難愈創(chuàng)面局部注射自體富血小板血漿臨床觀察

鄔佳敏 王達利 賀鈞 劉竣彰

(1.貴陽燒傷醫(yī)院燒傷整形科，貴州 貴陽 550001；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院燒傷整形科，貴州 遵義 564500)

燒、創(chuàng)傷常見難愈性創(chuàng)面經(jīng)久不愈，復雜性、高耐藥性菌株侵入并形成生物膜，感染難控制，創(chuàng)面難以愈合[1]。目前治療難愈創(chuàng)面的方法有：負壓治療、手術(shù)清創(chuàng)皮瓣、肌皮瓣覆蓋修復、反復換藥等。2005 年以來，自體富血小板血漿(PRP)制備凝膠外用逐步得到推廣應(yīng)用。本文旨在探討局部注射自體富血小板血漿(PRP)治療燒、創(chuàng)傷難愈創(chuàng)面的療效與實用性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年11月我科收治的難愈創(chuàng)面患者 60 例，男38例，女22例，年齡 1～73歲，平均年齡 53 歲。創(chuàng)面均為全層皮膚缺損。其中燒傷后殘余創(chuàng)面 26 例，三度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面 8 例，瘢痕潰瘍8例，車禍傷后創(chuàng)面2例，放射性潰瘍3例，撕脫傷后創(chuàng)面1例，慢性骨髓炎創(chuàng)面6例。設(shè)定所有參與本研究患者起止治療期為≤90天。隨機分為對照組和治療組。納入標準：創(chuàng)面面積2 cm2～12 cm2，經(jīng)常規(guī)治療 1 月以上，創(chuàng)面無愈合進展，拒絕手術(shù)封閉創(chuàng)面；創(chuàng)面皮緣無明顯紅腫，表面見膿苔及黑色壞死組織，肉芽少而萎縮，色澤晦暗，軟組織淡白，搔刮后滲血少；生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面周圍無紅腫等侵襲性感染征象，血常規(guī)檢查：WBC 總數(shù)<10×109/L，Hb>100 g/L，PCT>100×109/L；伴糖尿病患者空腹血糖可持續(xù)控制為 <8 mmol/L；未使用免疫抑制劑；患者及家屬均知情同意。排除標準：有隨時危及生命的嚴重疾病或精神障礙性疾??；長期服用免疫抑制劑患者；創(chuàng)面骨質(zhì)外露>1.5 cm2；凝血功能障礙患者；骨髓炎X片提示有死骨形成者；患方依從性差，中途可能終止治療者。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與PRP制備 血小板分離套裝及離心儀購自云南步帆公司。PRP 制備：采用密度梯度離心法。(1)血液采集：使用采血針配合專用分離管進行采血，并對膠塞進行消毒，自患者肘正中靜脈或股靜脈抽取所需的靜脈血量。(2)混勻：專用含分離膠采血管抽取血液后管體翻轉(zhuǎn)10～20次，使試管內(nèi)抗凝劑與血液充分混合。(3)離心分離：試管在微量稱上稱重配平，對稱放入步帆特制離心機試管放置孔內(nèi)，標本量為單支管時，使用微量稱以盛有同樣重量的生理鹽水試管對稱放入步帆特制離心機試管放置孔內(nèi)，設(shè)置轉(zhuǎn)速3 500～4 000轉(zhuǎn)，分離時間5～10 min。(4)待機器完全停止后取出試管，靜置3～5 min后，使用10 mL注射器配合7 cm以上長度的長針自上而下抽取上層7 mL血漿，取出長針，由于PRP中的血小板不能長時間保持其懸浮狀態(tài)，絕大多數(shù)血小板會在數(shù)秒后開始沉降[2]，為保持PRP中血小板的高濃度狀態(tài)，震蕩晃動試管20～30次，把管壁和分離膠上的血小板全部清洗干凈后，管體倒置，以1 mL注射器抽取剩余的顏色較深(乳白色或略帶血色)的1ml血漿用于治療需要。

