羅伊適應(yīng)模式在移植后并發(fā)糖尿病中的應(yīng)用

高珠玲 翁依妹 方文添 陳曉紅

羅伊適應(yīng)模式是指機(jī)體收到內(nèi)外環(huán)境的刺激后，通過相應(yīng)的適應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行控制、調(diào)整，產(chǎn)生輸出反應(yīng)，即人為了適應(yīng)周圍刺激而產(chǎn)生的行為。羅伊認(rèn)為，人是身、心、社會的統(tǒng)一整體，是一個不斷與變化的環(huán)境進(jìn)行互動的適應(yīng)系統(tǒng)[1]。羅伊適應(yīng)理論廣泛的應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中，她認(rèn)為護(hù)士的主要任務(wù)是采取各種方式控制影響服務(wù)對象的刺激，擴(kuò)大患者的適應(yīng)范圍，改善適應(yīng)環(huán)境，促進(jìn)適應(yīng)。其工作方法主要包括：一級評估、二級評估、診斷、制定目標(biāo)、干預(yù)和評價(jià)[2]。造血干細(xì)胞移植技術(shù)是目前治療惡性血液病以及難治性血液病的一種方法。在移植過程中，大部分化療方案需要糖皮質(zhì)激素，臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素約10%～40%會出現(xiàn)類固醇糖尿病而激素副作用含有使血糖升高。類固醇糖尿病是指既往未發(fā)現(xiàn)糖尿病病史，由于外源性的糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的一種糖代謝障礙，并且達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為類固醇糖尿病[3]。白血病患者在造血干細(xì)胞移植術(shù)后又并發(fā)類固醇糖尿病，心理上無法接受，配合治療的配合度低，不利于血糖的控制以及病情的治療。就此問題，對某三級甲等醫(yī)院血液科2016年6月—2018年6月造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)類固醇糖尿病患者，采用隨機(jī)數(shù)字列表進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組19例，對照組19例，在實(shí)施干預(yù)過程中，對研究對象采取單盲法，觀察組運(yùn)用羅伊適應(yīng)模式，對照組則采用分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理。現(xiàn)將不同護(hù)理方式的具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月—2018年6月某三級甲等醫(yī)院血液科造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)類固醇糖尿病患者38例，入選對象符合類固醇糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：中國成人造血干細(xì)胞移植術(shù)后的患者，移植后出現(xiàn)類固醇糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有其他重大合并癥或者并發(fā)癥者，以及不愿意參加本次研究患者及家屬。其中男20例，女18例；年齡8～68歲。將38例研究對象采用隨機(jī)數(shù)字列表進(jìn)行隨機(jī)分組，其中觀察組19例，對照組19例。觀察組男12例，女7例；平均年齡（34.5±16.3）歲。對照組男8例，女11例；平均年齡（35.2±15.6）歲，兩組患者在年齡、病情程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，并且由監(jiān)護(hù)人同意并簽署同意書。

1.2 方法

對照組按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)去實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，完成相關(guān)護(hù)理活動。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式，在患者確診類固醇糖尿病，立即啟用羅伊適應(yīng)模式。

1.2.1 一級評估 生理功能方面：評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、排泄情況、活動情況以及休息狀態(tài)、自我保護(hù)、感知覺狀態(tài)、血氧情況、電解質(zhì)、神經(jīng)以及血糖狀態(tài)等。自我概念方面：患者對自我的體感及體象了解情況以及人格自我，包括自我統(tǒng)一，自我理想，道德-精神自我。角色功能方面：對自己的角色認(rèn)知（包括第一、第二及第三角色）。相互依賴方面：主要指貢獻(xiàn)性行為及接收性行為[6]。

1.2.2 二級評估 主要刺激方面：評估當(dāng)前患者對造血干細(xì)胞移植后并發(fā)類固醇糖尿病的刺激的情況。相關(guān)刺激方面：其當(dāng)前心理狀態(tài)，以及是否有其他移植后的并發(fā)癥、家庭結(jié)構(gòu)支持情況，對刺激的應(yīng)對方式等。固有刺激方面：性別、遺傳、信仰情況以及社會文化等。

1.2.3 護(hù)理診斷 通過一級評估以及二級評估，明確患者所存在的刺激，其主要刺激是移植后并發(fā)類固醇糖尿病，對移植的預(yù)后擔(dān)心，找出所做出的無效反應(yīng)及其原因，進(jìn)一步推斷護(hù)理問題，做出護(hù)理診斷。

1.2.4 制定目標(biāo) 與患者及家屬共同制定目標(biāo)，血糖數(shù)值的波動在正常范圍內(nèi)，并且尊重患者的選擇。

1.2.5 干預(yù) 通過對類固醇糖尿病患者進(jìn)行健康教育，告知類固醇糖尿病相關(guān)知識，并告知其具有可逆性，停藥后多數(shù)的高血糖能夠逐漸緩解，但囑其不可為了血糖的控制而自主停藥，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。類固醇糖尿病一般為餐后血糖升高，下午至睡前血糖更加容易升高；空腹血糖以及晨起血糖多為正常；因此清晨易發(fā)生低血糖，告知患者晨起應(yīng)該警惕低血糖的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測以及飲食控制，運(yùn)動治療，選擇合理的降糖藥物。讓患者能夠正確認(rèn)識刺激，并且用理性的思想對待。

