急診護(hù)理中運(yùn)用損傷控制理論對骨盆骨折病人預(yù)后的影響

包小燕，張雁

作者單位：無錫市第九人民醫(yī)院急診科，江蘇 無錫 214062

骨盆骨折是一種發(fā)病率較高的嚴(yán)重骨科疾病，病人主要由高能外傷造成，大部分病人會(huì)合并其他癥狀[1]。有相關(guān)調(diào)查研究表明[2]，骨盆骨折的致殘率為55%左右，若病人沒有得到有效治療會(huì)有較高病死率。所以盡早給予病人治療和護(hù)理對控制創(chuàng)傷程度，改善預(yù)后具有重要意義。骨科損傷控制是一種新型骨科護(hù)理理論，其主要根據(jù)病人具體疾病狀況對病人進(jìn)行科學(xué)評估，從而掌握最佳手術(shù)時(shí)間，在病人不同損傷時(shí)期給予病人有效護(hù)理干預(yù)[3-4]。為探究損傷控制理論護(hù)理在骨盆骨折中的效果，筆者對收治的104例骨盆骨折病人分別給予損傷控制理論護(hù)理與常規(guī)護(hù)理，比較兩者護(hù)理對并發(fā)癥、病死率及生活質(zhì)量的影響效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2016年10月無錫市第九人民醫(yī)院急診科收治的骨盆骨折病人104例，按先后順序分為對照組和觀察組，各52例。對照組男35例，女17例；年齡范圍為20～65歲，年齡(42.75±10.04)歲；從受傷至就診時(shí)間范圍15～125 min，就診時(shí)間為(58.24±5.24)min；致傷原因：車禍25例、擠壓7例、高空墜落12例、重物砸傷8例；合并癥：腹腔臟器損傷10例、股骨踝上骨折19例、失血性休克7例、膀胱破裂或者尿道斷裂10例、其他部位骨折6例。觀察組男34例，女18例；年齡范圍為21～67歲，年齡為(42.12±10.13)歲；從受傷至就診時(shí)間范圍18～130 min，就診時(shí)間(56.93±5.15)min；致傷原因：車禍24例、擠壓5例、高空墜落14例、重物砸傷9例；合并癥：腹腔臟器損傷8例、股骨踝上骨折16例、失血性休克8例、膀胱破裂或者尿道斷裂11例、其他部位骨折7例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 對照組護(hù)理方法對照組行常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員給予病人常規(guī)健康教育，告知病人相關(guān)注意事項(xiàng)，使其配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察組護(hù)理方法觀察組行損傷控制理論護(hù)理，主要分為三個(gè)護(hù)理階段，第一階段為迅速達(dá)到現(xiàn)場，了解病人病情；第二階段為對病人進(jìn)行有效心理干預(yù)，進(jìn)行迅速抗休克、止血措施，并實(shí)施有效外固定和牽引措施，以降低病死率；第三階段為積極做好并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理工作，做好手術(shù)治療前的準(zhǔn)備護(hù)理工作，具體如下。

1.3.1第一階段護(hù)理(時(shí)間控制) 護(hù)理人員要具備極高的急救意識(shí)，在前往急救現(xiàn)場后首先觀察病人病情，第一時(shí)間建立好靜脈通路，在采集好血液標(biāo)本后給予病人靜脈輸液，保證穿刺精準(zhǔn)度。護(hù)理人員給予病人留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密觀察其排尿狀況。若病人出現(xiàn)插導(dǎo)尿管困難、血性液體溢出等狀況則可能病人存在尿道損傷；若病人出現(xiàn)插導(dǎo)尿管順利，但出現(xiàn)少量血尿者，則提示其可能存在膀胱破裂。護(hù)理人員根據(jù)病人存在的各種異常情況及時(shí)反饋給醫(yī)生，以給予及時(shí)有效干預(yù)。

