醫(yī)生最怵頭的疾病是哮喘

卓然

科學的進步和醫(yī)療條件的改善，讓昔日可怕的腦炎、白喉、破傷風和脊髓灰質炎等疾病已成為歷史，被人們逐漸淡忘。但癌癥、濕疹與哮喘等頑癥依然猖獗，尤其是后者。今天每30個孩子中就有一個人罹患哮喘病。如果算上老年患者，哮喘病患者恐怕是中國最大的患者人群了。

在醫(yī)務界內部早就瘋傳這樣的順口溜：外科不治癬，內科不治喘，治癬治喘準打臉。意思是說這兩種疾病病因不明，極易復發(fā)，很容易讓醫(yī)生的口碑受到傷害。

針對這種情況，天津醫(yī)科大學邀請中華醫(yī)學會哮喘病專家、海歸醫(yī)學博士俞醫(yī)生作關于哮喘病治療的專題報告，希望未來的?？漆t(yī)生們能夠擺脫“內科不治喘”的消極影響，在哮喘病的治療上登上一個新的臺階。

哮喘一詞譯自古希臘語，原意是“急促的呼吸”，發(fā)明者是古希臘醫(yī)學家希波克拉底。希波克拉底認為正常的人體內有四種體液：多血質，黏液質，膽汁質及抑郁質。如果肺里黏液質過多，就會引發(fā)哮喘。希波克拉底不愧是一個聰明的智者，哮喘發(fā)作時，氣道里確實會有黏液。但是患者的呼吸變得急促，主要還是因為氣道變窄了—只剩四分之一的氣管空間，當然喘不過氣來，為了獲取足夠的氧氣，病人只能使勁地喘息。

“說‘內科不治喘是我們沒有抓住哮喘的本質，醫(yī)生說這樣的話，是為自己開脫，實際就是不負責任?！?/p>

俞醫(yī)生單刀直入的開場白，讓現(xiàn)場的上千位同行頓時肅靜下來，凝神傾聽。

盡管希波克拉底兩千多年前就揭示了哮喘的發(fā)病機理，但直到半個多世紀前我們才對這個病有了比較深刻的認識。氣道痙攣只是哮喘的癥狀，它其實是一種慢性氣道炎癥。追蹤炎癥產(chǎn)生的根源，就得從我們人體免疫系統(tǒng)的工作原理說起。

大家知道，當人體遭遇到一些襲擊時，細胞會通過幾種化合物向免疫系統(tǒng)發(fā)出警報，讓免疫系統(tǒng)進入備戰(zhàn)狀態(tài)。其中一種化合物跟氣道發(fā)炎的關系比較密切，叫做白三烯。白三烯能使細支氣管平滑肌收縮，使微靜脈及毛細血管擴張，通透性增加，它是負責但有些冒失的偵察兵，專門為我們的免疫系統(tǒng)通風報信，拉響警報。

可是，多數(shù)警報是白三烯因過度敏感的“謊報軍情”，免疫系統(tǒng)又不具備鑒別力，聽到報警后立刻行動，氣道周圍的平滑肌就會收縮，引起氣道痙攣，還會增加微血管的通透性，免疫細胞的瞬間集結，導致氣道組織開始發(fā)炎，哮喘也就在這個時候發(fā)作了。

表面上看，搞清楚了哮喘的原因，我們集中力量對付白三烯就好辦了。可是問題并沒有那么簡單。白三烯會影響所有存在白三烯受體的細胞，包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、嗜中性粒細胞、T細胞、B細胞和多功能造血干細胞等，是個很難對付的家伙。

幾經(jīng)失敗，白三烯受體拮抗劑第三代藥物終于研制成功了。臨床實驗結果顯示，效果不錯。它克服藥物初期研制的副作用，用這種白三烯受體拮抗劑連續(xù)治療12周，患者很多生理參數(shù)都獲得明顯改善。

俞醫(yī)生收起講稿，沉吟片刻說，有權威論文數(shù)據(jù)說，導致人發(fā)生哮喘的原因有300多種，我覺得不止300多種吧，尤其是突發(fā)性哮喘，其誘發(fā)因素很多時候讓人意想不到。我就遇到過這樣兩個非常少見的病例。

五年前，一位母親帶著自己一歲的孩子前來就診，說孩子突然發(fā)生哮喘，來醫(yī)院的路上還出現(xiàn)了呼吸困難。

我給孩子檢查，卻發(fā)現(xiàn)他呼吸正常，并無發(fā)病跡象。排除病史和誤食異物情況后得知，孩子的哮喘是間斷發(fā)作的，呼吸急促時，喉嚨里會發(fā)出挺大的聲音（哮鳴音）。

我們知道，嬰兒哮喘的原因不外乎是肺炎或支氣管炎，即下呼吸道感染。喉嚨里有異物也可能發(fā)生呼吸不暢。此外，他還可能得了某種影響呼吸的系統(tǒng)性疾病，如充血性心力衰竭或重度膿毒癥等。檢查的結果排除了這幾種可能。

