PBL教學(xué)法聯(lián)合文獻(xiàn)綜述在泌尿外科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)中應(yīng)用的探討

李海洋，王道英，李恒平，王向榮，郭柏鴻，張 沖，黃賢德，羅能欽，尹永生，郭利君

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)類學(xué)生畢業(yè)后以住院醫(yī)師身份接受理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的系統(tǒng)化和規(guī)范化培訓(xùn)，是臨床醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)提高醫(yī)療技術(shù)水平尤為重要[1]。泌尿外科是當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最快最活躍的學(xué)科之一，泌尿外科發(fā)展的新形勢(shì)迫切要求培養(yǎng)的人才具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和過(guò)硬的臨床技能，具有全面了解本學(xué)科領(lǐng)域新理論和新技術(shù)、熟練閱讀專業(yè)文獻(xiàn)資料的能力，具有獨(dú)立從事科學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流的能力。因此，當(dāng)今的泌尿外科規(guī)培教學(xué)承受著前所未有的挑戰(zhàn)，而哪些規(guī)培教學(xué)法較為高效，仍需我們不斷探索。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem-Based Learning，PBL）是一種國(guó)際上多個(gè)領(lǐng)域流行的教學(xué)方法，是以問(wèn)題為導(dǎo)向、以問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以更快速、有針對(duì)性地解決問(wèn)題，學(xué)習(xí)新知識(shí)，與傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Lecture-Based Learning，LBL）相比優(yōu)勢(shì)明顯[2-3]。在PBL教學(xué)過(guò)程中，教師和學(xué)生共同分擔(dān)學(xué)習(xí)任務(wù)，通過(guò)臨床問(wèn)題激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解及實(shí)踐技能的應(yīng)用，提高學(xué)習(xí)效率，最終培養(yǎng)技能型和實(shí)用型人才。文獻(xiàn)綜述教學(xué)法在西方國(guó)家住院醫(yī)師教學(xué)中很常用，現(xiàn)在在我國(guó)也逐漸流行。目前我院規(guī)培隊(duì)伍都已完成醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)，且為碩士學(xué)歷，也有部分醫(yī)師為在讀碩士，他們都有較好的中英文文獻(xiàn)查閱基礎(chǔ)，因此需要重視和利用文獻(xiàn)閱讀這一獲取知識(shí)、解決問(wèn)題的途徑。

本研究中我們將PBL聯(lián)合文獻(xiàn)綜述的教學(xué)模式引入泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)中進(jìn)行探索和實(shí)踐，評(píng)價(jià)其教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以52名甘肅省人民醫(yī)院2016—2018年度參加泌尿外科規(guī)培的碩士研究生為研究對(duì)象，根據(jù)教學(xué)方法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（PBL教學(xué)聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)）和對(duì)照組（傳統(tǒng)的LBL教學(xué)），每組26名，規(guī)培結(jié)束進(jìn)行考核。帶教工作都由具有規(guī)培醫(yī)師帶教資格的高年資主治及以上職稱的醫(yī)師完成。

1.2 教學(xué)方法

（1）實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師由帶教醫(yī)師根據(jù)規(guī)培大綱要求，選擇適合PBL教學(xué)的高質(zhì)量病例，精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生，并提供一定的文獻(xiàn)綜述進(jìn)行預(yù)習(xí)，規(guī)培醫(yī)師帶著問(wèn)題先利用先進(jìn)豐富的各種資源，包括網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)、專著、期刊，查詢國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，獨(dú)立解決問(wèn)題，然后每個(gè)小組組內(nèi)進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，總結(jié)交流。帶教教師對(duì)學(xué)習(xí)討論的結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充、概括、點(diǎn)評(píng)。（2）對(duì)照組規(guī)培醫(yī)師每周由帶教教師進(jìn)行LBL授課，比如將泌尿系感染、腫瘤、先天性疾病、男科疾病等制作成課件，從疾病的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療等方面逐一進(jìn)行講解，學(xué)員自行做好筆記，課后復(fù)習(xí)、總結(jié)。帶教教師平時(shí)在病房的床頭現(xiàn)場(chǎng)帶教，采集病史、查體、分析檢查結(jié)果、總結(jié)病例特點(diǎn)，并進(jìn)行基本操作指導(dǎo)、手術(shù)示教。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組資料在人數(shù)、性別、年齡等方面具有可比性。規(guī)培結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行考試、問(wèn)卷調(diào)查。（1）考試成績(jī)以百分制計(jì)，臨床技能和病歷書寫均按20%計(jì)入總成績(jī)，理論知識(shí)和病例分析均按30%計(jì)入總成績(jī)。（2）問(wèn)卷調(diào)查包括：重點(diǎn)突出、課堂氛圍活躍、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、增強(qiáng)科研興趣、對(duì)教學(xué)方法滿意5個(gè)方面。滿意度分為很滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。（3）從以下幾個(gè)方面評(píng)價(jià)教學(xué)效果：理論知識(shí)掌握情況、獨(dú)立管理患者能力、提出問(wèn)題解決問(wèn)題的能力、文獻(xiàn)查閱能力、知識(shí)獲取能力、研究能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、科室評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)。其中自我評(píng)價(jià)由學(xué)生進(jìn)行，其余指標(biāo)由科室11名帶教教師進(jìn)行評(píng)價(jià)，一半以上教師認(rèn)可則為合格，否則為不合格。分別對(duì)比組間的教學(xué)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 22．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行成組資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組的臨床技能、理論知識(shí)、病例分析以及總成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）；實(shí)驗(yàn)組的病歷書寫成績(jī)與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表 1。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師認(rèn)為重點(diǎn)突出、課堂氛圍活躍、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、增強(qiáng)科研興趣、對(duì)該教學(xué)方法滿意的人數(shù)均多于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表 2。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師考核成績(jī)比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t P臨床技能17．6±1．4616．4±1．572．846＜0．01理論知識(shí)27．0±1．8525．7±1．702．6460．011病歷書寫17．9±1．2617．8±1．050．3580．722病例分析26．2±1．7325．1±2．222．0630．044總成績(jī)88．8±3．7685．0±2．624．182＜0．01

