內(nèi)外結(jié)合分步組合式固定法在斷肢再植中的應(yīng)用

謝書(shū)強(qiáng)，王宏鑫，侯建璽，楊超凡，張華峰，張松健，吳召森，董其強(qiáng)，王寶鋒

隨著社會(huì)的進(jìn)步，高能量損傷導(dǎo)致的肢體離斷損傷屢見(jiàn)不鮮且傷情更嚴(yán)重復(fù)雜，表現(xiàn)為局部組織挫傷重，創(chuàng)面污染重，甚至肢體節(jié)段組織毀損性離斷。斷肢再植時(shí)為保全肢體長(zhǎng)度、最大限度恢復(fù)肢體功能，采用游離皮瓣[1-3]、異位寄養(yǎng)[4]等技術(shù)再植，雖取得了滿意的效果，但也造成了供區(qū)創(chuàng)傷，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)難度，同時(shí)因再植固定方法選擇不當(dāng)?shù)?，可能發(fā)生如慢性骨髓炎、骨缺損、骨不連、肢體短縮等后遺癥。近些年來(lái)Ilizarov外固定技術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣與應(yīng)用，為解決這些再植后遺癥提供了有效的方法[5]。筆者自2009年6月—2017年3月通過(guò)改進(jìn)斷肢再植固定方法，應(yīng)用內(nèi)外結(jié)合分步組合式固定對(duì)43例斷肢損傷進(jìn)行再植，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)操作難度，減少了創(chuàng)傷，再結(jié)合縮短再植后Ilizarov肢體延長(zhǎng)技術(shù)[6]，獲得了滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組43例，男性26例，女性17例；年齡5～58歲，平均39.1歲。單純肢體離斷24例，伴有創(chuàng)傷失血性休克38例，多發(fā)傷合并斷肢5例；上臂4例，前臂7例，腕關(guān)節(jié)離斷3例，大腿1例，膝關(guān)節(jié)1例，小腿21例，足踝部離斷6例。致傷原因：電鋸傷9例，機(jī)器擠壓傷15例，道路交通傷14例，重物砸傷5例。完全離斷25例，不全離斷18例。缺血6h以內(nèi)28例，6～8h 15例;肢體毀損嚴(yán)重度評(píng)分(mangled extremity severity score，MESS)[7]最低4分，最高9分，平均6.3分。

2 術(shù)前處理

入院后給予包扎止血，迅速建立靜脈通道，補(bǔ)液抗休克，穩(wěn)定生命體征，同時(shí)盡快完善相關(guān)術(shù)前檢查、積極備血，組織會(huì)診進(jìn)行再植評(píng)估。伴有多發(fā)傷患者啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作會(huì)診救治模式，遵循救命第一、保肢第二、評(píng)估兼顧原則；術(shù)前常規(guī)給予第1～2代頭孢菌素抗生素靜脈滴注預(yù)防感染[8]；對(duì)于完全離斷肢體，完善術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，離斷肢體先在手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)，做好再植前準(zhǔn)備。

3 再植手術(shù)方法及固定流程

3.1 清創(chuàng)再植手術(shù)方法及原則 以再植成活為目的，徹底清創(chuàng)，切除一切挫滅失活的軟組織，結(jié)合皮膚軟組織、血管缺損情況對(duì)骨折端截骨短縮，至少確保一組主要?jiǎng)屿o脈血管質(zhì)量能達(dá)到直接無(wú)張力吻合；采用三、四定點(diǎn)褥式外翻縫合法吻合血管，動(dòng)靜脈比例均在1∶2以上，血管床軟組織覆蓋良好，神經(jīng)和肌腱盡量一期修復(fù)，過(guò)長(zhǎng)時(shí)可松弛迂曲縫合，為肢體延長(zhǎng)提供軟組織長(zhǎng)度儲(chǔ)備。遺留創(chuàng)面盡量避免骨與肌腱外露，暫以VSD技術(shù)覆蓋，再植術(shù)后二期選擇皮瓣或植皮修復(fù)，避免造成慢性感染。

