病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫建立與應用探討*

詹林城 蘇華冠 楊偉鋒 盧智略

(普寧市人民醫(yī)院 揭陽 515300)

1 引言

隨著基本醫(yī)療保險付費的不斷深化改革，國家推進實施按病種分值付費和按診斷相關(guān)分類(Diagnosis Related Groups，DRGs)付費試點，需要利用病案首頁數(shù)據(jù)建立標準庫和實施編碼[1]，特別是以診療信息如診斷和手術(shù)為關(guān)鍵節(jié)點分析患者的病種付費水平。病案首頁的臨床應用價值在于其信息的完整性與準確性。近5年來“數(shù)據(jù)質(zhì)量”、“問題”、“缺陷”等詞匯高頻出現(xiàn)，預示著病案首頁質(zhì)量正成為關(guān)注熱點[2]。為實現(xiàn)相應管理要求和績效核算，醫(yī)院建立多學科、多部門的醫(yī)保協(xié)作機制，特別是加強病案首頁數(shù)據(jù)的填寫、質(zhì)量控制和評價應用，凸顯病案首頁數(shù)據(jù)的重要性。醫(yī)院通過實施多種質(zhì)量控制形式，包括全院培訓、專題講座、質(zhì)量檢查、反饋和整改等，促使臨床醫(yī)生不斷積累病案首頁填寫規(guī)范和質(zhì)量要求等相關(guān)知識。然而在實際工作中病案首頁質(zhì)量規(guī)范的文件較為零散，或在電子病歷信息化水平較低的醫(yī)院使用規(guī)范性管理文件不夠嚴謹，致使相關(guān)管理規(guī)范未能在醫(yī)院臨床醫(yī)生中完整、持續(xù)、有效發(fā)揮作用；同時組織規(guī)模越大，相應的協(xié)作難度越大，信息和知識流轉(zhuǎn)越困難。國外機構(gòu)知識庫建設(shè)已初具規(guī)模，積累豐富建設(shè)經(jīng)驗，產(chǎn)生良好社會效益[3]，值得借鑒。結(jié)合普寧市人民醫(yī)院工作實踐，提出建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫模型，強化醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)控的知識管理，服務于臨床醫(yī)生，聯(lián)合質(zhì)控部門的相關(guān)管理措施，逐步形成面向知識服務管理機制，分析其應用效果并持續(xù)改進，保障醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2 醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫建立

2.1 現(xiàn)狀分析

雖然國家發(fā)布病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理文件，省級建立質(zhì)量評估體系，但是在實際工作實踐中醫(yī)院通過這些文件規(guī)范落實對臨床工作者書寫病案首頁的培訓力度是不夠的，這些指導性文件在管理過程中較為零散且操作性不強，如對新入職醫(yī)師需重復花費大量人力和時間進行培訓和指導，對于工作中存在的首頁填寫問題也難以查證和溝通，而且常常由于分析的力度和能見度有限，無法多維度地了解問題[4]。如何更有效地組織、控制、傳遞有關(guān)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量的知識是當前重點[5]。唐慧等[6]探討通過建立支持復雜疾病的知識庫平臺，為醫(yī)院提供臨床路徑?jīng)Q策支持；馬云等[7]指出建設(shè)臨床數(shù)據(jù)中心需要有臨床決策支持系統(tǒng)與臨床知識庫的支撐；金蕾等[8]建立抗菌藥物知識庫，通過該信息平臺實現(xiàn)事前攔截、用藥中警示、用藥后提示醫(yī)師注意事項及掌握用藥基本原則，確定正確給藥方案。但未見有探討建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫和應用分析的文獻。

2.2 建立價值

各家醫(yī)院由于管理水平參差不齊，對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的管理方式和手段不盡相同，通過建立相關(guān)知識庫并在醫(yī)院實踐應用可以發(fā)揮以下作用：組織落實國家或衛(wèi)生行政部門有關(guān)病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量文件要求，推進病案首頁數(shù)據(jù)管理標準化、規(guī)范化。建立完備的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫，提高病案管理技術(shù)支撐能力，實現(xiàn)知識共享。提高臨床醫(yī)務人員整體素質(zhì)水平，縮減管理成本，多形式提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。積累病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控管理經(jīng)驗，以免人員流動造成的技術(shù)流失。優(yōu)化管理流程，識別管理關(guān)鍵風險并進行有效控制。根據(jù)醫(yī)院實際管理流程，形成橫向的學習交流模式，引導臨床工作者自我學習和組織學習型團隊。進一步開發(fā)運用，形成面向知識服務管理機制，為臨床病案首頁管理提供相關(guān)知識服務，推動科研管理和?？平ㄔO(shè)。

