腹腔鏡下骶骨陰道固定術治療女性盆腔臟器中重度脫垂21例

李長雨，朱婷婷，汪海妍，莊雅麗

作者單位：安徽省婦幼保健院綜合婦科，安徽 合肥 230001

女性盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是婦科多發(fā)的疾病，多見于老年女性，類型主要有子宮脫垂、陰道前或后壁膨出等。POP主要的治療方式是手術治療，鑒于其發(fā)病機制尚不明確，手術方式尚無統(tǒng)一的標準，POP治療基本點是利用解剖的恢復來達到功能上的恢復。目前治療POP療效較為肯定的方法主要有骶棘韌帶懸吊術、腹腔鏡下骶骨陰道固定術(laparoscopic sacral colpopexy,LSC)[1]、全盆底重建術以及陰道部分或全封閉術等。傳統(tǒng)經陰道網片放置手術的并發(fā)癥較多，應用范圍相對較少，LSC是在腹腔鏡下將兩片聚丙烯網片分別縫在陰道前后壁，然后將網片的另一端縫合在骶骨前縱韌帶上，網片相關并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低、對性生活質量影響較小，在歐美國家使用逐年增加[2]，近幾年在我國也得到較廣泛的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年3月至2017年3月在安徽省婦幼保健院行LSC手術病人21例，平均年齡(52.29±12.56)歲，平均孕次(2.56±1.26)次，平均產次(2.47±1.04)次。其中絕經后病人9 例；子宮脫垂18例，陰道穹隆脫垂1例；伴宮頸延長3 例，伴陰道前壁膨出4 例。伴高血壓病3 例，伴子宮肌瘤5 例，伴糖尿病5 例。采用盆腔器官脫垂分類法(POP-Q)對POP進行分期，Ⅲ期陰道穹隆和子宮脫垂12 例，Ⅳ期9例。POP-Q觀察指標：Aa(距離處女膜3 cm前壁中線處的位置)、Ba(離處女膜最遠的位置)、Ap(距離處女膜3 cm后壁中線的位置)、最遠的位置Bp以及C點(陰道殘端)[3]。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。病人或近親屬均知情同意。

1.2 術前檢查首先，通過檢測病人腫瘤標志物、宮頸細胞學排除盆腔腫瘤。其次，術前行常規(guī)檢查，包括心電圖、血常規(guī)、腹盆腔B 超、盆腔及泌尿系異常的排查、尿動力學檢查、殘余尿的測定。術前3 d常規(guī)應用聚維酮碘每日擦洗陰道1 次。對于絕經多年、陰道黏膜明顯萎縮或黏膜潰瘍病人行局部雌激素軟膏涂抹2 周以上，待潰瘍治愈后再行手術[4]。

1.3 手術方法病人行椎管內全身麻醉，截石位實施手術。病人均無生育要求，且同意子宮和(或)雙附件切除。LSC 方法如下:(1) 腹腔鏡下切除子宮和(或)雙附件，為了盡量保留足夠長的陰道組織，先腹腔鏡下行子宮血管及主骶韌帶的切除，再經陰道緊貼宮頸穹隆環(huán)形切除子宮[5-6]。(2)在陰道前后壁分別打水墊，根據(jù)需要分離陰道膀胱間隙和陰道直腸間隙，寬度和深度根據(jù)有無膀胱膨出或直腸膨出，對于合并中重度陰道前后壁膨出的病人，術中同時行陰道前后壁修補或陰道旁修補，補片的懸吊水平應在陰道前壁達膨出部位以下，后壁應達肛提肌下或會陰體水平[7]。(3)術中將聚丙烯網片裁剪縫合成Y 型，Y 分叉可根據(jù)陰道前后壁脫垂程度確定裁剪長度和寬度，前后壁各一片網片。若陰道脫垂≤Ⅲ期，網片延伸至陰道前、后壁1/2 處；若前壁脫垂為Ⅳ期，網片延伸至尿道橫溝水平；若后壁脫垂Ⅳ期，網片延伸至引體上方，縫線固定于肛提肌。4號絲線間斷3行×3列縫合9針將網片分別縫合于陰道前、后黏膜下，另一端送入盆腔。分層縫合陰道殘端，使網片完全無張力包埋于陰道黏膜下方。止血、陰道填紗。(4)再次轉腹腔鏡下辨認右側輸尿管、骶中動脈走向，分離右側骶岬無血管區(qū)，打開乙狀結腸直腸側腹膜至陰道殘端，助手卵圓鉗裹紗布從陰道上舉陰道頂端至坐骨棘水平以上，將網片修剪至合適長度，用ETHICON不可吸收骨膜縫合線縫合固定在骶岬的前縱韌帶上(分離出的骶岬右前方的無血管區(qū))。將網片包埋于腹膜后，并固定在右側骶韌帶殘端。