1.3.2第二階段護(hù)理(本源損傷控制) (1)心理損傷控制。病人在骨折發(fā)生后，因?yàn)閷膊〉恼J(rèn)知度不高，會(huì)出現(xiàn)恐懼、緊張、擔(dān)憂等不良心理情緒，造成護(hù)理和治療的依從度下降，護(hù)理人員積極與病人溝通，告知病人病情狀況及有效急救措施，給予病人有效安撫和心理支持，從而促使其將悲觀情緒轉(zhuǎn)變?yōu)闃酚^積極態(tài)度配合護(hù)理和治療。(2)失血性休克控制。對存在尿液量較少、血壓低、四肢冰冷等癥狀者，護(hù)理人員立即采取抗休克干預(yù)；對存在低氧血癥者，護(hù)理人員保持病人氣道絕對通暢，避免發(fā)生缺氧癥狀。護(hù)理人員使用平衡液迅速滴注，實(shí)施靜脈通路控制，并且依據(jù)病人生命體征狀況合理控制輸液速度。此外，護(hù)理人員全面監(jiān)控病人中心靜脈壓及動(dòng)脈血壓，并詳細(xì)記錄全天出入量。給予合并股骨踝上骨折病人實(shí)施以下外固定、牽引：①外固定。使用骨盆彈力帶，在髂嵴至股骨粗隆部之間的峰上寬約10～15 cm的彈力帶一圈，松緊度以維持正常骨盆環(huán)的左右橫徑為宜。并使用直徑為15～20 cm、長25 cm的兩個(gè)砂帶分別放于骨盆左右側(cè)后方，兩砂帶的距離以使病人臥位時(shí)骨盆處的量重不通過髂骨而完全通過兩側(cè)髂骨分別傳給兩側(cè)砂帶為宜。②牽引。給予病人患側(cè)股骨踝上牽引，患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)各屈曲45°放置于布朗氏架上，中立位滑動(dòng)牽引。復(fù)位重量為10～16 kg，維持重量為6～8 kg。

1.3.3第三階段護(hù)理(并發(fā)癥損傷控制) 護(hù)理人員在急診時(shí)強(qiáng)化對生命體征的判斷，在進(jìn)行雙側(cè)恥骨支骨折和恥骨聯(lián)合分離時(shí)，發(fā)生尿道損傷的概率較高，因此護(hù)理人員應(yīng)觀察病人有無出現(xiàn)排尿困難等狀況。護(hù)理人員給予病人常規(guī)導(dǎo)尿管留置，從而在有效監(jiān)測病人休克的同時(shí)，可盡早觀察病人是否出現(xiàn)膀胱尿道損傷。若病人出現(xiàn)肛門內(nèi)出血，則病人可能存在直腸損傷癥狀；若出現(xiàn)顱內(nèi)損傷，則病人的血壓可能會(huì)顯著上升，并且出現(xiàn)瞳孔發(fā)散癥狀；出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)障礙者可能會(huì)存在脊髓神經(jīng)受損。病人在受到多次搬動(dòng)后，下肢會(huì)受到牽拉而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)休克癥狀。護(hù)理人員在病人患側(cè)下肢內(nèi)側(cè)放置砂袋，從而增加其舒適度，避免出現(xiàn)肢體內(nèi)旋、外翻現(xiàn)象。護(hù)理人員在使用擔(dān)架時(shí)，應(yīng)以病人軀體為中心，分別站于病床兩側(cè)托起病人臀部，將其放置于床單上，從而降低壓瘡發(fā)生率。在對病人進(jìn)行診斷檢查的過程中，護(hù)理人員充分準(zhǔn)備好氧氣袋、輸液接瓶等急救物品，并且仔細(xì)觀察病人細(xì)小意識(shí)改變。

表1 骨盆骨折病人104例觀察組和對照組一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)(1)記錄比較兩組住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。(2)隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率情況。(3)采用簡明健康狀況問卷對兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，主要包括心理健康、社會(huì)功能、情感角色、生命力、軀體疼痛、角色、軀體功能、一般健康狀況8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容總分100分，得分越高則生活質(zhì)量越高[5]。

2 結(jié)果

2.1 骨盆骨折預(yù)后效果觀察組住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率和病死率觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 生活質(zhì)量觀察組護(hù)理后心理健康、社會(huì)功能、情感角色、生命力、軀體疼痛、角色、軀體功能、一般健康狀況評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 骨盆骨折病人104例觀察組和對照組預(yù)后效果對比

表3 骨盆骨折病人104例觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率對比/例(%)

