誰在為中國(guó)中小學(xué)生的健康守門？
——中小學(xué)校醫(yī)室人員的現(xiàn)狀、功能定位及發(fā)展方向

胡 丹 劉美岑 崔志勝 李誼澄 劉英麗 席 彪

1.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191 3.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東青島 266071 4.河北醫(yī)科大學(xué) 河北石家莊 050017

隨著 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的提出，全民健康成為我國(guó)的重點(diǎn)關(guān)注問題。其中，兒童及青少年的健康為社會(huì)所關(guān)注，但目前對(duì)于中小學(xué)生在校期間的健康服務(wù)提供卻少有提及。既往對(duì)校醫(yī)室的研究中大多關(guān)注其設(shè)備及人力資源的配置現(xiàn)狀，發(fā)掘校醫(yī)室及人員目前存在問題及發(fā)展限制，如專業(yè)技能不足、人才流失等。[1-4]然而，在討論校醫(yī)室人力資源合理配置及未來發(fā)展前，人力資源的功能定位是什么，以及當(dāng)前政策要求中校醫(yī)室功能定位是否清晰且適合，這些問題卻未提及。

本研究旨在通過對(duì)全國(guó)6省校醫(yī)室及其人員發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行分層抽樣調(diào)查，深入了解目前中小學(xué)校醫(yī)室及人員的現(xiàn)狀及功能定位，分析當(dāng)前健康服務(wù)提供能否滿足需求，以期給中小學(xué)校醫(yī)室的未來發(fā)展方向提出建議。

1 研究方法

1.1 校醫(yī)室及校醫(yī)室人員界定

本研究在調(diào)查和分析中，首先對(duì)中小學(xué)校醫(yī)室以及中小學(xué)校醫(yī)室人員進(jìn)行了界定。本研究中，將機(jī)構(gòu)點(diǎn)設(shè)置在校內(nèi)且為中小學(xué)生提供相關(guān)醫(yī)療或健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)納入研究，包括國(guó)家定義中的校衛(wèi)生室及校保健室；將在該類機(jī)構(gòu)工作的兼職及專職的工作人員作為校醫(yī)室人員。其中，根據(jù)《國(guó)家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)》(2008年)規(guī)定，衛(wèi)生室是指取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 的學(xué)校衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，保健室是指未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 的學(xué)校衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)需在衛(wèi)生專業(yè)人員指導(dǎo)下開展工作。

1.2 資料來源

本研究采取分層抽樣調(diào)查，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在東、中、西部分別選取2個(gè)省，東部為江蘇和山東，中部為江西和河北，西部為青海和陜西，每個(gè)省抽取1個(gè)市，每個(gè)市抽取3個(gè)縣，對(duì)樣本縣中所有中小學(xué)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查；每個(gè)縣抽取小學(xué)、中學(xué)(含初高中)各2所，對(duì)樣本學(xué)校相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談。采用定量和定性相結(jié)合的方法收集和分析資料。

1.2.1 定量研究

研究對(duì)象包括：縣教育局行政人員、中小學(xué)校負(fù)責(zé)人及校醫(yī)。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)梳理相關(guān)政策法規(guī)及既往校醫(yī)室或校醫(yī)研究，自行設(shè)計(jì)問卷，經(jīng)專家團(tuán)隊(duì)討論修改后，采用網(wǎng)絡(luò)方式下發(fā)收集。共回收定量調(diào)查問卷1 478份，其中縣教育局行政人員問卷18份，中小學(xué)校長(zhǎng)問卷922份，中小學(xué)校醫(yī)問卷538份。

1.2.2 定性研究

通過半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，對(duì)校醫(yī)室建設(shè)的相關(guān)人員進(jìn)行訪談。訪談對(duì)象包括：縣教育部門/衛(wèi)生部門行政人員、中小學(xué)校長(zhǎng)/副校長(zhǎng)、校醫(yī)/保健醫(yī)師、學(xué)生和家長(zhǎng)代表。訪談內(nèi)容包括：校醫(yī)室的建設(shè)現(xiàn)狀、人員配置及現(xiàn)狀、學(xué)生和家長(zhǎng)對(duì)學(xué)校醫(yī)療保健及健康教育的需求。訪談地點(diǎn)為學(xué)校校醫(yī)室，平均訪談時(shí)間約為1小時(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)觀察：對(duì)校醫(yī)室環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備及用品進(jìn)行記錄。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)定量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；利用MAXQDA軟件，采用主題框架法，對(duì)定性資料進(jìn)行摘錄、歸納、描述和分析。

