伊班膦酸鈉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換后假體柄周?chē)莵G失的預(yù)防效果

楊登峰,張勇智,阮文輝

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療末期髖骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等髖部疾病的主要方式[1]，非骨水泥型假體的植入被廣泛用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以達(dá)到植入物的生物力學(xué)穩(wěn)定，但術(shù)后易發(fā)生股骨近端骨吸收[2]。股骨組件的植入可因應(yīng)力遮擋而導(dǎo)致股骨近端骨量減少[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體柄周?chē)莵G失與骨礦物質(zhì)密度降低有關(guān)，而假體柄周?chē)莵G失將增加植入物移位、松動(dòng)和假體柄周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)[4]。雙膦酸鹽是一類(lèi)能夠抑制破骨細(xì)胞活性并促進(jìn)骨礦化的抗骨吸收劑[5]，已有多種雙磷酸鹽被證實(shí)在預(yù)防骨丟失中的價(jià)值，但針對(duì)伊班膦酸鈉的骨丟失預(yù)防價(jià)值目前尚無(wú)定論，因此本研究主要探討伊班膦酸鈉在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)假體柄周?chē)莵G失的預(yù)防價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料

本研究為前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～69歲；(2)經(jīng)臨床診斷符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；(3)單側(cè)全關(guān)節(jié)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70周歲；(2)骨代謝性疾病；(3)長(zhǎng)期服用影響骨折代謝藥物史；(4)低鈣血癥或高鈣血癥；(5)合并急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾?。?6)藥物過(guò)敏患者。本研究經(jīng)漢中市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理批號(hào)：HZ-LL-2013-023)，患者均簽署知情同意書(shū)。

共納入100例患者，其中男性42例,女性58例;平均年齡(58.2±4.2)歲。術(shù)前通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(50例)和試驗(yàn)組(50例)。患者均接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

2 治療方式

患者全身麻醉，取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口(改良Gibson切口)，分離臀大肌，切斷外旋短肌群，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，按照標(biāo)準(zhǔn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)植入非骨水泥型假體并留置負(fù)壓引流管。術(shù)后抗生素預(yù)防性使用，并予以抗凝藥物(利伐沙班)預(yù)防深靜脈血栓形成。試驗(yàn)組患者在術(shù)后5～7d給予伊班膦酸鈉(艾本，河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心)4mg溶于0.9%氯化鈉注射液500mL中靜滴，時(shí)間不少于3h，每3個(gè)月滴注1次。對(duì)照組患者術(shù)后不給予伊班膦酸鈉治療。兩組患者術(shù)后均給予鈣爾奇+阿爾法D3綜合抗骨質(zhì)疏松治療。

3 術(shù)后隨訪及骨密度檢測(cè)

所有患者在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月通過(guò)雙能X射線骨密度儀在保持下肢內(nèi)旋15°的姿勢(shì)下測(cè)量股骨柄周?chē)敲芏龋凑誈ruen分區(qū)法[6]將股骨近端骨密度分為7個(gè)測(cè)量興趣區(qū)(region of interest，ROI)，即將股骨柄上緣內(nèi)側(cè)到假體柄遠(yuǎn)端按長(zhǎng)度均分三等份，距離假體遠(yuǎn)端2cm的區(qū)域?yàn)?區(qū)(Zone 4)，從假體外側(cè)由上到下分別為1區(qū)(Zone 1)、2區(qū)(Zone 2)和3區(qū)(Zone 3)，從假體內(nèi)側(cè)由上到下分別為5區(qū)(Zone 5)、6區(qū)(Zone 6)和7區(qū)(Zone 7)。同時(shí)在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)患者血清鈣、磷及堿性磷酸酶水平的改變，并記錄患者手術(shù)及術(shù)后用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、BMI、患側(cè)和原發(fā)病等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

2 兩組手術(shù)前后股骨ROI骨密度變化

兩組患者術(shù)前股骨骨密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月股骨骨密度均較術(shù)前降低，但術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組患者股骨ROI分區(qū)的骨密度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組手術(shù)前后骨質(zhì)代謝水平變化

對(duì)照組患者手術(shù)前后血鈣、血磷和堿性磷酸酶水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)后12個(gè)月堿性磷酸酶水平低于術(shù)前水平(P<0.05)，但血鈣和血磷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組患者堿性磷酸酶水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 不良反應(yīng)情況

試驗(yàn)組中有6例在注射伊班膦酸后出現(xiàn)體溫升高、頭痛等癥狀，5例出現(xiàn)不同程度的肌肉酸痛癥狀，予以對(duì)癥處理后癥狀均好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪12個(gè)月未出現(xiàn)任何假體松動(dòng)、下沉或假體周?chē)钦鄣那闆r。