3.2 固定流程 第1步，清創(chuàng)后簡(jiǎn)單快速固定，靠近關(guān)節(jié)平面離斷者選擇骨圓針交叉固定，骨干平面離斷者選擇遠(yuǎn)離創(chuàng)面不影響血管吻合操作的斷肢兩端單邊穿針固定，方便再植；第2步，完成再植操作后在斷肢兩端增加螺紋半針和全針形成組合式外固定，便于術(shù)后護(hù)理；第3步，再植成活后續(xù)治療，及時(shí)進(jìn)行外支架動(dòng)態(tài)調(diào)整，及早進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合，對(duì)短縮再植者更換Ilizarov延長(zhǎng)器進(jìn)行骨或肢體延長(zhǎng)功能重建。

4 再植術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息，保持室溫20～25℃，補(bǔ)充血容量，抗炎、抗凝、擴(kuò)張血管藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療，伴有多發(fā)傷者多學(xué)科專家參與術(shù)后管理，采取不抗凝不止血的中性藥物治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化及再植肢體血液循環(huán)[9]，特別術(shù)后24～48h要嚴(yán)密注意肢體腫脹情況，術(shù)后3d左右肢體張力逐步減輕、滲出減少，說(shuō)明離斷肢體吻合血管供血和回流通暢，肢體代謝趨向正常，再植存活率和后期功能質(zhì)量明顯提高。術(shù)后2周度過(guò)血管危象危險(xiǎn)期，再植成活，需創(chuàng)面修復(fù)，如外支架影響術(shù)中操作可拆卸部分支架，完成創(chuàng)面修復(fù)后再進(jìn)行連接組合固定。

4.1 功能康復(fù)與外固定管理 再植術(shù)后1～2個(gè)月結(jié)合肢體成活與創(chuàng)面愈合情況及早進(jìn)行骨關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，超關(guān)節(jié)外固定者進(jìn)行松動(dòng)調(diào)整，下肢再植成活后早期下床逐步增加負(fù)重進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練；在骨折愈合的不同階段，早期牢固固定，斷端緩慢微調(diào)加壓。隨著骨折的不斷愈合逐步簡(jiǎn)化固定，弱化外固定強(qiáng)度，至骨折達(dá)到骨性愈合時(shí)松動(dòng)鋼針固定夾架，2～4周后骨折處無(wú)疼痛、無(wú)異常活動(dòng)，拆除外固定支架。

4.2 短縮再植后肢體延長(zhǎng)[6]再植成活后伴有肢體短縮患者進(jìn)行Ilizarov技術(shù)骨延長(zhǎng)和肢體延長(zhǎng)，分別在術(shù)后1.5～8個(gè)月行肢體延長(zhǎng)。選擇在遠(yuǎn)離斷端的肢體平面采用T 型直徑2mm連孔微創(chuàng)截骨器截骨，不同離斷部位安裝相應(yīng)的Ilizarov延長(zhǎng)器構(gòu)型，術(shù)后5～7d開(kāi)始延長(zhǎng)患肢，每日分4～6次延長(zhǎng)螺母1圈，延長(zhǎng)約1mm[10]，由患者及家屬操作。術(shù)后7～10d即下床活動(dòng)，積極進(jìn)行主被動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，延長(zhǎng)過(guò)程中骨斷端給予適當(dāng)加壓，促進(jìn)骨折愈合。

