血液透析用水質(zhì)量控制的實踐與分析

李金欣，王海軍，宋金哲

（北京市普仁醫(yī)院器械科，北京 100000）

近年來我國終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）發(fā)病率增幅較大，患者只能依賴腎替代治療維持生命，大部分患者只能依靠血液透析維持生命。透析的安全性和充分性主要依賴反滲水、透析液、透析器及透析機。其中用量最大，對患者透析安全影響最大的為反滲水。為保證透析患者安全和透析質(zhì)量，我院選用勞爾Aquaboss預處理系統(tǒng)和勞爾（Eco）RO DiaⅡ3600型水處理系統(tǒng)向患者提供透析用水，同時配套安裝了勞爾Aquaboss Smart50管道熱消毒系統(tǒng)。

1 水處理系統(tǒng)簡介

我院于2017年初對血透室進行裝修改造，2017年6月勞爾Aquaboss預處理系統(tǒng)和反滲水處理系統(tǒng)安裝完畢。經(jīng)檢測，細菌培養(yǎng)采用R2A培養(yǎng)基恒溫培養(yǎng)7天后，檢測結果合格，細菌總數(shù)未超過100 CFU/mL，并且＜50 CFU/mL；內(nèi)毒素采用鱟試劑對比實驗檢測合格，內(nèi)毒素含量未超過0.25 EU/mL；水質(zhì)監(jiān)測符合國家標注。各項檢測合格后水處理系統(tǒng)正式投入使用。2017年9月管道熱消毒系統(tǒng)安裝完畢并投入使用。

全套水處理系統(tǒng)的水路循環(huán)為：水源→前置過濾器→前級增壓泵→多介質(zhì)砂罐→軟化器→活性炭罐→保安過濾器→水箱→一級反滲系統(tǒng)→二級反滲系統(tǒng)→管道熱消毒系統(tǒng)→透析機→水箱。

前置過濾器：由7根長30寸，孔徑大小為20 μm濾芯組成，過濾原水中大顆粒雜質(zhì)。

前級增壓泵：保證水處理系統(tǒng)供水壓力和流量的穩(wěn)定，我院供水站水壓為0.56 MPa，滿足水處理系統(tǒng)要求的水源壓力＞0.3 MPa，前級增壓泵一般不啟動。

多介質(zhì)砂罐：Size3762，其主要作用是去除原水中的Fe2+、懸浮顆粒和不溶性物質(zhì)。為了保證多介質(zhì)砂罐的過濾效果需定期對罐內(nèi)砂粒進行反洗，根據(jù)我院血透室使用情況定為每兩天自動反洗一次，反洗時間為凌晨02：00。

軟化器：Size1865，軟化器包括樹脂罐和鹽箱。其主要作用是去除原水中的鈣、鎂等離子，使原水得到軟化。為保證樹脂的再生能力，樹脂罐需定期再生，樹脂罐控制頭采用流量控制頭，我院設定每使用40噸軟化水再生一次。

活性炭罐：Size3762，其主要作用是去除水中的有機物質(zhì)、氯和氯胺。過量的氯或氯胺進入透析機，會發(fā)生溶血等影響透析的安全事故，為保證活性炭罐的作用，根據(jù)我院血透室實際用水量及檢測情況目前定為每兩天自動反洗一次，反洗時間為凌晨02：00。

保安過濾器：由兩個長20寸，過濾孔徑大小為5 μm的過濾器并聯(lián)組成。其作用是為了防止上游軟化水中夾雜的活性炭或樹脂磨損的細小粉末堵塞或劃傷下游的反滲膜。

雙極反滲系統(tǒng)：主要包括控制系統(tǒng)，水箱，一級增壓泵M1和M2，二級增壓泵M3，8040型反滲膜八根。雙極反滲系統(tǒng)能有效過濾化學物質(zhì)、內(nèi)毒素和微生物，以保證透析用水安全。