1.2.6 評價(jià) 查看患者血糖值的波動范圍，是否達(dá)到目標(biāo)值，如果沒有達(dá)到尋找原因，進(jìn)行分析，并且調(diào)整計(jì)劃，最后進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者在入組后兩個月采用生存質(zhì)量測定量表簡表（QOLBREF）[7]對其進(jìn)行生活質(zhì)量評估，同時對空腹血糖進(jìn)行監(jiān)測。對比兩組患者生活質(zhì)量的變化和空腹血糖波動范圍的區(qū)別。生存質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）共28個條目，包括5個領(lǐng)域：軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及綜合領(lǐng)域等，滿分為140分，每個項(xiàng)目為5 級評分[4]。生存質(zhì)量測定量表簡表（QOLBREF）效度為0.86，信度為0.922[5]。應(yīng)用統(tǒng)一型號并且矯正過的血糖儀，對患者入組50 d后，進(jìn)行為期連續(xù)一周的空腹血糖值并進(jìn)行比較。

表1 生存質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）[分，（±s）]

表1 生存質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）[分，（±s）]

組別 軀體領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會領(lǐng)域 壞境領(lǐng)域 綜合領(lǐng)域觀察組（n=19） 24．3±4．8 25．5±5．2 13．1±2．1 33．4±4．5 8．8±2．0對照組（n=19） 16．8±6．2 15．2±6．5 9．5±3．8 26．5±5．8 5．8±1．5 t值 4．17 5．39 3．61 4．12 5．26 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組空腹血糖的比較[次（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

回收資料采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理分析，生存質(zhì)量測定量表結(jié)果的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，并以（±s）表示；兩組數(shù)據(jù)空腹血糖的比較，應(yīng)用計(jì)數(shù)資料以（%）表示，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組調(diào)查表回收情況

向兩組患者發(fā)放調(diào)查表38份，每人1份，當(dāng)場填寫，不署名，當(dāng)場回收38份，回收率和有效率均為100%，詳細(xì)內(nèi)容如表1。

2.2 監(jiān)測入組50 d后連續(xù)1周的空腹血糖值比較

應(yīng)用統(tǒng)一型號并且矯正過的血糖儀，對觀察組及對照組進(jìn)行血糖監(jiān)測，測量患者入組50 d后，為期連續(xù)1周的空腹血糖值并進(jìn)行比較，詳見表2。

3 討論

通過研究，對兩組患者進(jìn)行比較，在結(jié)果中可以看出，應(yīng)用兩種不同的護(hù)理模式，所得到的效果不一樣。應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式的患者，生活質(zhì)量較分級護(hù)理的患者高，其中差異值較大的是心理領(lǐng)域。這與在應(yīng)用羅伊適應(yīng)理論時，通過讓患者能夠正確面對刺激物，提高患者對刺激物的認(rèn)識，同時讓患者對自己有一個很好的定位，通過自身的了解，對疾病進(jìn)一步的掌握，從而減輕患者心理負(fù)擔(dān)。因?yàn)槠渲心挲g大、糖尿病家族史、肥胖是糖尿病的易患因素，這些影響因素對類固醇糖尿病的發(fā)生有著很大的影響[8]。因此老年患者、有糖尿病家族史以及肥胖患者應(yīng)視為高危人群[9]。當(dāng)護(hù)理這類人群時，更加要通過羅伊適應(yīng)模式，讓這類患者能夠正確對待刺激物，提高適應(yīng)范圍，從而增加治療的療效。

研究通過對血糖的監(jiān)測，觀察組空腹血糖在正常值的多于對照組，而對照組的空腹血糖在7.0～15.0所占比例較高，因此加強(qiáng)羅伊適應(yīng)模式有利于患者的自我血糖的控制，并且有利于病情的控制。在使用激素的過程中，要注意糖皮質(zhì)激素的使用方法，指導(dǎo)患者應(yīng)該分餐服用、并且要根據(jù)病情使用糖皮質(zhì)激素，不可過量，也不可為了血糖的控制而隨意停藥[10]；當(dāng)糖皮質(zhì)激素減量時，應(yīng)該注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)節(jié)胰島素的用量[11]。

通過應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式，能夠讓患者自己正確的全方面了解自我的情況，提高對患者對病情的掌握以及正確的心理應(yīng)對，從而能夠正確看待疾病，增加治療的療效[12]。同時對病患的不同時段不同刺激提供相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并動態(tài)對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，有利于血糖的控制以及治療。

但是羅伊適應(yīng)模式的運(yùn)用，對護(hù)理人員的能力提出了更高的要求，護(hù)理人員需要更強(qiáng)的工作責(zé)任心，同時需要護(hù)理人員掌握更全面、更先進(jìn)的知識，并且能夠保證有更多的時間和精力與患者溝通，宣傳健康知識。同時羅伊適應(yīng)模式對患者的自律性有一定的要求，有些不愿意配合，并且依賴醫(yī)護(hù)人員的患者，對羅伊適應(yīng)模式的推廣有一定的阻礙。