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（人）

2.3 學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組的理論知識(shí)掌握情況（χ2=4．591，P=0．032）、獨(dú)立管理患者能力（χ2=5．026，P=0．025）、提出問(wèn)題解決問(wèn)題的能力（χ2=4．064，P=0．044）、文獻(xiàn)查閱能力（χ2=4．282，P=0．039）、知識(shí)獲取能力（χ2=6．933，P＜0．01）、研究能力（χ2=14．770，P＜0．01）、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力（χ2=4．282，P=0．039）、科室評(píng)價(jià)（χ2=7．079，P＜0．01）、自我評(píng)價(jià)（χ2=9．339，P＜0．01）均優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表 3。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)（人）

3 討論

3.1 PBL聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)模式在泌尿外科規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用特點(diǎn)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高住院醫(yī)師素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)水平，國(guó)家衛(wèi)健委提出實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，為醫(yī)院培養(yǎng)臨床醫(yī)療技術(shù)骨干。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在我國(guó)逐步推進(jìn)，但仍然沒(méi)有一種較為高效的培訓(xùn)方法可以參考。在以往的泌尿外科規(guī)培教學(xué)中，普遍采用LBL教學(xué)法，而我科作為甘肅地區(qū)泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，開始探索應(yīng)用PBL聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)模式進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。傳統(tǒng)的LBL傳統(tǒng)教學(xué)法是目前我國(guó)采用最多的教學(xué)方式，被稱為“填鴨式”教學(xué)，特點(diǎn)是以教師為主體，強(qiáng)調(diào)以教師講課為中心，采取集體全程灌輸式教學(xué)，講授過(guò)程機(jī)械、呆板，學(xué)生接受知識(shí)被動(dòng)，主動(dòng)性不強(qiáng)。泌尿外科有較強(qiáng)的實(shí)踐性和應(yīng)用性，已越來(lái)越不能滿足現(xiàn)代規(guī)培教學(xué)工作的要求。PBL教學(xué)法由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows等提出并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，目前已在國(guó)內(nèi)外廣泛使用，本研究亦將其引入。PBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，教師提出問(wèn)題并引導(dǎo)學(xué)生思維，使其獨(dú)立分析問(wèn)題[4]，這樣可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、整理資料、小組討論，最終獨(dú)立解決問(wèn)題，達(dá)到掌握專業(yè)知識(shí)、提高診治疾病能力的目的，這與LBL教學(xué)有本質(zhì)的區(qū)別。另外，在本研究中我們從多角度、多方面對(duì)泌尿外科規(guī)培教學(xué)進(jìn)行教學(xué)模式、教學(xué)手段的探索，將文獻(xiàn)綜述教學(xué)法引入規(guī)培教學(xué)并聯(lián)合PBL教學(xué)，可以作為PBL的補(bǔ)充，將知識(shí)點(diǎn)融入系統(tǒng)的臨床研究情景中，不但有助于充實(shí)教學(xué)內(nèi)容、培養(yǎng)閱讀興趣、改變學(xué)習(xí)模式、獲取學(xué)科新知識(shí)，而且有助于培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力、提高科研論文寫作能力。

3.2 PBL聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)模式在泌尿外科規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