2.3 建立流程

知識組織的目標是為用戶提供更高效、更有針對性的知識，以有效地實現(xiàn)知識服務[9]。研究病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控有關(guān)的各個知識源提供的各類信息，需建立嚴謹流程，經(jīng)過加工處理后提煉成為供知識庫存儲并管理的知識，才能有效地服務于臨床工作者。通過借鑒文獻記載和國內(nèi)知識管理專家研究結(jié)果[10]，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫的建立流程包括以下步驟：一是確定核心知識。通過前期調(diào)研分析，應用德爾菲法，最大程度界定和總結(jié)知識庫內(nèi)涵知識體系，收集相應知識源信息，特別是面向臨床中有關(guān)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的相關(guān)解決方案。二是知識組織。基于面向臨床工作者的知識服務目標需求，需對產(chǎn)生的知識進行整理分類、系統(tǒng)化和提供檢索工具，利用有效、便利的媒介形式表現(xiàn)。此階段制定知識入庫流程，重點是知識入庫的審核要求。三是知識利用。對形成的知識進行推送，建立臨床工作者互動機制，推動解決知識建立與促進具體業(yè)務的關(guān)聯(lián)問題，分析實踐需求，研究為完成哪項工作需要哪些知識、這些知識該如何表達和傳遞。另外在此階段，對共享知識體系的時效性、完整性、正確性等價值質(zhì)量進行檢驗評價。四是知識轉(zhuǎn)移與創(chuàng)新。建立學習型團隊，對新政策、新標準進行解讀與研究。

2.4 知識庫建立

2.4.1 組織管理模式 為強化醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)控知識管理，服務于臨床醫(yī)生，結(jié)合醫(yī)院工作實踐，病案統(tǒng)計科提出建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫模型，聯(lián)合質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部、臨床專家組等多部門通過分析病案首頁填寫質(zhì)量和對有關(guān)知識內(nèi)容的需求，特別是迫切希望建立診斷和手術(shù)操作分類的知識服務模式，建立知識庫。同時成立知識庫管理小組，負責知識庫維護、運行、知識使用分析、需求溝通、應用評估等工作。

2.4.2 知識庫內(nèi)容 知識庫是按照特定的知識結(jié)構(gòu)將無序信息組合，具有特定功能的數(shù)據(jù)庫，是將內(nèi)隱知識轉(zhuǎn)化為外顯知識的方法和工具[11]。利用現(xiàn)有的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理規(guī)范、國家標準、國家疾病分類等外部數(shù)據(jù)建立知識庫，主要內(nèi)容包括按照事實性知識(專業(yè)領(lǐng)域知識)、控制性(約束性)知識、專題質(zhì)量分析報告、編碼專題知識、知識庫管理模塊等進行知識有序化分類，知識庫架構(gòu)，見圖1。其中事實性知識主要是病案首頁相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域知識，包括國家或地區(qū)對住院病案首頁模板內(nèi)容的規(guī)定及修訂說明、標準體系等；控制性知識包括國家或地區(qū)的住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范和數(shù)據(jù)質(zhì)量評估體系、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度和監(jiān)控指標等；專題質(zhì)量分析報告包括住院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查評價報告和數(shù)據(jù)問題分析專題研究等；編碼專題知識包括國際疾病分類與手術(shù)操作分類的編碼規(guī)則知識、編碼質(zhì)量專題分析、醫(yī)院常見疾病分類編碼規(guī)則等；知識庫管理模塊包括管理過程問題反饋與跟蹤、電子病歷信息系統(tǒng)填寫缺陷、知識需求及解決方案、數(shù)據(jù)安全與隱私等。知識庫覆蓋病案首頁數(shù)據(jù)填寫數(shù)據(jù)項的所有知識管理內(nèi)容，臨床工作者在應用中可以進行相應知識點的搜索和分頁瀏覽，可將疑問和知識擴展需求進行反饋，按期分析測量和優(yōu)化，建立新的服務溝通模式，方便、快捷地指導臨床病案首頁填寫和質(zhì)量規(guī)范控制。應用現(xiàn)行公眾號以及制作專題的內(nèi)部超文本標記語言(Hyper Text Markup Language，HTML)幫助文件等媒介，將進一步探索實現(xiàn)臨床處理規(guī)則的標準化表達及與現(xiàn)有信息系統(tǒng)的集成、封裝成標準化的功能模塊[12]，以多種形式為臨床提供病案首頁知識瀏覽和服務。建立《疾病和手術(shù)操作分類編碼規(guī)則要點集》，收集組織國際疾病分類的基礎(chǔ)知識和覆蓋各個?？萍膊〉木幋a規(guī)則，分析常見錯誤和疾病分類填寫質(zhì)量，有效指引臨床醫(yī)師學習疾病分類知識和指導填寫規(guī)范。