2 主要發(fā)現(xiàn)

2.1 中小學(xué)校醫(yī)室相關(guān)政策

目前，國(guó)家層面涉及到中小學(xué)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)功能規(guī)定相關(guān)文件分別為1990、1995、2008年出版的三個(gè)文件。[2]根據(jù)文件內(nèi)容，國(guó)家對(duì)中小學(xué)校校醫(yī)室功能定位主要集中在中小學(xué)學(xué)校衛(wèi)生工作、學(xué)生體質(zhì)健康監(jiān)測(cè)、健康教育、常見病和傳染病的預(yù)防和治療、為師生提供必要的醫(yī)療服務(wù)五大方面(表1)。

表1 中小學(xué)校醫(yī)室功能定位相關(guān)文件

此外，1990年頒布的《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》，文件要求“寄宿制學(xué)?；?00名學(xué)生以上非寄宿制學(xué)校應(yīng)配備衛(wèi)生技術(shù)人員，且衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)持有衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證書”、“600名以下學(xué)生非寄宿制學(xué)校，應(yīng)配備保健教師或衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，保健教師可以由有教師資格的教師擔(dān)任”。

2.2 中小學(xué)校醫(yī)室人員基本情況

根據(jù)校醫(yī)是否兼職分層，描述校醫(yī)人員基本特征?？傮w來看，校醫(yī)以兼職人員為主，占88.3%，性別以女性為主，占71.4%；年齡以35～55歲為主，占72.5%；工作年限以0～5年為主，占63.4%；職稱以初級(jí)及中級(jí)為主，占80.4%，最高職稱即為副高級(jí)，且在專職校醫(yī)中，整體職稱水平更低(表2)。

根據(jù)各省分層結(jié)果顯示，青海及江蘇省與其他省份呈現(xiàn)出明顯差異，尤其在性別構(gòu)成比及工作性質(zhì)構(gòu)成比方面。青海省校醫(yī)男性多于女性，男性占68.0%；江蘇省專職人員占比超過兼職人員，占79.5%，而其他省專職人員占比均在30%及以下(表3)。其中，江蘇省具有較多專職人員，得益于江蘇省更高的經(jīng)濟(jì)水平及更好的教育水平。學(xué)校作為以教育職能為主的機(jī)構(gòu)，工作重心在學(xué)生學(xué)業(yè)上，而對(duì)于學(xué)生健康的關(guān)注及健康素質(zhì)的培養(yǎng)則通常被邊緣化，這種情況在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差地區(qū)尤為明顯。而江蘇省為沿海城市，經(jīng)濟(jì)及教育發(fā)展水平較高，學(xué)校經(jīng)費(fèi)較為充足，因此在學(xué)生健康促進(jìn)及健康教育方面有更多的資金投入，也更為重視學(xué)校健康教育建設(shè)。

表2 校醫(yī)室人員基本情況/n,%

表3 各省校醫(yī)性別及工作性質(zhì)情況/n,%

2.3 中小學(xué)校醫(yī)室人員學(xué)歷及專業(yè)背景

總體來看，校醫(yī)學(xué)歷水平以大學(xué)本科為主，其次為中專及大專，少數(shù)高中及以下(表4)。除青海省以外，各省大學(xué)本科及以上學(xué)歷的校醫(yī)占比均在50%以上，其中又以河北及山東省占比最多。結(jié)合校醫(yī)總數(shù)來看，江蘇省校醫(yī)及保健醫(yī)師配備人員相對(duì)充足，學(xué)歷水平比較均衡，以?？坪捅究茷橹鞯男蝿?shì)下，也存在少部分高中學(xué)歷背景的人員；而青海省人員配備不足，但也是以大專和本科為主。

