粒細(xì)胞減少合并血流感染患兒的臨床分析

肖生平，劉玉玲，李小琳，孔憲玲

(中山市博愛(ài)醫(yī)院兒科，廣東 中山 528400)

中性粒細(xì)胞是人體抵御感染的主要內(nèi)在因素，當(dāng)粒細(xì)胞減少時(shí)，患兒很容易并發(fā)血流感染，而血流感染是患兒的主要致死原因之一。本文對(duì)在中山市博愛(ài)醫(yī)院確診為粒細(xì)胞減少合并血流感染患兒進(jìn)行臨床分析，為治療及預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年1月至2017年12月在本院確診為粒細(xì)胞減少同時(shí)伴有血流感染患兒88例，男56例，女32例，年齡1個(gè)月～14歲。粒細(xì)胞減少的基礎(chǔ)疾?。喊籽?4例，再生障礙性貧血10例，惡性淋巴瘤3例，感染后粒細(xì)胞減少13例，不明原因粒細(xì)胞減少28例。

1.2 粒細(xì)胞減少診斷標(biāo)準(zhǔn)

患兒≥1歲，粒細(xì)胞<1.5×109L-1為輕度粒細(xì)胞減少(粒細(xì)胞減少)，如粒細(xì)胞<0.5×109L-1，為重度粒細(xì)胞減少(粒細(xì)胞缺乏)；患兒<1歲，粒細(xì)胞<1.0×109L-1為粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞<0.5×109L-1，為粒細(xì)胞缺乏；在血流感染過(guò)程中，凡是粒細(xì)胞曾經(jīng)低于0.5×109L-1者，均為粒細(xì)胞缺乏[1]。

1.3 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

微生物學(xué)證實(shí)已知非皮膚定植病原體存在或分離出常見(jiàn)皮膚定植病原體并具有臨床感染征象,同時(shí)具備以下條件：1)2次或多次血培養(yǎng)陽(yáng)性；2)2個(gè)部位同次取血培養(yǎng)陽(yáng)性,或已放置血管內(nèi)導(dǎo)管的患兒取血培養(yǎng)陽(yáng)性,當(dāng)拔除導(dǎo)管或予適當(dāng)抗生素治療后臨床癥狀消失；3)一次血培養(yǎng)陽(yáng)性，并且臨床表現(xiàn)支持血流感染，如驟發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、心率增快、呼吸急促、神志改變，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血壓降低或者休克[2-3]。

1.4 血流感染時(shí)標(biāo)本接種及菌株鑒定

病原菌培養(yǎng)及鑒定均在本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室進(jìn)行。所用儀器包括血培養(yǎng)儀器Bact/Alert(荷蘭Organon Teknika公司)和BACTEC9000全自動(dòng)血培養(yǎng)微生物檢測(cè)儀。菌株鑒定：用VITEK系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司)鑒定。

1.5 臨床資料收集

包括年齡、性別、疾病診斷、粒細(xì)胞缺乏程度、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)感染部位、病原菌類型、病情轉(zhuǎn)歸等。每例血培養(yǎng)陽(yáng)性病例均結(jié)合其病史、輔助檢查、治療經(jīng)過(guò)以及其他部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果，以排除污染所致假陽(yáng)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合粒細(xì)胞減少及合并血流感染病例88例，其中粒細(xì)胞減少26例(男16例，女10例，男、女比例1.6:1)，粒細(xì)胞缺乏62例(男36例，女26例,男、女比例1.38:1)。

2.2 感染部位

除血流感染外，大部分患兒伴其他部位感染：呼吸道感染25例，泌尿道感染11例，消化道感染10例，中樞感染8例，皮膚感染4例，混合型感染17例，其他部位感染(如腹腔、導(dǎo)管，同時(shí)包括一些不明部位感染)13例。

2.3 感染菌株分布

在所有菌株中，G+菌株30例，占34.10%；G-58例，占65.90%，其中1例銅綠假單胞桿菌合并念珠菌(圖1)。粒細(xì)胞減少患兒中G+菌株8例，G-菌株18例；粒細(xì)胞缺乏患兒中G+菌株22例，G-菌株40例，粒細(xì)胞缺乏患兒和粒細(xì)胞減少患兒G+菌株和G-菌株構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.67)。多重耐藥菌40例，其中G+菌株12例，G-菌株28例；非多重耐藥菌48例，其中G+菌株18例，G-菌株30例，多重耐藥菌與非多重耐藥菌間G+菌株和G-菌株構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.46)。在G+菌株中最多見(jiàn)的是肺炎鏈球菌，G-菌株中最多見(jiàn)的是大腸埃希氏菌(圖2—3)。

圖1 感染菌株中G+、G-菌分布

圖2 G-菌菌株分布

圖3 G+菌菌株分布

2.4 粒細(xì)胞減少及粒細(xì)胞缺乏患兒臨床及轉(zhuǎn)歸

所有患兒均有發(fā)熱，峰值均>39.5 ℃；粒細(xì)胞減少患兒發(fā)熱時(shí)間平均為6.81 d，粒細(xì)胞缺乏患兒平均發(fā)熱時(shí)間為8.86 d，2組熱程相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 8)。合并多器官功能衰竭者10例：7例為粒細(xì)胞缺乏患兒，3例為粒細(xì)胞減少患兒；最終死亡7例[7.95%(7/88)]，包括1例簽字出院，在家死亡。

2.5 G+菌與G-菌感染患兒臨床及轉(zhuǎn)歸

G-菌感染患兒平均熱程8.59 d，合并多器官功能衰竭7例，死亡5例；G+菌感染患兒平均熱程7.57 d，合并多器官功能衰竭3例，死亡2例；G-菌感染與G+菌感染患兒熱程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