PBL和文獻(xiàn)綜述教學(xué)法均側(cè)重于分析和解決臨床問(wèn)題，在臨床教學(xué)中具有良好的互補(bǔ)性，可以增強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，讓學(xué)生帶著問(wèn)題主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高效率。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師臨床技能、理論知識(shí)、病例分析、總成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0．05），提示此教學(xué)模式在泌尿外科規(guī)培教學(xué)中取得了較好的效果，有助于學(xué)生掌握基本理論知識(shí)和臨床技能、深入分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。而實(shí)驗(yàn)組病歷書寫成績(jī)與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），原因可能是規(guī)培醫(yī)師都經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)的五年制本科學(xué)習(xí)，病歷書寫都已過(guò)關(guān)。目前多個(gè)學(xué)科的研究[5-8]顯示，PBL教學(xué)的滿意度和教學(xué)效果優(yōu)于LBL教學(xué)，本研究結(jié)果亦證實(shí)PBL聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)法比LBL傳統(tǒng)教學(xué)法有更高的滿意度，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師認(rèn)為該教學(xué)方法重點(diǎn)突出、課堂氛圍活躍、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、增強(qiáng)科研興趣、對(duì)該教學(xué)方法滿意的人數(shù)均明顯多于對(duì)照組（P＜0．05）。也有研究[9-10]顯示，將文獻(xiàn)綜述引入規(guī)培教學(xué)，較單純LBL教學(xué)有更好的教學(xué)效果。本研究將文獻(xiàn)綜述和PBL教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，從理論知識(shí)掌握情況等方面評(píng)價(jià)教學(xué)效果，結(jié)果顯示教學(xué)效果更好（P＜0．05），提示在臨床規(guī)培教學(xué)中將PBL與文獻(xiàn)綜述聯(lián)合應(yīng)用是比較好的教學(xué)方法，這也與當(dāng)前外科領(lǐng)域的研究[9，11-12]基本一致?？傮w來(lái)講，本研究將PBL聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)法在泌尿外科規(guī)培教學(xué)應(yīng)用，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，取得了預(yù)期效果。

3.3 PBL聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)法在泌尿外科規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

通過(guò)當(dāng)前及我們的研究發(fā)現(xiàn)，PBL聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)模式適合泌尿外科規(guī)培醫(yī)師的臨床培養(yǎng)，優(yōu)勢(shì)明顯，但也存在一些問(wèn)題。當(dāng)前關(guān)于PBL有效性的研究普遍表明，與在以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)環(huán)境中的學(xué)生相比，經(jīng)歷過(guò)PBL教學(xué)的學(xué)生在短期知識(shí)獲取方面僅有類似或較少的學(xué)習(xí)收益[13]，提示我們不能忽視LBL的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，尤其在短期學(xué)習(xí)和集中培訓(xùn)時(shí)，因?yàn)長(zhǎng)BL教學(xué)可以為學(xué)生提供一個(gè)系統(tǒng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)。值得一提的是，本研究中有1位專業(yè)學(xué)位研究生在我科規(guī)培期間撰寫了論文，有2位醫(yī)師選定了科研論文題目，并被論證切實(shí)可行，這也與我們的研究結(jié)果相一致。可見(jiàn)我們的教學(xué)方法在增強(qiáng)科研能力、提出和解決問(wèn)題方面可以起到重要作用，同時(shí)我們的帶教教師都是有研究能力的高年資主治醫(yī)師，且有碩士或博士學(xué)歷，可以進(jìn)行科研指導(dǎo)。另外，我們的教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，并且查閱了大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，在此過(guò)程中，學(xué)生逐漸找到了靈感。我們?cè)诮虒W(xué)中也要重視一些問(wèn)題，首先，帶教教師平時(shí)就有繁重的臨床和科研工作，又沒(méi)有現(xiàn)成的教材，還要付出大量的時(shí)間精心準(zhǔn)備教學(xué)，這就要求帶教教師熱愛(ài)臨床教學(xué)工作，無(wú)私奉獻(xiàn)；其次，對(duì)部分學(xué)生來(lái)講，臨床經(jīng)歷少，知識(shí)有限，難以提出有價(jià)值的問(wèn)題，可能在解決問(wèn)題、收集資料過(guò)程中浪費(fèi)時(shí)間，難以把握重點(diǎn)[14]。此外，帶教教師作為每次交流學(xué)習(xí)的主持者，要對(duì)學(xué)生的講課進(jìn)行補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)，這就要求帶教教師具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和廣泛的專業(yè)知識(shí)，不斷更新知識(shí)，實(shí)際上對(duì)帶教教師要求更高，要真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。

綜上所述，PBL教學(xué)聯(lián)合文獻(xiàn)綜述教學(xué)模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的一些不足，較傳統(tǒng)教學(xué)更有利于提高規(guī)培教學(xué)的效果和醫(yī)師的綜合能力，值得在泌尿外科醫(yī)師規(guī)培中推廣應(yīng)用。我們有理由相信，通過(guò)我們?cè)谝?guī)培教學(xué)實(shí)踐中不斷探索、研究和改進(jìn)，這種教學(xué)方法會(huì)更加科學(xué)、高效、成熟，對(duì)泌尿外科臨床規(guī)培教學(xué)發(fā)揮了積極作用。