得知孩子在躺下時癥狀明顯后，我想到胃食管倒流。得了這種病，疼痛的癥狀會以哮喘的形式表現(xiàn)出來?？磥聿灰欢ㄊ呛粑啦“Y。盡管胃食管倒流在一歲的孩子身上并不常見，但也不能完全排除。

接著又排除幾種誘病因素的可能后，我把關注點轉移到飲食刺激原因。排除孩子的異常飲食后，我又詢問孩子母親的飲食變化。中國有句民間諺語叫：“沒病死不了人”。意思是說，病癥的形成，總是有原因的，挖掘病因，擒獲致病元兇，既是醫(yī)生的本職工作，又是衡量醫(yī)生素質水準的重要標志。

患兒母親說，自己體弱多病，當然不敢亂吃東西了，連朋友送的高檔營養(yǎng)品自己都不敢輕易品嘗。我說不著急，你慢慢回憶，哪怕是你覺得無關緊要的事情。

“就是在路邊喝一瓶飲料也不行嗎？”

“是什么品牌的飲料？”

“就是×××品牌的飲料。”

我如釋重負的長出一口氣，很可能就是它惹的禍，這個品牌的飲料因勾兌了高劑量的咖啡因，已經(jīng)被食品安全監(jiān)督部門收繳了。

我告訴孩子母親，孩子的哮喘是因為她乳汁中含有飲料中的咖啡引起的，咖啡因會使孩子下食管的壓力減弱，進而引起繼發(fā)哮喘。停止兩天母乳喂孩子，他的癥狀就會消失的，根本無需治療。

另一個病例是因為給老年患者體檢引發(fā)的。

那是我接診的一位曾做過宮頸癌手術的年近七十的宋老太，因腹部疼痛前來就醫(yī)。在詢問后的觸診中并未發(fā)現(xiàn)任何異常?；颊呒炔话l(fā)燒，也沒有腹膜炎的癥狀。X光片顯示，患者的腹部并未發(fā)生梗阻。不過，靠X光也不能斷定一切。老年人身上可能隱藏某種腹部大病，例如闌尾炎、膿腫、壞疽性膽囊等都不會發(fā)燒，也沒有一般臨床表現(xiàn)。

當時，我并未多想就讓病人做一個CT造影檢查，這種成像技術利用旋轉X光拍攝多個圖片，以獲得腹腔內器官的圖像。接受造影CT檢查的病人必須喝一種物質，它是碘混合物，味道有點像檸檬。由于碘混合物中的分子含量高，所以，它能在腸壁形成一層保護膜。接下來，我們給病人靜脈注射一種碘混合物，以便清楚顯示血管的輪廓。進入體內的這些碘混合物減弱了X光的穿透，使發(fā)生病變的區(qū)域呈現(xiàn)白色，而其周圍組織呈現(xiàn)灰色。這些碘混合物通常在數(shù)小時后被排出體外。

靜脈注射碘混合物有時會很危險，這是因為碘混合物的排泄過程會給腎臟造成負擔，而且還會引發(fā)危及生命的過敏反應。這種情況每年會發(fā)生很多例。那么口服碘混合物有什么后果呢？一般最壞的結果是引起腹瀉。但也許人們沒有料到，它還可能誘發(fā)急性哮喘。

CT檢查的結果并未發(fā)現(xiàn)異常情況，征得病人和家屬的同意后，我決定讓她住院，除接受觀察外，再繼續(xù)做更細致的檢查。

安排好病人住院還不到一個小時，住院部的護士就跑來找我說，宋老太呼吸困難，希望我過去幫助治療。

我趕到病房時，宋老太已被送到了監(jiān)護室。她急促不勻的呼嚕聲中帶有一絲尖銳的喘鳴，這種聲音一般是在吸氣時由于空氣擠過腫脹的聲帶或喉嚨膜所致?？墒撬卫咸拇Q是在呼氣時發(fā)出的。我用聽診器檢查她的肺部，她的肺音很清晰。問題可能就出在喉嚨上。

脈沖血氧計顯示病人的血氧量是90%，問題雖不嚴重，但也接近臨界值。我猜想問題出在碘混合物上，患者估計有過敏反應，因而導致聲帶和喉嚨部組織腫大。

我決定用吸入外消旋腎上腺素為患者進行消炎治療，吸入的藥物使血管收縮，腫脹消退。

作為醫(yī)生，我當然不能莽撞行事，這種辦法即使效果不夠理想，也不會給患者帶來什么傷害的。拿到藥后，我又把上面的說明仔細看了兩遍，接著就將藥液倒進一個豆莢狀的容器里，再將容器綁在氧氣面罩上，這樣病人在吸氧時就能將霧狀的藥液吸到肺里了。

宋老太吸過外消旋腎上腺素還不到一分鐘，呼吸就變得順暢起來，緊皺的眉頭也舒展開來，全病房的人都露出欣慰的笑容。

俞醫(yī)生最后語重心長地說，同學們：我建議你們在走上工作崗位后，準確地說從接診第一個病人開始，就養(yǎng)成隨時記錄重要病例的習慣，這會讓你受益匪淺的。當然，遇到棘手的病例，一定要向師長或同事請教學習。這是成為一名優(yōu)秀醫(yī)生必備的素質。

編輯/呂毅