圖1 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫總體架構(gòu)

2.4.3 知識元庫建立 每個知識模塊中包含大量的知識元信息，每個知識元含有多種具體信息，如事實性和控制性知識信息包括知識來源、規(guī)范標準、填寫要求、指標控制等；質(zhì)量分析報告信息包括質(zhì)量評估依據(jù)、質(zhì)量問題、質(zhì)量統(tǒng)計、原因分析、解決方案、反饋機制等；編碼規(guī)則模塊對各個?？朴嘘P(guān)疾病的編碼原則進行建庫，各個知識元包括疾病臨床知識、疾病解剖學、分類理論及編碼規(guī)則、查找方法、常見錯誤說明、疑難溝通機制等。圍繞病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控核心，挖掘和組織有用的知識單元，將其集合組織成有序、結(jié)構(gòu)性的知識庫，將分散在不同類別、范圍的知識單元集合為一體， 形成可用、有效的知識管理與服務體系。

3 應用效果分析

3.1 資料與方法

抽取2018年5-7月和8-10月兩個時間段的全部電子病歷首頁，分別為22 241份和21 509份，根據(jù)原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24號)首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范，對DRGs數(shù)據(jù)采集的關(guān)鍵數(shù)據(jù)項如診斷類、年齡、性別、新生兒出生體重、手術(shù)操作類、離院方式、醫(yī)療費用、住院時間等進行質(zhì)控，統(tǒng)計并比較兩個時間段病案首頁填寫的缺陷率。結(jié)果使用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計，采用χ2檢驗。

3.2 結(jié)果

DRGs數(shù)據(jù)采集關(guān)鍵數(shù)據(jù)項前后兩階段的填寫缺陷情況，見表1。可見2018年8-10月較5-7月有改善，通過χ2統(tǒng)計學分析，P<0.05，兩個階段的填寫缺陷情況差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 DRGs數(shù)據(jù)采集關(guān)鍵數(shù)據(jù)項前后兩階段的填寫缺陷情況

注：新生兒出生體重填寫只計算新生兒和產(chǎn)婦病例

3.3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫后關(guān)鍵數(shù)據(jù)項填寫缺陷率均下降，特別是對新生兒出生體重、疾病主要診斷選擇、手術(shù)名稱書寫規(guī)范等數(shù)據(jù)項填寫具有積極指導作用，可減少漏、錯填現(xiàn)象，改進病案首頁填寫質(zhì)量。不同線上或線下表現(xiàn)形式具有各自的優(yōu)劣特點，滿足臨床工作者對病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范的知識管理需求。但在應用管理中應該重視臨床工作者所面臨的問題和環(huán)境，進行系統(tǒng)分析，根據(jù)角色設(shè)置服務內(nèi)容的范圍[13]，滿足臨床各種專題需求和解決方案，實現(xiàn)有效的知識轉(zhuǎn)移應用。定期對知識庫進行測量評價，包括對知識的累積數(shù)量、利用率、更新率、各類知識的比重等指標的測量分析，不斷優(yōu)化知識管理流程，改善知識庫的有效服務功能。這種不斷完善的知識服務促進臨床醫(yī)師持續(xù)改進工作態(tài)度，從而有利于保證電子病歷首頁質(zhì)量的持續(xù)提高[14]。

4 結(jié)語

本文初步論述病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控知識庫建設(shè)的基本設(shè)計和思路，探討實踐過程，通過認識、內(nèi)化、轉(zhuǎn)移流程使臨床工作者熟悉病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制相關(guān)知識體系和管理流程，有利于專業(yè)知識共享與交流，實現(xiàn)組織的協(xié)作與溝通，從不同方面彌補知識共享與交流的不足，有力推動創(chuàng)建學習型團隊管理機制。知識服務關(guān)注焦點和最終評價不應僅僅是向用戶提供所需信息，而應是通過服務解決用戶所面臨的問題[15]。在知識庫管理過程中重視臨床工作者所面臨的問題需求，為其提供準確、有效的知識服務，不斷提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。實踐應用工作對住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控的知識培訓和固化需要持續(xù)地推動，調(diào)動醫(yī)務人員參與積極性，不斷深化新問題的分析與應對，定期評估知識服務成效與優(yōu)化溝通模式，完善知識庫建設(shè)，推動醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控創(chuàng)新管理。