3 討論

血流感染是感染性疾病中最為嚴(yán)重和棘手的問(wèn)題之一，包括菌血癥和敗血癥[2-3]。若細(xì)菌僅短暫入血，無(wú)明顯的毒血癥狀則稱為菌血癥，此種感染過(guò)程無(wú)明顯臨床癥狀或臨床癥狀輕微，很少能夠在臨床中被監(jiān)測(cè)到；如細(xì)菌(包括真菌)入血伴隨著機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的出現(xiàn)，則引起敗血癥，病死率極高[4]，PEDERSEN等[5]報(bào)道病死率為13%～15%。血流感染屬于敗血癥，在臨床上單次血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低；另因在發(fā)熱初期出現(xiàn)細(xì)菌感染跡象時(shí)，多數(shù)已使用抗生素，假陰性可能性也大，因此理論上，在臨床上敗血癥例數(shù)應(yīng)該高于現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)。

中性粒細(xì)胞是抵御病原微生物侵入的重要屏障，當(dāng)其減少時(shí)，患兒易出現(xiàn)敗血癥，臨床上根據(jù)不同粒細(xì)胞減少，分為粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏。當(dāng)減少至1.0×109L-1時(shí)出現(xiàn)血流感染的概率增加，小于0.5×109L-1時(shí)并發(fā)感染的概率明顯增加[6]，小于0.1×109L-1時(shí)則極易感染，并且，根據(jù)粒細(xì)胞數(shù)值的不同，患兒感染敗血癥后臨床特點(diǎn)也有所不同。在敗血癥早期，病原學(xué)不明，治療靠經(jīng)驗(yàn)性用藥，因此定期評(píng)估區(qū)域內(nèi)血流感染患者臨床特點(diǎn)及監(jiān)測(cè)所在區(qū)域內(nèi)血流感染病原體譜，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇和病情的預(yù)后具有非常重要的指導(dǎo)意義。

本文中符合粒細(xì)胞減少合并敗血癥患兒共88例，其中26例為粒細(xì)胞減少，62例為粒細(xì)胞缺乏。其中有1株為G-菌混合真菌感染，符合復(fù)數(shù)菌血流感染的定義[7-8]，但在確診真菌感染時(shí)，除培養(yǎng)真菌外，尚要通過(guò)G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等方式[9]，故未將真菌感染納入本研究中。

敗血癥患兒往往伴有其他部位感染，可能是原發(fā)灶，也有可能是繼發(fā)敗血癥感染，有時(shí)候較難區(qū)分。本研究中除血流感染外，其他部位感染以呼吸道最多見(jiàn)，占30.68%，和文獻(xiàn)[10]報(bào)道相似；感染部位其次分別為泌尿道、消化道等，相對(duì)文獻(xiàn)[10]而言，本院泌尿道感染比例明顯增高。提示：在預(yù)防感染時(shí)，除呼吸道感染需特意防護(hù)，同時(shí)需要注意泌尿道衛(wèi)生。還有部分感染部位相對(duì)少見(jiàn)，如導(dǎo)管、腹腔感染等，另外還有一些不明部位感染者。

本文88例病原中，G-菌株是58株，占65.91%，和文獻(xiàn)報(bào)道G-菌感染率69.00%[11-12]相近，但也有文獻(xiàn)[13]顯示，G+菌比例不斷升高，G-菌的比例不斷降低，且有G+菌已經(jīng)超過(guò)了G-菌比例的趨勢(shì)。在本研究中，G-菌中大腸埃希氏菌最多，其次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸道桿菌，這些致病菌多數(shù)在體內(nèi)有定植，提示粒細(xì)胞缺乏的醫(yī)院感染很大一部分是內(nèi)源性感染[14]，同時(shí)G-菌感染率高可能與泌尿道感染增多這個(gè)特點(diǎn)有關(guān)，因?yàn)榻^大部分泌尿道感染源為大腸埃希氏菌感染；G+菌感染率是34.1%，其中肺炎鏈球菌感染最多，為呼吸道常見(jiàn)感染源。

人體感染細(xì)菌后，發(fā)熱是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，在研究中所有血流感染患兒均出現(xiàn)發(fā)熱，可能因人體粒細(xì)胞缺乏時(shí)，人體殺菌能力下降。本研究粒細(xì)胞缺乏患兒熱程為8.86 d，粒細(xì)胞減少患兒熱程為6.81 d，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；G+菌感染患兒病死率為6.67%，G-菌感染患兒病死率為8.62%。G-菌感染患兒平均熱程為8.59 d，而G+菌感染患兒平均熱程為7.57 d，G-菌感染患兒熱程超過(guò)G+菌感染患兒。因G-菌感染后熱程長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，因而在經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素推薦過(guò)程中，應(yīng)優(yōu)先推薦對(duì)G-菌效果強(qiáng)的抗生素。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南也指出：G+菌感染病死率在使用抗生素后，其預(yù)后并無(wú)差別，故未將抗G+菌藥物作為常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的推薦藥物[15]。

綜上所示，粒細(xì)胞減少后容易合并血流感染，粒細(xì)胞越低，發(fā)熱時(shí)間越長(zhǎng)；G-菌感染率高，且熱程較G+菌更長(zhǎng)。在感染源未明，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)，盡量選用對(duì)G-菌效果強(qiáng)的抗生素；在預(yù)防細(xì)菌感染時(shí)，重點(diǎn)做好呼吸道隔離及泌尿道護(hù)理，對(duì)于減少血流重癥感染有較大幫助。