3 討論

低能創(chuàng)傷造成的骨盆骨折通常為穩(wěn)定性骨折，多因老年人跌倒或未成年人因腘繩肌猛力收縮所致；而高能創(chuàng)傷造成的骨折多為不穩(wěn)定型骨折，大多由于車禍、高處墜落等造成，并且也是骨盆骨折的主要類型[6]。有研究表明[7]，骨盆骨折病人若沒有得到有效救治，其病死率高達(dá)10.2%。過往對骨盆骨折病人的處理主要根據(jù)早期全面處理理論，因?yàn)椴∪嗽诠钦酆笊砉δ馨l(fā)生紊亂，而早期進(jìn)行手術(shù)后會(huì)對病人機(jī)體造成二次損傷，所以病人發(fā)生并發(fā)癥的概率較高[8]。而損傷控制理論作為一種新型護(hù)理理論，其主要是強(qiáng)調(diào)在早期給予病人迅速、暫時(shí)骨折固定，并且及時(shí)解決危機(jī)病人生命健康的癥狀，然后根據(jù)病人機(jī)體狀況決定具體治療方案。早在上世紀(jì)80年代，Stone等對17例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人實(shí)施早期簡化手術(shù)，確定了顯著效果，并提出損傷控制外科理念。隨著其理論的不斷發(fā)展，如今已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中。在曾小兵等[9]研究中，將損傷控制理論應(yīng)用于肝臟破裂出血中，病人顯著提升了治療效果，縮短住院時(shí)間和住院費(fèi)用。在賈巧葉[10]的研究中，將損傷控制理念應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)損傷早期救護(hù)護(hù)理中，從而最大限度減少病人的生理紊亂，降低其并發(fā)癥和病死率。而在本研究中將此理論應(yīng)用于骨盆骨折病人急診護(hù)理中，取得了顯著效果。

表4 骨盆骨折病人104例觀察組和對照組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分對比/(分，

在本研究中，觀察組住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明通過實(shí)施損傷控制理論可有效提高骨盆骨折病人預(yù)后效果。原因主要為給予病人在急診中貫穿損傷控制理論，通過科學(xué)、合理評估病人病情，有效促進(jìn)急救團(tuán)隊(duì)的合作，提升搶救質(zhì)量[11]。并且通過實(shí)施并發(fā)癥控制、本源損傷控制等不斷優(yōu)化搶救流程，讓各級護(hù)理人員有章可循，各司其職，為病人展開全面、優(yōu)質(zhì)急診護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)縮短搶救時(shí)間，提升護(hù)理工作效率，從而顯著改善骨折恢復(fù)效果[12]。對于外傷出血骨盆骨折病人而言，縮短搶救時(shí)間具有重要意義，護(hù)理人員應(yīng)以盡快、高效對病人實(shí)施急救護(hù)理，盡量使病人在生理極限前接受系統(tǒng)、科學(xué)治療[13]。本研究中，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率5.77%，相比于對照組的23.08%較低，且觀察組病死率為1.92%，低于對照組的19.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明實(shí)施損傷控制理論可顯著降低盆骨骨折病人并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率，提升急救效果。原因主要為，損傷控制理論通常是對生命體征處于不穩(wěn)定狀態(tài)且需接受治療的病人實(shí)施簡單、科學(xué)、有效且損傷度小的應(yīng)急處理以控制病情。此護(hù)理模式中護(hù)理人員通過時(shí)間控制能夠在第一時(shí)間對病人進(jìn)行初步檢查，合理實(shí)施科學(xué)組合搶救，從而盡可能縮短急救時(shí)間，保障病人生命安全[14-15]。此外，在實(shí)施急救的過程中護(hù)理人員做到有效預(yù)見性，如在建立靜脈通道時(shí)首先連接好留置針的注射器，對病人實(shí)施血常規(guī)、交叉配血試等取樣，然后將輸液系統(tǒng)行輸液與病人連接，從而減少穿刺次數(shù)。在本研究中，觀察組護(hù)理后各生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明損傷控制理論護(hù)理可顯著提升病人生活質(zhì)量。分析結(jié)果產(chǎn)生的原因可能為通過本源損傷控制可有效緩解病人心理狀況和生理損傷，護(hù)理人員主動(dòng)與病人溝通，對病人不良心理情緒進(jìn)行合理安撫，從而促進(jìn)病人建立樂觀積極心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理[16-17]。骨盆骨折病人因?yàn)榕K器受到損傷，骶髂部靜脈叢發(fā)生出血，而在實(shí)施損傷控制理論于急診救治中后，通過簡單、使用的外固定器有效固定骨折部位，控制骨折部位出血，且可起到保證骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性的作用，促進(jìn)骨折預(yù)后，從而改善病人護(hù)理后的生活質(zhì)量。此外，通過并發(fā)癥控制顯著降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，緩解病人痛苦，最終顯著提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，損傷控制理論應(yīng)用于骨盆骨折病人急診護(hù)理中效果顯著，可明顯提高骨盆骨折恢復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善生活質(zhì)量，值得推廣。