表4 各省校醫(yī)人員學(xué)歷水平/n,%

從專業(yè)背景方面，校醫(yī)總體以教師資格證為主，占67.3%；其次為注冊(cè)護(hù)士資格證，占14.9%(表5)。結(jié)果顯示，江蘇省擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證、注冊(cè)護(hù)士資格證的人數(shù)較多，其中又以注冊(cè)護(hù)士資格最為突出，占比52.3%，江西省注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證占比19.1%，占比也相對(duì)較高，而其他省份校醫(yī)人員中護(hù)士極少。山東省具有相對(duì)較多的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，這得益于山東省近年開展的在校招聘校醫(yī)專業(yè)的舉措，但據(jù)悉該舉措目前已停止。相較而言，河北省執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證及教師資格證較多，這與河北省存在的較多的醫(yī)校聯(lián)合模式有關(guān)；青海省及陜西省以教師資格證為主，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人力資源不足以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平有關(guān)。

表5 各省校醫(yī)人員專業(yè)背景/n,%

2.4 中小學(xué)校醫(yī)工作內(nèi)容

目前，中小學(xué)校醫(yī)務(wù)室工作內(nèi)容以國(guó)家規(guī)定的疾病預(yù)防、體質(zhì)健康監(jiān)測(cè)、健康教育、基本醫(yī)療、開展學(xué)校衛(wèi)生工作五大類為主，又有所不同。主要增加了中小學(xué)生心理健康方面內(nèi)容(部分學(xué)校設(shè)立了獨(dú)立心理咨詢室，并配備了心理咨詢師)(表6)。

表6 中小學(xué)校醫(yī)工作內(nèi)容情況/n,%

此外，在傳統(tǒng)的五大類學(xué)校衛(wèi)生工作中，校醫(yī)有所側(cè)重。目前，校醫(yī)工作主要以健康檔案管理、健康教育、處理突發(fā)狀況(如擦傷、割傷等)、傳染病防治、參與安排學(xué)生體檢為主，占比均超過60%；其次為學(xué)習(xí)衛(wèi)生及心理衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)、日常多發(fā)病處理(感冒發(fā)燒等)。但校醫(yī)在學(xué)生預(yù)防接種、學(xué)生體質(zhì)健康監(jiān)測(cè)、心理咨詢等方面尚有較大欠缺。值得注意的是，絕大多數(shù)校醫(yī)及保健醫(yī)師由于專業(yè)水平限制或?qū)W校規(guī)定并不開展基本醫(yī)療服務(wù)，校醫(yī)室除必備紫藥水、止瀉、退燒等藥物外，無其他藥物。

2.5 中小學(xué)校醫(yī)急救能力

調(diào)查結(jié)果顯示，校醫(yī)在傳染病預(yù)防隔離方面表現(xiàn)較好，掌握該操作技能人數(shù)占88.3%；心肺復(fù)蘇、緊急包扎、創(chuàng)口換藥、燙傷處理、運(yùn)動(dòng)傷害處理等操作技能掌握人數(shù)占50%～60%；而骨折固定和氣道阻塞緊急處理掌握尚不夠，掌握人數(shù)分別占34.4%和37.5%。

圖2 校醫(yī)急救技能掌握情況

2.6 中小學(xué)校醫(yī)技能培訓(xùn)情況

調(diào)查結(jié)果顯示，技能培訓(xùn)內(nèi)容以傳染病預(yù)防、健康教育及急救知識(shí)為主，心理咨詢及傷口護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)比較匱乏。校醫(yī)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的需求仍舊在傳染病預(yù)防、健康教育、急救知識(shí)三方面，占比均超過70%，但三類技能培訓(xùn)目前現(xiàn)狀及需求間尚存在差距，培訓(xùn)仍舊需要加強(qiáng)。此外，心理咨詢、傷口護(hù)理的培訓(xùn)目前占比不足20%，而其需求高達(dá)40%～50%(表7)。

表7 校醫(yī)技能培訓(xùn)內(nèi)容及需求情況/n,%

3 發(fā)展建議

3.1 加強(qiáng)中小學(xué)校校醫(yī)專業(yè)人員配備、豐富其專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