結(jié) 果

43例中42例再植肢體成活，1例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)再次手術(shù)探查皮瓣修復(fù)再植成活；其中6例伴有骨與肌腱外露于再植術(shù)后7～15d采用皮瓣修復(fù)，23例創(chuàng)面二期植皮，1例多發(fā)傷斷肢術(shù)后壞死截肢。肢體短縮再植在1.0～13.5cm(平均5.3cm)共38例，其中下肢30例，上肢8例，對(duì)短縮再植超過(guò)2.5cm的18例下肢和1例上肢前臂離斷行Ilizarov技術(shù)肢體延長(zhǎng)，延長(zhǎng)時(shí)間1.7～5.3個(gè)月，平均3.1個(gè)月，待患側(cè)肢體與對(duì)側(cè)肢體等長(zhǎng)時(shí)停止延長(zhǎng)。X線復(fù)查示二期術(shù)后1.5～3個(gè)月可見(jiàn)截骨端成骨現(xiàn)象，停止延長(zhǎng)后鎖定延長(zhǎng)部件，延長(zhǎng)后平均帶架時(shí)間3～8個(gè)月，結(jié)合骨愈合情況逐步簡(jiǎn)化外固定架，直至完全拆除。19例中有17例延長(zhǎng)段骨痂生長(zhǎng)良好；2例骨痂生長(zhǎng)稍差，其中1例于延長(zhǎng)骨段穿半針刺激，3個(gè)月骨礦化良好，骨折端均骨性愈合。1例斷端給予植骨后愈合。所有病例拆除外固定架后給予支具保護(hù)1～6個(gè)月；隨訪1～9年，平均3.8年，42例肢體外觀及運(yùn)動(dòng)功能良好。根據(jù)陳中偉斷肢再植評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]：優(yōu)：恢復(fù)原工作11例；良：恢復(fù)輕工作19例；可：生活自理12例；差：生活不能自理1例。典型病例見(jiàn)圖1。

a b c

d e f g

圖1 患者男性，21 歲，交通事故致右小腿中下段完全離斷，急診短縮12.5cm再植成活，術(shù)后5個(gè)月實(shí)施Ilizarov 延長(zhǎng)術(shù)。術(shù)后7d拄拐下床活動(dòng)，進(jìn)行主被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練。每月復(fù)查X線片，術(shù)后5個(gè)月延長(zhǎng)到位，延長(zhǎng)段成骨及礦化良好。術(shù)后7個(gè)月拆除外固定支架，術(shù)后隨訪1年5個(gè)月，再植患肢延長(zhǎng)后行走功能正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、伸屈曲0°～130°，踝關(guān)節(jié)伸屈范圍達(dá) 30°。a.再植前;b.短縮12.5cm再植后;c.短縮12.5cm再植成活后;d.安裝延長(zhǎng)器術(shù)后X線片;e.術(shù)后5個(gè)月X線片;f.術(shù)后7個(gè)月骨礦化良好;g.拆架后X線片

討 論

自斷肢再植技術(shù)成功開(kāi)展以來(lái)，為縮短組織缺血與再植時(shí)間，確保肢體成活，斷肢再植固定理念局限于采用簡(jiǎn)單迅速的單一固定方式[12]。在不同的離斷平面常選擇交叉骨圓針、髓內(nèi)針、鋼板螺釘內(nèi)固定或單臂外固定架固定，每種固定方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。交叉骨圓針、髓內(nèi)針、鋼板螺釘內(nèi)固定對(duì)顯微外科修復(fù)操作方面影響小，術(shù)后患者舒適程度高；交叉骨圓針與單邊外固定架固定操作時(shí)間相對(duì)較短，但固定牢固程度相對(duì)差；組合式外固定支架可以達(dá)到三維空間構(gòu)型，固定穩(wěn)定性與固定強(qiáng)度好，利于早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，對(duì)骨折端局部愈合環(huán)境影響小，骨折端感染發(fā)生率相對(duì)低，固定拆除手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作微創(chuàng)簡(jiǎn)單[13]，但占用空間大，影響再植時(shí)吻合血管神經(jīng)肌腱等手術(shù)操作(表1)。對(duì)于組織挫傷重、污染重、傷情復(fù)雜的斷肢損傷，再植固定沒(méi)有統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，選擇不當(dāng)，輕視術(shù)后管理會(huì)導(dǎo)致骨感染、骨不連、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直等再植后遺癥發(fā)生。筆者經(jīng)過(guò)查詢文獻(xiàn)并結(jié)合以上各種固定方法及優(yōu)缺點(diǎn)，設(shè)計(jì)了內(nèi)外結(jié)合分步組合式固定法應(yīng)用于斷肢再植，改進(jìn)了斷肢再植固定流程，對(duì)各種固定方式選擇揚(yáng)長(zhǎng)避短，引入Ilizarov技術(shù)理念，應(yīng)用于上肢重度創(chuàng)傷與功能重建，前期已取得了滿意的效果[14]。