1.4 術后隨訪21例病人均進行術后1、3、6、12 個月的隨訪，最長隨訪18個月。平均隨訪(14.29±3.69)個月。通過盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(PFDI-20)、性生活質量問卷(PISQ-12)及盆底疾病生活質量影響問卷短表(PFIQ-7) 調查病人術后主觀治愈率，主觀治愈為術后無任何自覺癥狀，即無盆腔下墜感、陰道異物感及膀胱排空障礙以及排便無力感；客觀治愈：術后POP-Q各標志點均在正常位置，復發(fā)：POP-Q各點超過0，C點低于-5，再次出現(xiàn)脫垂相關癥狀。同時隨訪病人術后有無脫垂復發(fā)、補片侵蝕等并發(fā)癥。

2 結果

21例客觀治愈率100.0%，各標志點均在正常位置，POP-Q 分期中C、Aa、Ap、Ba、Bp標志點值術后明顯減小，與術前比較，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

21例主觀治愈率90.5%(19/21)，PFDI-20評分、PFIQ-7 評分術后明顯減小，PISQ-12 評分術后明顯增加，與術前比較，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

術后隨訪1年未發(fā)現(xiàn)POP 復發(fā)、補片侵蝕、腸梗阻等并發(fā)癥。3例術后1個月出現(xiàn)陰道殘端感染，予以積極抗感染治療后感染消除。1 例術后3個月出現(xiàn)陰道殘端少許網片裸露，予以修剪及雌三醇軟膏涂抹后黏膜逐漸覆蓋網片。3 例術后新發(fā)輕度壓力性尿失禁(SUI)，1～3月后逐漸消失。

3 討論

3.1 手術適應證和禁忌證LSC 適用于中重度子宮、陰道穹隆脫垂及子宮脫垂伴有膀胱或直腸膨出病人，特別適用于陰道穹窿脫垂嚴重(≥Ⅱ期)、以中盆腔缺陷為主的POP初治(≥Ⅲ期)及部分POP手術后復發(fā)病人。LSC的禁忌證包括生殖道急性感染、合并腹腔鏡手術禁忌證、結締組織病、未生育者；相對禁忌證包括肥胖過度者，年齡>70歲[2]。對于同時合并有中重度陰道前后壁膨出者，可同時行陰道旁或陰道前后壁修補。陰道后壁脫垂Ⅳ期的病人，應在直腸陰道隔達恥骨直腸肌筋膜近會陰體處放置網片；而陰道前壁脫垂Ⅳ期的病人，應在陰道橫溝水平處放置網片[8]。

表1 行LSC手術的POP21例病人術前、術后POP-Q主要標志點值比較

注：C為陰道殘端，Aa為距離處女膜3 cm前壁中線處的位置，Ba為離處女膜最遠的位置、Ap為距離處女膜3 cm后壁中線的位置，Bp為最遠的位置

表2 行LSC手術的POP21例病人術前、術后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12評分比較/(分，