中小學(xué)校醫(yī)室是學(xué)生在校期間基本健康服務(wù)的重要提供者，但目前服務(wù)提供的數(shù)量及質(zhì)量仍不到位。從數(shù)量上來看，目前各中小學(xué)校仍以教師兼職參與衛(wèi)生保健工作為主，專職校醫(yī)僅11.7%(以初、中級(jí)職稱為主)，具有衛(wèi)生人員專業(yè)資格的人員僅29.2%；江蘇與山東在專業(yè)人員配備上較為突出，但仍未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。從服務(wù)質(zhì)量上來看，中小學(xué)校醫(yī)以兼職為主，且多為體育老師、英語老師、班主任兼任，專業(yè)技術(shù)能力差。此外，校醫(yī)目前工作技能主要來源于疾病控制中心關(guān)于傳染病預(yù)防的培訓(xùn)、紅十字會(huì)對(duì)于急救知識(shí)的培訓(xùn)以及教師網(wǎng)絡(luò)自學(xué)健康教育內(nèi)容，造成由于校醫(yī)隊(duì)伍整體專業(yè)水平不高，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為明顯。

為穩(wěn)定校醫(yī)人員隊(duì)伍，提高其專業(yè)技能，首先需提供合適的晉升途徑及良好的待遇水平。其次，應(yīng)采用合適的內(nèi)容及培訓(xùn)方法提高校醫(yī)人員專業(yè)水平。

3.2 中小學(xué)校醫(yī)功能定位需要與時(shí)俱進(jìn)

在國(guó)家政策要求的校醫(yī)室傳統(tǒng)五大功能中，基本醫(yī)療的功能逐漸弱化，這是多種因素綜合造成的。其一，周邊醫(yī)療服務(wù)可及性增加，多數(shù)學(xué)生在患病后選擇由家長(zhǎng)帶領(lǐng)去附近醫(yī)院就醫(yī)；其二，校醫(yī)本身存在的晉升職稱天花板(僅副高級(jí))、臨床專業(yè)培訓(xùn)缺乏及編制模糊等原因，難以留住專業(yè)技術(shù)人才；其三，學(xué)校為避免醫(yī)療事故責(zé)任不愿校醫(yī)參與學(xué)生疾病的專業(yè)診療。隨著校醫(yī)室醫(yī)療功能的弱化，適當(dāng)?shù)剡x擇護(hù)士、預(yù)防專業(yè)背景的技術(shù)人員來參與并主導(dǎo)校醫(yī)室工作，也是實(shí)現(xiàn)校醫(yī)室功能的較好選擇。但值得注意的是，偏遠(yuǎn)地區(qū)學(xué)校由于距離周邊醫(yī)院較遠(yuǎn)，校醫(yī)應(yīng)當(dāng)具備一定基本醫(yī)療能力，處理突發(fā)情況以減輕學(xué)生健康損害。

此外，隨著社會(huì)快速發(fā)展，中小學(xué)生的健康問題主要集中在肥胖、齲齒、視力不良及強(qiáng)迫、偏執(zhí)、自閉等心理問題上。[5-8]因此，對(duì)學(xué)生開展適宜的心理咨詢、對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育(如身高、體重、視力等)進(jìn)行監(jiān)測(cè)非常重要。但據(jù)調(diào)查，除江蘇省外，各省心理咨詢及體質(zhì)健康監(jiān)測(cè)的開展多流于形式。此外，近年來中小學(xué)兒童由于學(xué)業(yè)壓力心理問題愈發(fā)嚴(yán)重，而對(duì)于青海等偏遠(yuǎn)地區(qū)，留守兒童也逐漸增多，目前各省學(xué)校所提供的心理咨詢的工作都還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。應(yīng)當(dāng)在政策層面及政府教育撥款方面更加關(guān)注學(xué)校對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及心理咨詢的重視。

3.3 中小學(xué)校醫(yī)室可根據(jù)實(shí)際情況選擇不同模式

隨著醫(yī)療可及性的提高，市中心學(xué)校周邊通常有10分鐘可達(dá)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，學(xué)校可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取合作模式，借助周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和服務(wù)解決學(xué)校醫(yī)療保健服務(wù)的提供。當(dāng)前，也存在學(xué)校提供場(chǎng)地及設(shè)備，聘請(qǐng)具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生來校經(jīng)營(yíng)、運(yùn)營(yíng)者自負(fù)盈虧并可對(duì)外營(yíng)業(yè)的校醫(yī)務(wù)室模式。因此，可以鼓勵(lì)多體制、多渠道、多形式，根據(jù)各地實(shí)際采用不同模式以更好的提供服務(wù)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。