多層螺旋CT對結(jié)直腸癌肝臟鈣化性轉(zhuǎn)移的診斷價值

王菁，巢惠民，劉文冬，王斌

作者單位：1合肥市濱湖醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230051；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院CT室，安徽 合肥 230022；3安徽醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計學(xué)教研室，安徽 合肥 230032

肝臟是實質(zhì)臟器血行播散好發(fā)的部位，惡性腫瘤出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移比較常見，其中結(jié)腸癌最好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位就是肝臟，有研究報道結(jié)腸癌病人中有近50%～60% 發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移[1-2]，臨床中其他的原發(fā)腫瘤也可伴有肝臟的多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中常見于肺癌、胃癌、乳腺癌等[3]。肝轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤致死的主要原因之一[4]，對于惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移早期作出診斷并及時治療，可以提高病人的生存率及生活質(zhì)量。轉(zhuǎn)移瘤伴有鈣化出現(xiàn)的概率較低，大約在12%～27%，很少被發(fā)現(xiàn)，除本身因素外，還可能與大部分鈣化被視為良性病變導(dǎo)致誤診或漏診有關(guān)[5-6]。結(jié)直腸癌鈣化性肝轉(zhuǎn)移具有較強的特異性，其特征可以有效的提高診斷的準(zhǔn)確性；本研究主要探討結(jié)直腸癌鈣化性肝轉(zhuǎn)移瘤的多層螺旋CT(multidetector computed tomography,MDCT)影像學(xué)特征，旨在提高診斷的精確性。

1 資料與方法

1.1 對象收集合肥市濱湖醫(yī)院2015年1月至2018年12年確診結(jié)直腸癌伴有鈣化性肝轉(zhuǎn)移的病人21例，進(jìn)行回顧性分析，原發(fā)腫瘤均經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理證實；其中結(jié)腸癌19例；直腸癌2例；21例均為非黏液腺癌；男性12例，女性9例，年齡范圍為41～81歲，中位年齡65歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法運用德國西門子雙源CT掃描機予以掃描，掃描前囑病人進(jìn)行常規(guī)禁食，采取仰臥位掃描，其掃描范圍應(yīng)包括腹部肝頂至恥骨骨聯(lián)合處區(qū)域。管電壓為120 kV，管電流250 mAs，像素矩陣為512×512，螺距為0.8～1，掃描層厚5 mm；螺旋CT掃描圖像由兩位診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師予以閱片、分析。

1.3 肝臟以及結(jié)直腸的解剖學(xué)劃分方法結(jié)直腸是由腸系膜上動脈、腸系膜下動脈供血；根據(jù)腸系膜動脈的供血范圍，將結(jié)直腸以脾曲為界，我們把大腸分為左半結(jié)腸和右半結(jié)腸。腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈分別收集對應(yīng)的腸系膜上動脈、腸系膜下動脈供血區(qū)域的靜脈回流血[7]。以正中裂和膽囊窩作為標(biāo)志，把肝臟劃分肝左、右葉；肝臟的尾狀葉主要是通過門靜脈左支供血，所以將肝臟尾狀葉上出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶劃分為肝左葉。

1.4 觀察方法本研究對病理已經(jīng)證實為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人的CT圖像進(jìn)行分析。由兩位具有腹部影像學(xué)多年診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進(jìn)行觀察；分別在CT圖像上觀察并記錄肝轉(zhuǎn)移瘤分布部位，具體數(shù)量以及強化特點；并且記錄出現(xiàn)鈣化的病灶數(shù)量、鈣化的形態(tài)特點、鈣化在轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)部的分布情況。將肝轉(zhuǎn)移瘤的CT強化特點分為2種：①環(huán)形強化(病灶邊緣呈環(huán)形強化者)；②花瓣樣強化(病灶部分融合，邊緣呈花瓣樣強化者)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 23.0(IBM Company,Armonk,New York,USA)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移瘤位置(即其在肝左葉與肝右葉的比例)、轉(zhuǎn)移瘤鈣化率以及肝右葉與肝左葉轉(zhuǎn)移瘤鈣化率的比較均采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移瘤的鈣化形態(tài)、鈣化分布以及強化的CT方式21例原發(fā)腫瘤為結(jié)直腸癌，經(jīng)手術(shù)病理證實均為非黏液腺癌，低分化2例，中分化19例，原發(fā)腫瘤發(fā)生在右半結(jié)腸10例，左半結(jié)腸11例；盆腔內(nèi)出現(xiàn)鈣化性轉(zhuǎn)移1例，肺內(nèi)出現(xiàn)彌漫性鈣化性轉(zhuǎn)移1例。轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)鈣化灶形態(tài)的CT表現(xiàn)有3種類型：(1)細(xì)顆粒狀或砂礫樣鈣化；(2)粗大團(tuán)狀鈣化；(3)不規(guī)則斑片狀鈣化。18例出現(xiàn)細(xì)顆粒狀或砂礫樣鈣化(圖1a)，占85.71%(18/21)；4例出現(xiàn)粗大團(tuán)狀鈣化(圖1b)，占19.05%(4/21)；9例出現(xiàn)不規(guī)則斑片狀鈣化(圖1c)，占42.86%(9/21)；20例鈣化分布在轉(zhuǎn)移瘤的中心(圖1a)，占95.24%(20/21)；5例鈣化分布在轉(zhuǎn)移瘤的周邊(圖1d)，占23.80%(5/21)。21例中有增強掃描的13例，共檢出轉(zhuǎn)移瘤158枚，11例出現(xiàn)花瓣樣強化(圖1e)，占84.61%(11/13)，2例出現(xiàn)環(huán)形強化(圖1f)，占15.38%(2/13)，見表1。