注：PFDI-20為盆底功能障礙性疾病癥狀問卷，PFIQ-7為盆底疾病生活質量影響問卷短表,PISQ-12為性生活質量問卷

3.2 手術區(qū)域的解剖及手術技巧由于骶前區(qū)的血管豐富且LSC固定路徑較長，了解骶前區(qū)解剖結構對于減少術中出血性損傷非常必要。S1椎體盆腔面無血管的區(qū)域最大[9-11]，是陰道-骶骨固定術相對安全的縫合固定區(qū)域。術中無論水平或垂直方向，骶岬前和骶岬上的前縱韌帶拉力均要大于骶岬下前縱韌帶的拉力；并且縫線固定時，骶岬前和骶岬上的牢固性要優(yōu)于骶岬下。21例病人術中經仔細分離與縫合，無一例發(fā)生大出血。術中根據(jù)陰道脫垂程度裁剪Y型網片，并結合脫垂程度來確定網片固定的位置，能恢復子宮正常解剖位置，解決子宮及陰道穹窿等盆腔臟器的脫垂，甚至還能改善遠端支持結構的缺陷。

3.3 手術并發(fā)癥的防治21例病人術后均無補片侵蝕，有1例暴露，可能和陰道殘端感染有關，經積極抗感染、修剪網片后暴露網片陰道黏膜覆蓋網片。不同手術操作者的網片暴露率差異明顯(3.4%～11%)，這與手術技巧、網片放置的方法、是否同時進行子宮切除、此類手術時間長短、是否有血腫或合并感染等有關。術前2～3周應用雌激素，術后維持半年。減少補片術后并發(fā)癥的術中措施包括：嚴格無菌操作，充分展平、無張力放置陰道端網片，避免永久性縫線穿透陰道黏膜，補片腹膜化等。本院21例均采用骶骨陰道殘端固定術，術后隨訪最長時間為18 個月，有3例新發(fā)SUI 病例發(fā)生，術后3個月后均好轉，術后6個月癥狀完全消失。對于SUI 病人有必要再附以TVT或Burch手術；鑒于TVT及Burch 手術并發(fā)癥，對于沒有SUI 的病人，不推薦進行預防性應用。

隨著腹腔鏡技術的興起，1994年Nezhat等[12]首次報道了15例LSC，并在歐美國家得以推廣。Ganatra等[13]一項回顧性分析也認為，與經腹路徑相比，LSC具手術微創(chuàng)、對腹腔干擾少、術后恢復快、腸梗阻概率低等優(yōu)點。一項最新針對4 757例病人的meta分析[14]顯示，腹腔鏡相比開腹骶骨陰道固定術病人住院時間及術中出血量減少了。LSC 手術能恢復陰道的正常軸線，使陰道解剖恢復更趨于生理狀態(tài)，最大限度地保留陰道的長度；該術式主要的難點在于手術安全區(qū)域的選擇，即熟悉骶骨前區(qū)解剖并在骶前區(qū)尋找安全的縫合補片區(qū)域。LSC治療盆腔缺陷及頂端缺損療效肯定，且具有創(chuàng)傷小、視野開闊、修復部位準確、術后復發(fā)率低等優(yōu)點?；仡橪SC至今已有20余年的發(fā)展，以其微創(chuàng)、出血量少、術后恢復快、盆底解剖恢復好、術后滿意度更高等優(yōu)點，正逐步代替開腹骶骨陰道固定術，成為骶骨陰道固定術的主要途徑。但目前尚缺乏大樣本、長期、隨機對照研究為LSC手術總療效提供依據(jù)；并且有部分中老年女性因恐懼或年齡，術后無性生活，因此難以客觀統(tǒng)計該術式所致的性生活不適的發(fā)生率。關于如何減少術后疼痛及網片暴露率、侵蝕和感染等問題，以及手術對術后直腸、膀胱功能以及生活質量的影響仍需要遠期循證醫(yī)學證據(jù)。