針刺夾脊穴對(duì)膿毒血癥腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量療效評(píng)估

陳威,李海峰,胡國(guó)強(qiáng)

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針刺夾脊穴對(duì)膿毒血癥腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量療效評(píng)估

陳威,李海峰,胡國(guó)強(qiáng)

(浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院,湖州 313000)

觀察針刺夾脊穴治療膿毒血癥胃腸功能障礙的臨床療效。將40例膿毒血癥胃腸功能障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組20例,對(duì)照組予鼻飼枸櫞酸莫沙必利、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊,靜脈滴注奧美拉唑,合理選用抗生素,維持心、肺、腦、腎等重要臟器的功能和水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥治療;治療組在對(duì)照組常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加針刺夾脊穴。觀察兩組治療前后慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、腹腔內(nèi)壓、胃殘余量、腸鳴音變化。兩組治療前患者APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);治療組治療第3天、第6天、第10天患者APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量均低于對(duì)照組,腸鳴音高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。針刺夾脊穴治療膿毒血癥胃腸功能障礙具有良好的療效。

針刺療法;穴,夾脊;膿毒血癥;胃腸功能障礙;腹腔內(nèi)壓;胃腔殘留量;慢性健康狀況評(píng)分

膿毒血癥在臨床上是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷以及大手術(shù)的常見并發(fā)癥[1-2],據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有數(shù)以百萬(wàn)的膿毒血癥新發(fā)病例,而進(jìn)展至膿毒血癥休克的患者死亡率則更高達(dá)75%[3],是危重病患者常見的死亡原因[4]。膿毒血癥可導(dǎo)致多臟器功能障礙,首先表現(xiàn)為胃腸功能障礙,危重患者常常存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下[5-6],在各種應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜易發(fā)生缺血/再灌注損傷,黏膜內(nèi)酸中毒加重腸黏膜損傷、腸內(nèi)菌群失調(diào),均易導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。而胃腸功能障礙會(huì)使腸道微生物和內(nèi)毒素透過(guò)受損的腸黏膜屏障轉(zhuǎn)移到腸外,發(fā)生腸源性膿毒癥,二者相互影響,是導(dǎo)致病情加重和患者死亡的重要原因。有研究提出腸道是多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)動(dòng)機(jī)的腸源性假說(shuō)[7]。膿毒血癥患者胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受、胃腸道出血和麻痹性腸梗阻[8]。研究表明防治胃腸功能障礙是降低膿毒血癥患者病死率的關(guān)鍵之一[9]。有研究表明針刺肝、膽、脾、胃、小腸、結(jié)腸由T6-T12交感神經(jīng)節(jié)支配的夾脊穴能調(diào)節(jié)胃腸等臟器功能,使脾胃功能加強(qiáng),食欲好轉(zhuǎn),小腸吸收功能增加[10]。筆者運(yùn)用針刺夾脊穴治療膿毒血癥胃腸功能障礙,并與常規(guī)藥物治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2015年12月至2016年12月入住浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院ICU的危重病患者40例,原發(fā)病為多發(fā)傷8例,顱腦外傷4例,腹膜炎6例,慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭(COPD)15例,重癥肺炎4例,感染性休克3例。將40例患者通過(guò)SPSS18.0軟件隨機(jī)序列生成模塊按1:1比例分成兩組,將記錄組別和分組處理方法的信息打印后分別裝入帶有1～40序號(hào)的不透明信封中,由專人保管和發(fā)放。招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,在接受第1次治療前,由事先培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)護(hù)人員依次拆開信封并實(shí)施信封內(nèi)分組方案?；颊?、針刺者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者均不知分組方案直至揭盲。兩組患者一般資料見表1,其年齡、性別、病種比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2014年《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[11]的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議(1992年)制定的標(biāo)準(zhǔn)[12],凡符合“急性胃腸黏膜病變、應(yīng)激性潰瘍出血、腹脹及腸鳴音減弱、中毒性腸麻痹、非結(jié)石性膽囊炎或壞死性小腸結(jié)腸炎”5項(xiàng)之一,即可診斷為胃腸功能障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～80歲;②符合診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合胃腸功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);④患者或其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜18歲或＞80歲;②嚴(yán)重的慢性心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病;③惡性腫瘤晚期;④人類免疫缺陷病毒(HIV)感染;⑤胃腸切除術(shù)后;⑥格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤6分;⑦不接受夾脊穴針刺療法;⑧治療未滿療程及放棄治療自動(dòng)出院者;⑨治療過(guò)程患者不配合治療。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

鼻飼枸櫞酸莫沙必利(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20031110),每次5 mg,每日3次;雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海信誼藥廠有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)S10950032),每次420 mg,每日2次;靜脈滴注奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20059053),每次40 mg,12 h 1次;合理選用抗生素,維持心、肺、腦、腎等重要臟器的功能和水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥治療。10 d為1個(gè)療程。