1.3 方法 治療組：PRP創(chuàng)面局部注射。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇局部麻醉或全身麻醉，先予以創(chuàng)面清創(chuàng)，去除創(chuàng)面壞死組織、老化肉芽。按先創(chuàng)緣后創(chuàng)面的先后順序以如下方法注射：(1)創(chuàng)緣注射：沿創(chuàng)緣每0.5～1 cm一個注射點，以平行創(chuàng)緣為平面，與該平面成30～45°進針，進針方向以創(chuàng)面中心為圓心，針尖向外注射，注射深度：2～4 mm，注射劑量：每個注射點PRP用量0.04～0.05 mL，注射前回抽無血液確定未注入血管后，即予以注射，注射過程無阻力并盡量保證無漏液。(2)創(chuàng)面注射：對于清創(chuàng)后基底軟組織厚度≥5 mm者：每0.5～1 cm2創(chuàng)面一個注射點，每個點按0.04～0.05 mL PRP劑量平均分配，以1 mL皮試注射器配2.5 mL注射器針頭進行注射(擰緊針頭與注射器接頭處，避免注射過程中漏液)。注射角度：與創(chuàng)面成 30～45°進針。注射深度：創(chuàng)面下2～4 mm，按劑量慢慢推注。對于清創(chuàng)后基底軟組織厚度<5 mm者，僅注射創(chuàng)緣即可，不予創(chuàng)面中注射。(3)骨質(zhì)外露創(chuàng)面：清創(chuàng)后，對于骨質(zhì)外露≥1 cm2，外露骨質(zhì)中心點至周圍最近軟組織緣距離>0.5 cm者，按外露骨質(zhì)面積平均分3～4等分，每個等分內(nèi)1個骨質(zhì)鉆孔，至松質(zhì)骨或骨髓腔有滲血即可，于孔內(nèi)注射PRP 0.04～0.05 mL。創(chuàng)緣及其余創(chuàng)面注射同前。(4)創(chuàng)面覆蓋：以凡紗覆蓋，紗布墊包扎固定，避免創(chuàng)面受壓，2～3 d 創(chuàng)面換藥一次。對照組：常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，至創(chuàng)基新鮮。PRP 凝膠的制備覆蓋創(chuàng)面，包扎同前，每周更換一次PRP凝膠。

1.4 觀察指標 (1)創(chuàng)面愈合所需時間。(2)患者治療過程中PRP制備費用。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面治療至愈合時間、治療過程中制備PRP費用比較 治療組創(chuàng)面治療至愈合時間、治療過程中制備PRP費用均少于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 創(chuàng)面治療至愈合時間、治療過程中制備PRP費用比較

2.2 典型病例 患兒男性，1歲6個月，因220伏電燒傷左手無名指2 d入院。采用PRP局部注射治療過程，PRP治療前左手無名指電燒傷清創(chuàng)后創(chuàng)面情況中節(jié)指骨、中近節(jié)指間關(guān)節(jié)外露，骨質(zhì)黃褐色，關(guān)節(jié)軟骨部分破壞(圖1a)；PRP局部注射治療后2周創(chuàng)緣部分肉芽生長覆蓋部分外露骨質(zhì)及關(guān)節(jié)(圖1b)；治療后6周創(chuàng)面愈合(圖1c)。

注：a.PRP治療前；b.PRP局部注射治療后2周；c.治療后6周。

圖1 采用PRP局部注射治療過程

3 討 論

本文結(jié)果顯示，治療組創(chuàng)面治療至愈合時間、治療過程中制備PRP費用均少于對照組(P均<0.05)。其原因在于：創(chuàng)面局部注射PRP，有效成分不離體，細胞生存生理環(huán)境無明顯改變，保證了局部組織血小板的有效高濃度，同時能更好地確保局部組織生長因子高濃度狀態(tài)，并有效作用于創(chuàng)面局部靶向組織，從而更好地發(fā)揮局部抗感染力并促進創(chuàng)面修復。因此局部注射自體PRP治療組創(chuàng)面愈合快，療程顯著縮短。其次，制備PRP治療組以3周一次頻率顯著少于對照組每周一次頻率，大大減少了病人制備PRP耗材費用，明顯減輕了患者經(jīng)濟負擔。另外，本文研究中治療組抽取血液量少，每次均≤16 mL全血，而PRP凝膠制備所需血液量多，采取PRP局部注射治療慢性創(chuàng)面能顯著減少患者失血，避免貧血，影響患者創(chuàng)面修復能力。因此，局部注射PRP治療方法更易于為患者接受。

綜上，PRP應(yīng)用于燒、創(chuàng)傷難愈創(chuàng)面治療以促進局部創(chuàng)面修復的過程中，采取局部注射PRP治療方式較外用PRP凝膠可以更為有效，同時可以顯著縮短難愈創(chuàng)面的治療周期，降低患者治療費用，改善患者生活質(zhì)量。