表1 兩組患者基線資料比較

組別原發(fā)病 股骨頭缺血性壞死 股骨頸或粗隆間骨折 髖骨關(guān)節(jié)炎 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 對(duì)照組(n=50)261473試驗(yàn)組(n=50)291065t/χ2值1.407P值0.704

表2 兩組患者手術(shù)前后股骨ROI骨密度變化(g/cm2)

與術(shù)前相比：*P<0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后血鈣、血磷和堿性磷酸酶水平變化

與術(shù)前相比：*P<0.05

討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在緩解各種髖關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和改善患者的生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)明顯。但置換術(shù)后假體周?chē)俏铡⒐莵G失等將導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)骨密度降低、骨脆性增加、植入假體松動(dòng)或移位、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加等危險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換失敗而需二次手術(shù)，但二次手術(shù)往往療效更差，給患者的健康和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[7]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體柄周?chē)莵G失的主要原因包括有植入假體的應(yīng)力遮擋效應(yīng),假體周?chē)切×菏艿郊袤w的壓力而導(dǎo)致骨吸收增強(qiáng)、廢用性骨質(zhì)疏松等。此外，假體植入技術(shù)的應(yīng)用、假體類(lèi)型的選擇、術(shù)前骨密度狀況等均與術(shù)后骨丟失發(fā)生有關(guān)[8]。因此如何有效減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)莵G失，對(duì)預(yù)防假體周?chē)墓钦?、延長(zhǎng)假體使用壽命具有重要的臨床意義。

雙膦酸鹽可減少骨吸收的發(fā)生，早期主要用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，隨后逐漸延伸至全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨質(zhì)疏松、骨丟失的預(yù)防[9]。雙膦酸鹽對(duì)骨礦物具有高度親和性，在進(jìn)入人體后吸附于骨基質(zhì)表面后經(jīng)由破骨細(xì)胞吸收，通過(guò)多種細(xì)胞內(nèi)生物學(xué)效應(yīng)抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)的吸收[10]。其還能直接作用于成骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖并抑制凋亡。目前臨床上常用的雙膦酸鹽包括阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽和唑來(lái)磷酸鹽等。

伊班膦酸鈉為第三代靜脈雙膦酸鹽類(lèi)骨吸收抑制劑，其在體內(nèi)主要通過(guò)與谷內(nèi)羥磷灰石結(jié)合，從而抑制羥磷灰石的溶解和形成，進(jìn)而產(chǎn)生抗骨吸收的作用。伊班膦酸鈉還能夠通過(guò)直接改變破骨細(xì)胞的細(xì)胞形態(tài)、直接抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞因子等起效[11]。早前Kesteris和Aspenberg[12]發(fā)現(xiàn)將伊班膦酸鹽浸泡過(guò)的移植骨應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中可顯著提高患者術(shù)后假體周?chē)墓敲芏?。而張孝利等[13]證實(shí)伊班膦酸鈉能有效控制骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)丟失、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，陳金旭等[14]發(fā)現(xiàn)每月口服1次伊班膦酸鈉能夠提高肝移植術(shù)后患者的骨密度、降低骨折發(fā)生率。在本研究中，筆者證實(shí)了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后每3個(gè)月靜脈滴注1次伊班膦酸鈉能夠有效控制患者術(shù)后股骨假體柄周?chē)琴|(zhì)丟失，減少骨密度的降低。

伊班膦酸鈉還具有降低堿性磷酸酶的效應(yīng)[15]。本研究也證實(shí)了試驗(yàn)組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)血清堿性磷酸酶水平顯著低于術(shù)前，也顯著低于對(duì)照組患者，提示伊班膦酸鈉對(duì)骨質(zhì)丟失的預(yù)防效應(yīng)可能與降低堿性磷酸酶水平有關(guān)。

首次靜脈使用雙膦酸鹽藥物預(yù)防骨質(zhì)丟失的患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌肉關(guān)節(jié)突等流感樣癥狀，一般在用藥后24～36h出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，故稱(chēng)為急性期反應(yīng)[16]，但絕大多數(shù)患者具有自限性或?qū)ΠY治療即可緩解。本研究使用伊班膦酸鈉治療的患者中有11例患者發(fā)生急性期反應(yīng)，但經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，未在后續(xù)治療及隨訪中再次發(fā)生。

綜上所述，本研究證實(shí)了伊班膦酸鈉能夠有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體柄周?chē)莵G失的發(fā)生，對(duì)預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)植入物的松動(dòng)或移位、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。