2.2 治療組

在對(duì)照組常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加針刺夾脊穴?；颊呷「┡P位或側(cè)臥位,取T6-T12夾脊穴,局部以75%乙醇棉球常規(guī)消毒,按常規(guī)針刺法進(jìn)針,朝向脊柱中心斜刺入1.2寸,留針30 min。每日1次,10 d為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察治療前及治療第1天、第3天、第6天及第10天慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、腹腔內(nèi)壓、胃殘余量、腸鳴音。

APACHE Ⅱ評(píng)分由Knaus WA等[13]提出,該評(píng)分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分組成。

腹腔內(nèi)壓測(cè)定方法[14]:患者平臥,在無(wú)菌操作下將Foley尿管插入尿道膀胱內(nèi),膀胱排空后,經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入50 mL無(wú)菌等滲鹽水,夾住尿管,用三通接頭連接尿管與引流袋,再接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)定,在恥骨聯(lián)合處調(diào)零點(diǎn),測(cè)得水柱高度(cm)即為壓力值。

胃殘余量測(cè)定[15]:經(jīng)鼻喂養(yǎng)管(F16號(hào))進(jìn)行常規(guī)置管[16]。胃管置入長(zhǎng)度50.0～55.0 cm,妥善固定。監(jiān)測(cè)胃殘余量最常用的方法是用60 mL注射器抽吸或是胃腸減壓裝置負(fù)壓吸引。

3.2 注意事項(xiàng)

對(duì)引起出血、血腫、暈針、針刺部位疼痛、臟器刺傷等不良事件隨時(shí)記錄并作相應(yīng)的臨床處理。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布用-檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較

兩組治療第1天APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);治療第3天、第6天、第10天APACHE Ⅱ評(píng)分比較,治療組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見圖1。

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

3.4.2 兩組治療前后腹腔壓力變化比較

兩組治療第1天腹腔壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),治療第3天、第6天、第10天腹腔壓力比較,治療組均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療前后腹腔壓力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療后腹腔壓力與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見圖2。

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

3.4.3 兩組治療前后胃殘留量比較

兩組治療第1天胃殘留量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),治療第3天、第6天、第10天胃殘留量比較,治療組均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療前后胃殘留量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療后胃殘留量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見圖3。

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

3.4.4 兩組治療前后腸鳴音比較

兩組治療第1天腸鳴音比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),治療第3天、第6天、第10天腸鳴音比較,治療組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療前后腸鳴音比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療后腸鳴音與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見圖4。

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

4 討論

胃腸功能障礙的發(fā)生是患者病情危重的重要標(biāo)志之一,是誘發(fā)MODS發(fā)生和發(fā)展的重要因素[17-19]。胃腸功能障礙時(shí)間越長(zhǎng),容易引起腹內(nèi)壓高,腹腔間隙綜合征,反流誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸窘迫綜合征等,病情越難以控制。因此縮短胃腸功能障礙時(shí)間更利于恢復(fù)胃腸功能,及時(shí)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),穩(wěn)定胃腸菌群,提高機(jī)體免疫力,可以為全身綜合治療贏得時(shí)間,從而促進(jìn)早日康復(fù)[20-22]。在以往工作中,對(duì)于胃腸功能障礙,經(jīng)常應(yīng)用制酸劑、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群藥等治療手段,但療效欠佳。中醫(yī)藥在治療胃腸功能障礙方面取得了不錯(cuò)療效[23-24],但有時(shí)受限于鼻飼及口服耐受性問(wèn)題無(wú)法充分使用,經(jīng)查閱文獻(xiàn)所得針刺夾脊穴有調(diào)節(jié)胃腸道功能恢復(fù),促進(jìn)消化吸收作用,并且取得了良好療效[25-26]。

