保護(hù)邊支血管的目的。筆者在實(shí)踐操作中發(fā)現(xiàn)，與使用導(dǎo)絲的邊支保護(hù)技術(shù)相比，ATP技術(shù)可改善即刻手術(shù)效果和患者的短期臨床預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年3月于同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心內(nèi)科接受介入治療的90例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者作為研究對(duì)象，根據(jù)主動(dòng)性與被動(dòng)性邊支保護(hù)技術(shù)，將其回顧性分為A組（ATP組，即主動(dòng)性保護(hù)組）和B組（邊支導(dǎo)絲保護(hù)組，即被動(dòng)性保護(hù)組），每組各45例。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，<75歲；②主支管腔直徑>2.5 mm、邊支管腔直徑>2 mm、真性分叉病變（Medina 1，1，1、Medina 0，1，1及Medina 1，0，1）[3]；③能接受雙重抗血小板聚集治療至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左主干病變；②急性心肌梗死；③嚴(yán)重鈣化病變；④有嚴(yán)重出血傾向；⑤預(yù)期存活<12個(gè)月的患者；⑥有嚴(yán)重肝、腎功能障礙的患者。兩組的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、PCI術(shù)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 PCI術(shù)前與術(shù)后的抗血小板治療 患者術(shù)前均接受雙抗血小板治療：阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)H20160684）300 mg聯(lián)合氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，批號(hào)J20130083）300 mg或600 mg，或替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)H20130058）180 mg；術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg，qd，如不能耐受可改為西洛他唑（浙江大冢制藥有限公司，批號(hào)H10960014）50 mg，bid、氯吡格雷75 mg，qd或替格瑞洛90 mg，bid，至少1年。

1.2.2 PCI術(shù) A組患者接受ATP技術(shù)，具體步驟如下。①將2根非親水涂層導(dǎo)絲分別送入主支和邊支；②送入半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張主支病變；③先送入主支支架，再送入與邊支直徑相近的半順應(yīng)性球囊（2.0～2.5 mm），邊支球囊近端與主支支架近段對(duì)齊，或位于主支支架近端約1～3 mm以內(nèi)的位置，邊支球囊的遠(yuǎn)端應(yīng)充分覆蓋分支病變；④邊支球囊以4～6 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張；⑤以正常的命名壓釋放主支支架；⑥同時(shí)抽癟支架球囊和邊支球囊至負(fù)壓；⑦撤出邊支球囊，主支支架內(nèi)球囊保持于原位；⑧用中到高的壓力擴(kuò)張支架內(nèi)球囊，使支架充分貼壁，修正由于邊支預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)致的支架變形；⑨造影決定是否經(jīng)支架網(wǎng)眼重置邊支導(dǎo)絲，對(duì)邊支行補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架置入。B組患者接受單純的邊支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)[4]，采用如下步驟：①將2根非親水涂層導(dǎo)絲分別送入主支和邊支；②送入半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張主支病變；③送入主支支架并釋放；④造影決定是否決定重置新的導(dǎo)絲入邊支，行球囊對(duì)吻或邊支置入支架。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的病變特點(diǎn)以及介入術(shù)后有無邊支支架置入、術(shù)后邊支慢血流、術(shù)后邊支丟失以及圍術(shù)期間心肌梗死等不良事件的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病變特點(diǎn)的比較

兩組的分叉病變位置、分叉病變類型、主支血管直徑、主支最大狹窄程度、靶病變長度、邊支直徑及邊支開口狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組不良事件總發(fā)生率的比較

兩組術(shù)中被拘禁的導(dǎo)絲、球囊均能順利拔出，無導(dǎo)絲、球囊的斷裂，無主支支架的變形、斷裂及移位。所有患者住院期間無死亡發(fā)生。A組的不良事件總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療具有挑戰(zhàn)性，較易發(fā)生邊支閉塞，主要為心臟不良事件發(fā)生率高[5]，是冠脈介入治療領(lǐng)域的難點(diǎn)。目前推薦單支架策略，邊支采用導(dǎo)絲保護(hù)[6]，但由于“鏟雪現(xiàn)象”及分叉脊向邊支的移位，邊支極有可能出現(xiàn)狹窄加重甚至急性閉塞[7-8]，從而增加圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。傳統(tǒng)采用分支導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù)，但是邊支導(dǎo)絲更多作用表現(xiàn)在當(dāng)邊支開口狹窄加重或閉塞時(shí)，邊支導(dǎo)絲保留其中，作為路標(biāo)指引補(bǔ)救導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)眼進(jìn)入邊支，隨后重新開放邊支。COBISⅡ研究表明術(shù)中行邊支導(dǎo)絲保護(hù)不能防止邊支的急性閉塞[9]。如何在分叉病變單支架術(shù)時(shí)尋找一種安全有效的邊支保護(hù)策略是目前研究的熱點(diǎn)。

本研究選取的病例為真性分叉病變，分叉開口狹窄較重，因而主支支架術(shù)后邊支易發(fā)生閉塞。邊支發(fā)生閉塞的機(jī)制包括分叉脊部的移位、斑塊的移位、開口夾層、血栓的形成、痙攣等[10-11]。與邊支導(dǎo)絲保護(hù)組比較，在進(jìn)行ATP技術(shù)處理后，以及隨后的補(bǔ)救處理如邊支置入支架，未有邊支閉塞的發(fā)生，且發(fā)生慢血流比例較低，提示ATP技術(shù)是一種有效的分叉病變保護(hù)技術(shù)。在釋放主支支架前將主動(dòng)使用球囊膨脹邊支，可減少主支斑塊及分叉脊部向邊支開口的移位，因而能對(duì)邊支進(jìn)行有效的保護(hù)。相關(guān)研究顯示肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）升高是PCI術(shù)后發(fā)生缺血并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，并與患者長期的預(yù)后有關(guān)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，采用ATP患者的不良事件總發(fā)生率低于采用邊支導(dǎo)絲保護(hù)患者（P<0.05），提示其短期臨床效果佳，安全性好，可能有助于提高長期的預(yù)后。

在使用ATP技術(shù)時(shí)，擔(dān)心邊支球囊會(huì)被已釋放的主支支架嵌頓以及撤出邊支球囊導(dǎo)致主支支架變形或斷裂。本研究提示由于血管壁為軟組織，存在較大彈性[14-15]，因而所有邊支球囊都能順利撤出。術(shù)后影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)主支支架的變形及斷裂發(fā)生。

本研究通過ATP技術(shù)與傳統(tǒng)的邊支導(dǎo)絲保護(hù)組的比較，提示其即刻手術(shù)成功率高，可有效保護(hù)和預(yù)防邊支的閉塞，短期臨床效果佳，是一種改良的分叉病變單支架主動(dòng)保護(hù)技術(shù)，也是必要時(shí)邊支支架的補(bǔ)充。由于本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，可能存在選擇性偏倚。本研究只觀察了即刻手術(shù)效果和住院期間的臨床結(jié)果，其長期臨床效果有待于進(jìn)一步的臨床隨訪觀察。

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（收稿日期：2018-05-17 本文編輯：閆 佩）