表1 結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移病人21例轉(zhuǎn)移瘤的鈣化形態(tài)、鈣化分布以及強化的CT方式等特征表現(xiàn)

2.2 左、右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移瘤位置分布和轉(zhuǎn)移瘤鈣化情況右半結(jié)腸癌肝左、右葉轉(zhuǎn)移瘤的分布率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.657,P=0.031)，較容易轉(zhuǎn)移至肝右葉。左、右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移瘤鈣化率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.827,P<0.001)，見表2。

表2 結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移病人21例左、右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移瘤位置分布和轉(zhuǎn)移瘤鈣化情況/枚(%)

2.3 肝左、右葉轉(zhuǎn)移瘤的分布情況及轉(zhuǎn)移瘤鈣化率比較21例共檢出266枚轉(zhuǎn)移瘤，其中出現(xiàn)鈣化92枚，轉(zhuǎn)移瘤總鈣化率34.59%(92/266)。肝右葉與肝左葉轉(zhuǎn)移瘤鈣化率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.409,P=0.002)，見表3。

表3 結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移病人21例左、右半肝轉(zhuǎn)移瘤的分布情況及轉(zhuǎn)移瘤的鈣化率比較/枚(%)

圖1 結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移病人21例轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)鈣化灶形態(tài)的CT表現(xiàn)：A為細(xì)顆粒狀或砂礫樣鈣化;B為粗大團(tuán)狀鈣化;C為不規(guī)則斑片狀鈣化;D為鈣化分布在轉(zhuǎn)移瘤的周邊;E為花瓣樣強化;F為環(huán)形強化

3 討論

3.1 肝轉(zhuǎn)移瘤的現(xiàn)狀研究情況肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最常見的實質(zhì)臟器之一，在西方國家肝臟轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于原發(fā)性肝癌，發(fā)病率是原發(fā)性肝癌的20倍[8-9]。臨床中多種原發(fā)惡性腫瘤都可以發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，其中以結(jié)直腸的惡性腫瘤最為常見，其發(fā)生率可以達(dá)到60%[10]。對肝轉(zhuǎn)移瘤病人早期診斷及治療，可以明顯延長病人生存期。本研究回顧分析 21例伴有鈣化性肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病人，分析轉(zhuǎn)移瘤鈣化的影像學(xué)特性，旨在提高對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的強化方式及特點肝轉(zhuǎn)移瘤實性部分常見強化方式有兩種；一種是持續(xù)上升型，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤實性部分在動脈期、門靜期及延遲期持續(xù)性強化，這種類型主要見于結(jié)直腸癌及胃癌肝轉(zhuǎn)移；另一種是緩升緩降型，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤實性部分在動脈期及門靜脈期持續(xù)強化，到了延遲期強化程度降低，主要見于肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤。肝臟主要血供來自門靜脈，肝實質(zhì)正常組織在門靜脈期強化最為明顯，轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為中等強化，在門靜脈期轉(zhuǎn)移瘤與正常肝實質(zhì)密度差最為明顯，門靜脈期是MDCT觀察肝臟轉(zhuǎn)移瘤最佳期像[11]。本研究13例增強掃描病人，轉(zhuǎn)移瘤實性成分強化方式均表現(xiàn)為持續(xù)性強化，這和文獻(xiàn)報道基本相符。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤MDCT動態(tài)增強掃描強化方式主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強化、環(huán)形強化和其他不典型強化，且內(nèi)部強化不均勻多見[12-13]。本研究肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為花瓣樣強化方式，增強掃描中可見明顯不均勻強化，可見分隔，邊緣呈花瓣樣改變，強化結(jié)節(jié)樣及環(huán)形強化灶出現(xiàn)的較少，與文獻(xiàn)報道有差異，這可能與研究對象的選擇有一定關(guān)系，本研究病人大部為晚期肝癌病人，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)較多融合、壞死，所以較多轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)這種花瓣樣強化方式。