表1 斷肢再植各種固定方式應(yīng)用對(duì)比分析

★劣勢(shì)；●優(yōu)勢(shì)

第1步，清創(chuàng)后先用交叉骨圓針固定(肢體關(guān)節(jié)或近關(guān)節(jié)端平面離斷者選用)，或選擇遠(yuǎn)離創(chuàng)面不影響血管吻合操作的斷肢兩端單邊穿針固定(骨干平面離斷者選用)，然后直接再植，縮短組織缺血時(shí)間；第2步，完成再植后增補(bǔ)穿針組合式外固定，近關(guān)節(jié)部位必要時(shí)可短期超關(guān)節(jié)固定，穩(wěn)定骨折端彌補(bǔ)簡(jiǎn)單固定不牢，便于術(shù)后護(hù)理；第3步，成活后及早進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，隨著骨折愈合的不同階段， 實(shí)現(xiàn)初期牢固固定、斷端加壓，后期逐步簡(jiǎn)化固定強(qiáng)度，減少斷端應(yīng)力遮擋等動(dòng)態(tài)調(diào)整，促進(jìn)骨愈合，對(duì)再植成活后伴有骨缺損、骨不連、骨感染及肢體過(guò)度短縮的患者更換Ilizarov延長(zhǎng)器進(jìn)行骨或肢體延長(zhǎng)。通過(guò)應(yīng)用此3步固定方法，不但降低了骨感染、骨不連、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直等再植后遺癥的發(fā)生，還能解決上述再植后遺癥的問(wèn)題；同時(shí)對(duì)于節(jié)段毀損性肢體離斷傷，采用先短縮再植成活，二期肢體再延長(zhǎng)的方法恢復(fù)肢體功能，既擴(kuò)大了斷肢再植適應(yīng)證范圍，又避免或減少了顯微外科為保留肢體長(zhǎng)度采用自體組織移植保肢技術(shù)所增加的額外供區(qū)創(chuàng)傷與再植風(fēng)險(xiǎn)；既降低了再植難度，又相對(duì)縮短了再植時(shí)間，為顯微外科斷肢再植改進(jìn)了手術(shù)方法，值得臨床推廣。

內(nèi)外結(jié)合分步組合式固定用于斷肢損傷再植與功能重建，有賴于顯微外科技術(shù)與Ilizarov技術(shù)的完美結(jié)合，對(duì)術(shù)者要求較高，需熟練掌握顯微外科與穿針骨外固定兩種操作技術(shù)，尤其正確理解與運(yùn)用Ilizarov技術(shù)理念，及時(shí)進(jìn)行外固定支架動(dòng)態(tài)調(diào)整，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[15]。在二期肢體Ilizarov延長(zhǎng)重建時(shí)，攜帶外支架治療周期長(zhǎng)，再植術(shù)后管理復(fù)雜，術(shù)者需具備高度的責(zé)任心，防止外固定支架治療期間常見(jiàn)的各種并發(fā)癥[16]。由于長(zhǎng)期攜帶外固定支架不便，還需經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)與康復(fù)指導(dǎo)，取得患者治療方面的積極配合，最終才能達(dá)到滿意療效?？傊瑑?nèi)外結(jié)合分步組合式固定用于斷肢再植，彌補(bǔ)了單一內(nèi)、外固定方式的不足，縮短肢體缺血時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高再植成活率，減少再植后遺癥的發(fā)生，結(jié)合二期Ilizarov微創(chuàng)肢體延長(zhǎng)技術(shù)，可有效提高嚴(yán)重肢體離斷傷再植療效，易于臨床推廣，也為斷肢再植流程優(yōu)化提供了參考依據(jù)。