本研究結(jié)果顯示治療組治療第3天、第6天、第10天患者APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量均低于對(duì)照組,腸鳴音高于對(duì)照組,兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量、腸鳴音比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量、腸鳴音與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c夾脊穴位于脊柱旁節(jié)段神經(jīng)節(jié)的部位,有相應(yīng)的自主神經(jīng)通過(guò),刺激該部位穴位能激發(fā)脾胃、小腸的經(jīng)氣,調(diào)節(jié)自主神經(jīng),使低下的胃腸功能得以恢復(fù),從而體現(xiàn)針灸的整體性,雙向性調(diào)節(jié)作用。本試驗(yàn)結(jié)果示治療組各指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組,由于試驗(yàn)時(shí)間較短,未進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間研究,今后應(yīng)進(jìn)一步增加試驗(yàn)時(shí)間,或許為患者帶來(lái)更大益處,縮短住院天數(shù),降低死亡率以及根據(jù)中醫(yī)整體觀、辨證論治思維結(jié)合針刺手法等方面,尚有待進(jìn)一步研究。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看,夾脊穴附近均有脊神經(jīng)后支通行,神經(jīng)纖維所支配的范圍覆蓋了穴區(qū)部位,胸、腰、骶神經(jīng)的后支呈節(jié)段性分布,故華佗夾脊主治按區(qū)劃分,由于同一節(jié)段背俞穴與夾脊穴的神經(jīng)支來(lái)自同一脊神經(jīng)后支,支配同一節(jié)段骨骼肌[27],因此,針灸應(yīng)用中,背俞穴與同節(jié)段內(nèi)夾脊穴主治相近[28-29]。由此推斷刺激該部位穴位,引起針感傳導(dǎo)反應(yīng),通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用,刺激交感神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介質(zhì),激發(fā)脾胃、小腸經(jīng)氣,調(diào)節(jié)自主神經(jīng),使原有低下的胃腸功能得以恢復(fù)。

有研究發(fā)現(xiàn)[30],夾脊穴是人體除背俞穴外和經(jīng)絡(luò)臟腑直接相互轉(zhuǎn)輸流注的腧穴,它依附于督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng),借助于氣街之氣的共同通路,起到了兼調(diào)膀胱經(jīng)背俞穴和督脈的樞紐穴作用。因此夾脊穴具有平衡陰陽(yáng)、扶正祛邪、調(diào)和五臟、通降六腑、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

本課題正是以現(xiàn)代穴位解剖為基礎(chǔ)結(jié)合針灸學(xué)理論,選用T6-T12夾脊穴,因其鄰近督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞等足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴位,功效相似,且夾脊穴與諸臟腑背俞相鄰,五臟六腑之氣均由此輸轉(zhuǎn)。故有夾督脈之陽(yáng),助膀胱之氣,調(diào)理臟腑,疏通經(jīng)脈的作用和功能。從而治療胃腸道功能障礙等消化系統(tǒng)疾病。并且本課題通過(guò)試驗(yàn)取得了良好的療效,這也為本課題以后大樣本研究提供理論支持,但是,在夾脊穴的研究上,還有很多的問(wèn)題需要進(jìn)一步研究,如夾脊穴、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈三者位置相鄰,借助氣街相通,功效相似等關(guān)系,臨床可否代替使用,值得今后進(jìn)一步研究。

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Efficacy Evaluation of Acupuncture at Jiaji (EX-B2) for Intra-abdominal Pressure and Gastric Residual Volume in Sepsis

,-,-.

,313000,

To observe the clinical efficacy of acupuncture at Jiaji (EX-B2) points in treating gastrointestinal dysfunction in sepsis.Forty patients with gastrointestinal dysfunction due to sepsis were randomized into a control group and a treatment group, with 20 cases in each group. The control group was intervened by mosapride citrate and bifidobacterium triple viable capsules via nasogastric tube, intravenous injection of omeprazole, appropriate use of antibiotics, maintaining the function of important organs including heart, lungs, brain and kidney, and water and electrolyte balance, and other symptomatic treatments; the treatment group was additionally given acupuncture at Jiaji (EX-B2) points. The acute physiology and chronic health evaluation scoring system (APACHE Ⅱ), intra-abdominal pressure, gastric residual volume, and bowel sound in the two groups were observed before and at the end of treatment.Before treatment, there were no significant differences in the APACHE Ⅱ score, intra-abdominal pressure and gastric residual volume between the two groups (＞0.05); the APACHE Ⅱ score, intra-abdominal pressure and gastric residual volume in the treatment group were lower than those in the control group and the bowel sound was more active than that in the control group at treatment day 3, 6 and 10, respectively, and the differences were statistically significant (＜0.05); the APACHE Ⅱ score, intra-abdominal pressure and gastric residual volume all showed a significant change after treatment in both groups (＜0.05); after treatment, the APACHE Ⅱ score, intra-abdominal pressure and gastric residual volume in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05).Acupuncture at Jiaji (EX-B2) points can produce satisfactory efficacy for gastrointestinal dysfunction in sepsis.

Acupuncture therapy; Point, Jiaji (EX-B2); Sepsis; Gastrointestinal dysfunction; Intra-abdominal pressure; Gastric residual volume; APACHE Ⅱ

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.06.0601

1005-0957(2019)06-0601-06

2018-09-25

湖州市科技局基金項(xiàng)目(2017GY72)

陳威(1982—),男,主治醫(yī)師,碩士

李海峰(1981—),男,主治醫(yī)師,碩士

胡國(guó)強(qiáng)(1972—),男,主任醫(yī)師