3.3 結(jié)直腸癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的分布特征肝門靜脈由腸系膜上、下靜脈及脾門靜脈匯成，有國外學(xué)者通過實驗研究了門靜脈的流線型回流特點，研究證明門靜脈右支收集腸系膜上靜脈的血流進(jìn)入肝右葉，門靜脈左支收集脾靜脈的血流進(jìn)入肝左葉[14-15]。右半結(jié)腸的靜脈血是經(jīng)腸系膜上靜脈收集，然后沿門靜脈右支進(jìn)入肝右葉；而左半結(jié)腸的靜脈血是經(jīng)腸系膜下靜脈收集，然后匯入至脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，血液經(jīng)門靜脈混合后進(jìn)入肝臟[16-19]。因此，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的分布規(guī)律與門靜脈收集血流的流線型回流特點有關(guān)，分布肝右葉的轉(zhuǎn)移瘤大多來源右半結(jié)腸癌，而左半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移在肝內(nèi)的分布是隨機的。本研究右半結(jié)腸癌共10例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤共檢出100枚，其中63枚分布于肝右葉，占63.00%；37枚分布于肝左葉，占37.00%，右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移瘤主要分布在肝右葉。左半結(jié)腸癌共11例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤共檢出166枚，其中82枚分布于肝右葉，占49.40%，84枚分布于肝左葉，占50.60%，兩者分布具有隨機性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；本研究結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)果基本是一致的。

3.4 肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)及特征肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)鈣化，其原理仍然不是很清楚，目前臨床普遍接受的學(xué)說有三種：一是營養(yǎng)不良性鈣化，由于腫瘤組織局部變性壞死，組織內(nèi)酸堿度異常和堿性磷酸酶升高，使得鈣鹽在壞死的腫瘤組織中沉積；二是轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)部分細(xì)胞保留了成骨性特征，可以產(chǎn)生異位骨化組織；三是轉(zhuǎn)移性鈣化，各種原因造成機體鈣磷代謝障礙，導(dǎo)致血鈣及血磷增加，從而使得受損組織內(nèi)出現(xiàn)大量鈣鹽沉積。肝轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化，可以作為原發(fā)性結(jié)直腸癌的特殊標(biāo)記，報道稱12%～27%的結(jié)直腸癌的病人會有此標(biāo)記[20-21]。鈣化性肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤臨床中以大腸癌最多見，其它還可見于胃腺癌，卵巢囊腺癌、乳腺癌、黑色素瘤等；研究表明近90%鈣化性轉(zhuǎn)移瘤來自消化道惡性腫瘤[6，22]。本研究納入組的21例病人均為結(jié)直腸癌，旨在研究結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)鈣化的影像學(xué)特征；21例病人轉(zhuǎn)移瘤總鈣化率為34.59%；其中85.71%的病例鈣化形態(tài)顯示為細(xì)顆粒狀或砂礫樣，42.86%的病例鈣化形態(tài)顯示為不規(guī)則斑片狀鈣化，19.05%的病例鈣化形態(tài)顯示為粗大團(tuán)狀鈣化；結(jié)直腸癌鈣化性轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)鈣化的形態(tài)大多表現(xiàn)為細(xì)顆粒狀或砂礫樣，粗大團(tuán)狀狀鈣化較少出現(xiàn)。本研究中有95.24%的病例鈣化分布在轉(zhuǎn)移瘤中心，23.80%鈣化分布在轉(zhuǎn)移瘤邊緣，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)鈣化的分布較容易出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移瘤的中心位置。有文獻(xiàn)報道鈣化性肝轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)可以出現(xiàn)顆粒狀，細(xì)砂粒狀，較粗的斑點狀，形態(tài)較為多樣化；鈣化可位于轉(zhuǎn)移瘤的中心、邊緣或整個轉(zhuǎn)移瘤中[23-24]。本研究表明結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)鈣化較容易出現(xiàn)在病灶的中心位置，并呈細(xì)顆粒狀或砂礫樣改變。所以，當(dāng)肝轉(zhuǎn)移瘤病人病灶中探測到細(xì)顆粒狀或砂礫樣鈣化，并分布在轉(zhuǎn)移瘤中心時，應(yīng)該首先考慮來源于消化道腫瘤的可能性較大，尤其是結(jié)直腸癌。

綜上所述，右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移瘤鈣化率明顯高于左半結(jié)腸癌；肝右葉轉(zhuǎn)移瘤鈣化率顯著高于肝左葉轉(zhuǎn)移瘤鈣化率；結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤MDCT主要表現(xiàn)為花瓣樣強化。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)鈣化出現(xiàn)在病灶中央，呈顆粒狀或砂礫樣改變時，臨床應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)移瘤來源結(jié)直腸癌。