管道熱消毒系統(tǒng)：主要包括控制系統(tǒng)、五組加熱器、四個溫度傳感器，溫度傳感器實時監(jiān)控循環(huán)水溫，保證消毒溫度85℃，從而達到消毒效果。

無死腔循環(huán)管路系統(tǒng)：主要包括壓力差分器和單向出水口。無死腔循環(huán)管路系統(tǒng)為勞爾專利，采用U型次循環(huán)回路，確保整個系統(tǒng)中的水在任何時候都處于流動狀態(tài)，確保系統(tǒng)出水品質(zhì)，避免透析用水在連接輸水環(huán)路和透析機的管路中靜止使水質(zhì)惡化。

2 日常使用情況和監(jiān)控

我院勞爾水處理系統(tǒng)于2017年6月投入使用，至今已使用1年，血透室技師每天對水處理系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行詳細記錄，觀察溫度、壓力和使用量等參數(shù)對水處理系統(tǒng)產(chǎn)水量的影響。

2.1 數(shù)據(jù)監(jiān)控記錄

每日在《水處理設備運行監(jiān)察日志》（見表1）中記錄雙級反滲水處理機相關參數(shù)：反滲水電導率、水溫、反滲水輸出水量Fl1、反滲水回輸水量Fl2、產(chǎn)水比例60%（為設定值）、二級濃水流量Fl、水處理機進水壓力P1、水箱出水壓力P2、一級反滲膜組產(chǎn)水壓力P3、二級反滲膜組產(chǎn)水壓力P5、水處理機產(chǎn)出廢水壓力P4、回輸水壓力P6等。

2.2 透析用水質(zhì)量控制

（1）總氯檢測：每日早晨患者上機前采集活性炭罐出口水樣本進行總氯的定性檢測，在5 mL樣本中加入四滴德國默克公司（Merck KGaA）生產(chǎn)的氯檢測（Chlorine Test）試劑，搖勻，靜置10秒鐘，通過比色法檢查樣本中總氯的殘留量判斷是否達標。每周使用Palintest余氯傳感儀進行定量檢測，并記錄。兩種方式運用不同原理檢測水中總氯含量，檢測結果相互補充。

（2）硬度檢測：每天透析結束后取樹脂罐出水口樣本進行硬度的定性檢測，取10ml軟水樣本，加入一滴德國HEYL公司生產(chǎn)的Duroval硬度檢測試劑，搖勻，液體變?yōu)槟G色說明軟化水硬度＜17.5°DH達標。

（3）細菌培養(yǎng)：每月對透析用水進行細菌培養(yǎng)，取反滲水機回水末端和透析機進水口處水樣本，采用R2A培養(yǎng)基，在20℃～22℃條件下恒溫培養(yǎng)培養(yǎng)，7 d后菌落計數(shù)，按照行業(yè)標準透析用水中細菌總數(shù)應不超過100C FU/ml，干預水平是最大允許水平的50%。

（4）內(nèi)毒素檢測：每季度對透析用水進行內(nèi)毒素檢測，取反滲水機回水末端和透析機進水口處水樣本，采用同北京市質(zhì)控中心同樣的進口鱟試劑檢測，檢測后試管底部形成凝膠為樣本中含有內(nèi)毒素，試管底部樣本成流動性說明其中內(nèi)毒素含量＜0.25 EU/mL。按照行業(yè)標準透析用水中內(nèi)毒素含量不應超過0.25 EU/mL，干預水平是最大允許水平的50%。

（5）化學污染物檢測：每年對透析用水進行化學污染物測定，水中有毒化學物和微量元素含量低于YY 0572-2015《血液透析及相關治療用水》中要求方為水質(zhì)達標，才可繼續(xù)使用。

（6）熱消毒：每周對透析用水管路進行熱消毒，水處理機待機狀態(tài)下，熱消毒系統(tǒng)在20分鐘內(nèi)將循環(huán)管路內(nèi)反滲水快速加熱至85℃以上，保溫20分鐘，溫度傳感器檢測回水溫度可達到82℃～83℃，熱消毒結束后加入常溫反滲水進行降溫并全部排出，熱消毒全過程用時約兩小時。

