無管化經(jīng)皮腎鏡與組合式輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石對比觀察

周青 陳耀武 舒暢 朱云海 楊波 孟軍 湯曉暉

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院泌尿外科，上海 200940)

傳統(tǒng)腎結(jié)石治療方法多采用開放式手術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷大，應(yīng)用受到限制[1]。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腎結(jié)石患者可選擇的治療手段多樣，如輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。一般而言，體外沖擊波碎石術(shù)是腎結(jié)石治療首選，但該術(shù)式受到輸尿管狹窄、結(jié)石大小的影響，效果也不確定。PCNL對于直徑較大的結(jié)石效果理想，但因術(shù)中需建立人工通道，易引起腎實質(zhì)、腎血管撕裂，安全性備受爭議。FURL因術(shù)中無需建立人工通道，術(shù)中創(chuàng)傷性更小，安全性較理想，但將該術(shù)式用于腎結(jié)石是否能夠理想效果尚有爭議[2-3]。本文主要在對比分析不同碎石術(shù)治療腎結(jié)石的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月至2018年4月收治的120例腎結(jié)石患者隨機(jī)分為對照組與研究組，各60例。對照組男40例，女20例；年齡18～79歲，平均年齡(48.17±11.12)歲。研究組男42例，女18例；年齡18～80歲，平均年齡(48.21±11.09)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)泌尿彩超與CT檢查證實為腎結(jié)石者；(3)經(jīng)藥物排石效果不佳者；(4)經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療效果不佳者；(5)符合手術(shù)實施指征者；(6)結(jié)石直徑<20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴心、肝、腎、肺等臟器組織功能嚴(yán)重衰竭或不全者；(2)伴不同程度尿路梗阻者；(3)尿常規(guī)檢查有陽性者；(4)泌尿系統(tǒng)畸形者；(5)哺乳期或妊娠期患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 研究組無管化PCNL：術(shù)中取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，將膀胱鏡插入，找到輸尿管口，將斑馬導(dǎo)絲插入，使用F7輸尿管導(dǎo)管在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入。將膀胱鏡退出后使用膠布固定輸尿管導(dǎo)管與Foley導(dǎo)尿管。B超確認(rèn)結(jié)石位置，確定目標(biāo)穿刺腎盞，遵循寧淺勿深原則，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入穿刺針內(nèi)，皮膚擴(kuò)張后留置導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘后擴(kuò)張。自F8擴(kuò)張至F16，后置入輸尿管鏡仔細(xì)探查，在找到結(jié)石后退出輸尿管鏡，繼續(xù)使用擴(kuò)張器擴(kuò)張至F22～F24，金屬鞘保留。成功建立皮腎通道后置入Wolf腎鏡，找到結(jié)石后使用超聲碎石桿粉碎結(jié)石并將結(jié)石碎片吸出，若有較大結(jié)石無法吸出則使用異物鉗鉗出。手術(shù)應(yīng)保證在清晰操作視野下進(jìn)行，避免術(shù)中過大的灌注壓力，找到腎盞口，將斑馬導(dǎo)絲插入，沿導(dǎo)絲置入F5雙J管1根，后將腎鏡鏡鞘退出，壓迫止血縫合，結(jié)束手術(shù)。對照組 M-FURL：氣管插管全麻后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡插入，探查膀胱后拔除雙J管。插入輸尿管硬鏡，探查無異常后置入輸尿管軟鏡輸送鞘，沿輸尿管軟鏡輸送鞘將軟鏡送入腎俞，仔細(xì)對腎臟集合系統(tǒng)探查后，找到結(jié)石位置，啟動鈥激光儀器，連接鈥激光光線設(shè)備，根據(jù)患者具體情況調(diào)光線設(shè)備總能量，同時調(diào)整輸尿管軟鏡與光纖設(shè)備角度，碎石后自外向內(nèi)將結(jié)石逐一擊碎，保證碎石呈粉末化，碎石結(jié)束后使用沖洗液沖出粉末碎石。人工注水控制灌注壓，確認(rèn)結(jié)石無殘留后手術(shù)結(jié)束，術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置F5雙J管1根，并在術(shù)后2～3周觀察患者情況拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：包括碎石時間、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間；(2)結(jié)石清除情況、并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3個月，記錄結(jié)石一次性清除率、術(shù)后3個月清除率、術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染率；(3)疼痛情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d，使用疼痛感視覺模擬評分量表(VAS)評價[4]：0分為無痛，10分無法忍受的劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組碎石時間、手術(shù)時間短于對照組，住院天數(shù)較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組一次性結(jié)石清除53例(88.33%)，術(shù)后3個月結(jié)石清除56例(93.33%)，泌尿系統(tǒng)感染1例(1.67%)；對照組一次性結(jié)石清除53例(88.33%)，術(shù)后3個月結(jié)石清除55例(91.67%)，泌尿系統(tǒng)感染2例(3.33%)。兩組一次性結(jié)石清除率，術(shù)后3個月結(jié)石清除率、術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組手術(shù)各時點VAS評分比較 術(shù)后各時點，研究組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)各時點VAS評分比較分，N=60]

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)被用于腎結(jié)石的治療，因其術(shù)中所用的膀胱鏡可直接探查結(jié)石，加之輸尿管軟鏡是經(jīng)自然通道碎石，故該術(shù)式的開展有著創(chuàng)傷小、可以反復(fù)開展的優(yōu)點，被認(rèn)為是小直徑腎結(jié)石患者首選術(shù)式[5]。

本研究結(jié)果顯示，研究組碎石時間、手術(shù)時間均較對照組短，說明無管化PCNL治療腎結(jié)石所需時間更短。這可能是因為，無管化經(jīng)皮腎鏡穿刺通道為24F穿刺通道，屬于標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，術(shù)中適量的沖洗與灌注壓，可保證操作視野清晰度[6]。此外，研究組住院時間較對照組時間更長，對照組患者術(shù)后恢復(fù)更快?？紤]是因為無管化PCNL是穿破腎實質(zhì)到達(dá)伸展，是一種侵入性操作，穿刺的深度與角度均會對腎臟造成不同程度的損傷，引發(fā)出血，故患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)，術(shù)后需留院觀察一段時間，從而延長住院時間[7-9]。本文結(jié)果還顯示，兩組結(jié)石一次性清除率與術(shù)后3個月清除率比較未見差異，提示結(jié)石患者無論接受無管化經(jīng)皮腎鏡或組合式輸尿管軟鏡治療術(shù)后結(jié)石清除率均理想。無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用的是新一代碎石清石系統(tǒng)，系統(tǒng)自帶負(fù)壓可粉碎結(jié)石并將其清除體外[10-11]。本研究中納入患者結(jié)石均<20 mm，實施輸尿管軟鏡碎石術(shù)并不會出現(xiàn)結(jié)石碎片沉積的情況，故排出情況也較理想[12]。此外，觀察兩組患者疼痛情況發(fā)現(xiàn)，經(jīng)輸尿管軟鏡治療術(shù)后疼痛感較無管化經(jīng)皮腎鏡輕微，這可能與無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)中需要作人工通道有關(guān)，患者術(shù)中受到創(chuàng)傷性較大，故術(shù)后疼痛感明顯。而觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)后泌尿系感染率高于研究組，提示無管化經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石可有效降低術(shù)后感染率，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，無管化經(jīng)皮腎鏡與組合式輸尿管軟鏡用于腎結(jié)石的治療各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實際情況選擇最佳術(shù)式。