（7）化學消毒：每半年對水處理系統(tǒng)和循環(huán)管路進行化學消毒，我院采用冷式清洗滅菌劑（RENALIN100）進行消毒，其主要成分為：過氧乙酸4.0%～6.0%，過氧化氫20.0%～24.0%。消毒用水與消毒液比例為99：1，消毒液濃度為1%。水機進入消毒程序后用有效濃度試紙條檢測水處理系統(tǒng)中消毒液的有效濃度，試紙呈藍灰或藍黑色，并且不褪色說明消毒液濃度達到或超過500 ppm（mg/L），即達到有效濃度。消毒時閉水循環(huán)均勻后浸泡不少于36分鐘，循環(huán)浸泡結束后，加入軟水進行沖洗至少10分鐘以上，沖洗階段后，將測試液體與試紙接觸5 s～10 s比較反應區(qū)域與顏色刻度表的顏色，水中消毒液殘余濃度在1 ppm（mg/L）以下完成消毒?；瘜W消毒全過程用時約三小時。

3 透析用水質(zhì)量控制的實踐和分析

通過每日記錄的數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，我院使用的雙極反滲水處理機，實際產(chǎn)水量FL1隨季節(jié)和水溫度變化產(chǎn)生波動。經(jīng)計算，溫度變化1℃產(chǎn)水量變化在3%左右。通過《水處理設備監(jiān)察日志》可以看出，隨著使用時間的增加反滲膜的產(chǎn)水量減少，廠家建議3-5年更換反滲膜，具體情況需綜合我院使用情況進行分析。

通過每日對預處理系統(tǒng)末端水樣總氯的檢測，判斷活性炭罐除氯效果是否正常，使用Palintest醫(yī)用余氯傳感儀檢測水樣中總氯和余氯含量。如果總氯檢測結果＞0.1 mg/L立即關閉預處理系統(tǒng)，避免對病人造成傷害，檢查可能存在的問題，或聯(lián)系廠家維修工程師，請工程師協(xié)助解決總氯超標問題。

通過每日透析結束后對樹脂罐后水樣的檢測，判斷樹脂罐軟化作用是否正常，若水樣加入檢測試劑后顏色為粉紅色則說明液體硬度超標，即硬度＞17.5°DH。確認引起硬度超標的原因后選擇解決辦法：加入足量還原劑或縮短再生時間或者更換樹脂。

通過每日觀察預處理系統(tǒng)中壓力表顯示值，判斷是否更換前置過濾器和保安過濾器濾芯，當過濾器前后壓力表的壓力值相差0.5 MPa時，必須馬上更換濾芯。我院按要求前置過濾器濾芯每兩個月更換一次，保安過濾器濾芯每半月更換一次。

4 結 論

我院選用勞爾水處理系統(tǒng)為血透室提供透析用水已有1年時間，在此期間我院透析用水嚴格按照日常透析用水質(zhì)量控制管理執(zhí)行：每日記錄預處理系統(tǒng)和水處理設備各項參數(shù)，每日檢測透析用水硬度和水中總氯含量，定期檢測水中細菌數(shù)和內(nèi)毒素含量，定期更換前置濾芯和安全濾芯，定期對透析用水管路進行熱消毒，對水處理系統(tǒng)進行化學消毒。經(jīng)過持續(xù)1年的數(shù)據(jù)記錄顯示我院水處理系統(tǒng)運行平穩(wěn)，各項參數(shù)指標均可達到行業(yè)標準。

透析用水在整個透析過程中占據(jù)重要地位，對透析用水的質(zhì)量控制顯得尤為重要，必須做到重點監(jiān)測和預防，持續(xù)完善，不斷優(yōu)化，嚴格按照YY 0572-2015《血液透析及相關治療用水》中的行業(yè)標準實施操作規(guī)程，重點監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時干預，糾正，保證透析治療的安全性，高效性和充分性。

表1 水處理設備運行監(jiān)察日志